- 严重急性呼吸综合征的临床诊断
- 作者:张心中|发布时间:2009-02-01|浏览量:1573次
严重急性呼吸综合征(SARS,我国又称传染性非典型肺炎)是一种新出现的、由SARS冠状病毒(SARS-coV)引起的急性呼吸道传染病,我国已将其列入法定传染病,因其传染性极强、病情迅速进展恶化,以及较高的病死率而备受关注。如能及早正确诊断,并作相应处理,对改善预后具有重要意义。我国卫生部于2003年4月制定了《传染性非典型肺炎临床诊断标准(试行)》和《传染性非典型肺炎推荐治疗方案》,同年10月,卫生部和国家中医药管理局重新修订并颁布了《传染性非典型肺炎(SARS)诊疗方案》,全面总结了我国在SARS防治研究方面所取得的经验,并为今后防治SARS提供了具有建设性的指导意见。本文旨在简要介绍SARS的临床诊断。
临床特点
流行病学史大部分SARS病人有流行病学接触史,也就是说,有被传染和/或传染他人的可能性或证据。病人在近2周内有与SARS病人接触史(尤其是与SARS病人共同生活、照顾SARS病人,或曾接触SARS病人的排泄物);或病人为与某SARS病人接触后的群体发病者之一;或病人有明确的传染他人(尤其传染多人)的SARS证据者,均被视为具有SARS流行病学证据。部分病人就诊时可能无流行病学证据或证据不充分,应注意动态追踪就诊后的流行病学依据。对2周内曾前往或居住于目前有SARS流行区域的就诊病人,也应警惕其患SARS的可能性。
临床表现SARS的潜伏期一般在2周之内,常急性起病,病后2到3周内病情均可处于进展状态。病人常以发热为首发和主要症状,体温多高于380C,呈持续性高热,可伴有畏寒、肌肉关节酸痛、头痛、乏力等症状,但多无上呼吸道卡他症状,少数病人伴有咽痛。常见呼吸道症状有咳嗽、胸闷等,多为干咳、少痰;以后可出现呼吸困难和低氧血症,严重者出现呼吸加速、气促,甚至呼吸窘迫。部分病人可有腹泻、恶心、呕吐等消化道症状。
胸部影像学改变SARS病人的影像检查方法包括普通X线平片、CT、高分辨CT(HRCT)、计算机X线摄影术(CR)、数字X线摄影术(DR)等,对早期疑似SARS者,应做X线胸片检查,若无异常,则需及时复查。胸部CT检查,可有助于发现肺部早期轻微病变,以及与心影和/或大血管影重合的病变。在SARS治疗过程中,一般每1-2d复查胸片1次,或根据病人的病情发展及治疗情况缩短或延长复查时间,SARS病人出院时应拍X线胸片,之后则定期复查,直至炎性阴影完全消失。
早期肺部出现不同程度片状、斑片状磨玻璃样密度影,少数呈实变影,阴影常为多发和/或双侧改变,并于发病过程中呈进展趋势,部分病人进展迅速,短期内融合成大片状阴影。曾庆思等(中华结核和呼吸杂志,2003;26(6):347)分析61例SARS病人的X线胸片和CT表现,病人在起病1周内出现肺部局灶性斑片状模糊影,并迅速扩大;2周内病变达高峰;双肺大部分肺野受累;在5周内肺部阴影逐渐消散。行CT扫描的16例恢复期病人中,13例肺部遗留纤维化病灶。
实验室检查
一般实验室检查外周血白细胞计数一般正常或降低;常有淋巴细胞计数减少,尤其低于0.9X109/L时,对SARS诊断的提示意义较大;部分病人血小板减少。SARS早期即可见CD4+、CD8+细胞计数降低,二者比值正常或降低。
特异性病原学检测在SARS发病10d后采用免疫荧光试验(IFA),或在发病21d后采用酶联免疫吸附试验(ELISA),可从病人血清内检测到SARS-coV特异性IgG抗体,尤其从进展期至恢复期抗体阳转或抗体滴度呈4倍及以上升高时,具有病原学诊断意义。若从病人呼吸道分泌物、血液或粪便等人体标本中检测出SARS-coVRNA(PCR法),尤其多次、多种标本和多种试剂盒检测阳性,对病原学的诊断也有重要支持意义。此外,鼻咽或气道脱落细胞中SARS-coV的检测(IFA)、SARS-coV特异性结合蛋白检测,以及基因芯片技术等一些早期SARS诊断方法,尚在进一步研究中。
临床分期
临床上常将SARS分为三期:⑴早期:起病急,常以发热为首发症状(体温多超过380C),半数病人有头痛、关节肌肉酸痛及乏力,部分病人有干咳、胸痛、腹泻等症状。上呼吸道卡他症状少见,肺部体征不明显,部分可闻及少许湿罗音。发病2d(平均4d)后,X线胸片即可出现肺部阴影;以上病人于病程7d内肺部出现阳性改变。⑵进展期:多发生于病程此时发热及感染中毒症状持续存在,肺部病变进行性加重,病人胸闷、气促、呼吸困难,活动后更加明显。X线胸片显示肺部阴影迅速进展,且常为多叶病变。少数病人可因伴发ARDS而危及生命。⑶恢复期:进展期过后,病人体温逐渐下降,临床症状缓解,肺部病变开始吸收,多数病人经2周左右的恢复可达出院标准,而肺部阴影的吸收则需时较长。大多数重症病人所遗留的限制性通气障碍和肺弥散功能下降,可在出院后23个月内恢复。
临床诊断
临床症状和肺部X线影像学改变是诊断SARS的基本条件,而流行病学资料则是重要的支持依据,对病情演变过程、抗菌治疗效果及SARS病原学指标进行的动态观察,也是诊断SARS的有力证据。对于有SARS流行病学依据、有临床症状和肺部X线影像学改变,并能除外其它疾病者,可作出SARS的临床诊断;对于缺乏明确流行病学依据,而具备其他SARS支持证据者,可作为疑似病例,需进一步作流行病学追访,并行病原学检测以求印证;对于有流行病学依据和临床症状,但尚无肺部X线影像学改变者,也应视为疑似病例,并作肺部X线或CT动态复查,一旦出现肺部病变,并除外其它疾病者,可作出SARS临床诊断;对于近2周内有与SARS病人或疑似SARS病人接触史,但无临床表现者,应进行医学隔离观察2周(自与前者脱离接触之日计)。
通常将SARS的诊断问题划分为五个类别并予以相应处理:⑴非SARS:排除SARS,进入相应诊疗程序;⑵不像SARS:不像SARS而又绝对不能排除者,可作医学隔离观察(如居家隔离并随诊);⑶疑似SARS:综合判断与SARS有较多吻合处,但又不能作出临床诊断者,可留院观察(收入单人观察室);⑷临床诊断SARS:基本定为SARS,但尚无病原学依据者,可收至SARS定点医院,需置单人病房;⑸确诊SARS:在临床诊断的基础上有病原学证据支持者,收至SARS定点医院,可置多人病房。
重症SARS的诊断
及时而准确的甄别出SARS病人中的危重者并加以干预治疗,对控制病情至关重要。临床上将具备以下条件之一者,诊断为重症SARS:⑴呼吸困难,成人休息状态下呼吸频率≥30次/min,伴多叶肺病变或病灶总面积占双肺总面积(正位胸片)的1/3以上者,或病情进展,48h内病灶面积增大;且占双肺总面积(正位胸片)的1/4以上者;⑵有明显低氧血症,氧合指数低于300mmHg;⑶出现休克或多器官功能障碍综合征。如果SARS病人年龄大于50岁;伴心、肝、肾或呼吸道严重疾病,或患恶性肿瘤、糖尿病、营养不良、脑血管病等严重疾病;近期有外科大手术史;外周血淋巴细胞总数进行性下降以及积极治疗后血糖仍持续居高不下者,往往预后不佳。
鉴别诊断
目前SARS病人主要为临床诊断,在相当程度上系排除性诊断,因此,在诊断SARS之前,首先应注意排除能够引起类似表现的其它疾病,特别是普通感冒、流行性感冒、一般细菌性肺炎、军团菌肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎、真菌性肺炎、艾滋病、其它免疫抑制(如器官移植)病人合并肺部感染、一般病毒性肺炎等。其他一些疾病如肺结核、流行性出血热、肺部肿瘤、间质性肺疾病、肺栓塞、肺水肿、肺不张、肺血管炎、以及肺嗜酸粒细胞浸润症等,也应根据病史、临床资料及有关检查逐一排除。