2009年更新版ACCF/AHA《成人心力衰竭诊疗指南》对心衰住院患者的Ⅰ类新推荐

    1.心力衰竭（心衰，HF）诊断主要根据详细病史和体格检查，了解患者全身灌注是否充足、体内容量状态、是否存在触发因素和（或）合并疾病、是新发HF还是慢性HF急性加重、是否为舒张性HF。胸片、心电图和超声心动图是关键检查（Ⅰ类推荐，C级证据）。
    2. 当患者发生呼吸困难，不能排除HF时，应测定钠尿肽（BNP）或N-末端钠尿肽前体（NT-proBNP）。但最终诊断须结合所有临床资料，不应仅依赖此项检查结果（Ⅰ，A）。潍坊市中医院急救中心李臣文
    3. 识别常见急性HF触发因素：急性冠脉综合征（ACS）或冠脉缺血、严重高血压、房性或室性心律失常、感染、肺栓塞、肾衰竭、用药或饮食不当（Ⅰ，C）。心电图和心脏肌钙蛋白检查可快速识别ACS触发的HF（Ⅰ，C）。
    4. HF患者（新发或慢性）表现为快速失代偿和尿量减少相关低灌注，并有其他休克表现时，提示病情严重，应快速处理，改善全身灌注（Ⅰ，C）。
    5. HF患者若存在明显体液潴留，应在急诊室或门诊就开始使用静脉袢利尿剂（Ⅰ，B）。若患者已使用袢利尿剂，初始静脉给药剂量应等于或超过其长期口服日剂量。连续评估患者尿量及症状、体征，相应调整利尿剂剂量，以缓解症状，减少过多的细胞外液容量（Ⅰ，C）。
    6. 氧治疗用于缓解缺氧相关症状（Ⅰ，C）。
    7. 监测HF治疗疗效：监测液体出入量、生命体征，每日相同时间测体重，了解临床体征（卧、立位）和全身灌注及充血症状。使用静脉利尿剂及主动调整HF药物期间，应每日监测血浆电解质、尿素氮和肌酐浓度（Ⅰ，C）。
    8. 当利尿剂不能缓解充血时，应根据临床评估加强利尿：①使用更大剂量袢利尿剂；②加用第2种利尿剂（如美托拉宗、螺内酯或静脉氯噻嗪）；③持续输注袢利尿剂（Ⅰ，C）。
     9. 患者有低血压证据，伴低灌注和明显心脏充盈压升高时，应使用静脉正性肌力药或加压药，保证全身灌注，并考虑进行更确切的治疗（Ⅰ，C）。
     10. 患者呼吸窘迫或有灌注受损证据，但临床评估不能判断其心内灌注压充足或过高时，应进行有创血流动力学监测，以指导治疗（Ⅰ，C）。
    11. 对于射血分数（EF）降低，长期口服可改善预后的药物，尤其是血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）及β受体阻滞剂，仍发生HF症状加重需住院治疗的患者，如不存在血流动力学不稳定或禁忌证，应长期使用上述药物（Ⅰ，C）。对于未口服改善预后药物的EF降低且病情稳定的HF住院患者，推荐在出院前开始使用上述药物（Ⅰ，B）。
     12. 对于容量状态稳定，成功停用静脉利尿剂、血管扩张剂及正性肌力药的患者，推荐从小剂量开始启用β受体阻滞剂。对于住院期间使用过正性肌力药者，启用β受体阻滞剂应格外小心（Ⅰ，B）。
     13. 对于所有HF住院患者，都应在静脉利尿剂过渡至口服利尿剂过程中，关注口服利尿剂剂量，监测电解质。调整任何药物时，均应监测患者卧、立位低血压、肾功能及HF症状、体征加重情况（Ⅰ，C）。
     14. 强烈推荐对HF患者及其家属提供完整的出院时书面指导，尤其是以下6方面：饮食、出院用药（强调依从性）；推荐上调ACEI、ARB和β受体阻滞剂剂量；运动水平；随访安排；每日监测体重；HF加重时应如何处理（Ⅰ，C）。    
　更新版指南再次强调了HF已成为严重社会问题。美国现有570万HF患者，每年需要住院治疗者达110万，每年有1/5的HF患者死亡，2009年美国预计用于HF的医疗费用将达3.72亿美元。
　此版指南引用了最新临床研究资料，与2005年版相比有以下主要更新：①新增住院患者处理章节；②进一步强调BNP和NT-proBNP的价值；③进一步强调埋藏式心律转复除颤器（ICD）和心脏再同步治疗（CRT）的价值；④新增标准用药，氢氯噻嗪与二硝酸异山梨酯联合治疗对纽约心功能分级（NYHA） Ⅲ/Ⅳ级的非裔美国HF患者有效；⑤明确HF合并房颤治疗目标为维持窦性节律或单纯控制心室率；⑥对难治性终末期HF患者，不推荐常规间歇性应用血管活性药和正性肌力药。
　此版指南也再次强调，指南本身只是一种工具，只有结合临床实际情况，才可能正确理解和应用。

心力衰竭（心衰）是各种心血管疾病（CVD）发展的终末阶段，随着CVD治疗方法的完善及人口寿命的延长,心衰发生率逐年攀升。目前，心衰作为美国65岁以上人群住院的首要原因以及CVD医疗费用支出的主要部分，已成为重大公共卫生问题。2009年4月14日，《美国心脏病学会杂志》[JACC 2009,53(15): e1]发表了美国心脏病学会基金会/美国心脏学会（ACCF/AHA）联合国际心肺移植学会发布的《成人心力衰竭诊疗指南更新》（简称《指南更新》）。本文将比较更新指南与旧版指南（2005版）的异同之处，并对此进行深入解读。
    扩展B型钠尿肽的应用
    B型钠尿肽（BNP）的作用在临床实践中愈加受到重视。《指南更新》除将“对于尚未临床确诊的心衰患者，可予以测定BNP及N末端钠尿肽前体（NT-proBNP）来进一步评价心衰原因”列为Ⅱa类推荐外，还指出除纽约心功能分级外，“BNP和NT-proBNP均可用于危险分层”。
    重申药物治疗是心衰治疗的基石
    《指南更新》再次重申，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）是慢性心衰（不论有无症状）药物治疗的基石，当患者不能耐受ACEI时，可改用血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。对于左室射血分数（LVEF）降低的症状性心衰且目前有体液潴留表现的患者，建议先予以利尿剂治疗。除有禁忌证外，β受体阻滞剂（比索洛尔、卡维地络或缓释美托洛尔）应用于所有症状稳定合并LVEF降低的心衰患者。
    此外，指南写作委员会还强调，钙通道阻滞剂（CCB）对心衰患者的益处尚缺乏证据支持。Ⅰ类建议新增“在最佳的ACEI、β受体阻滞剂及利尿剂治疗基础上，非裔美国人、中重度心衰患者可考虑联合应用肼苯哒嗪和硝酸盐以改善症状”，证据级别为B。
    新增“心衰住院患者的处理”章节
    尽管英国心脏学会及美国心衰学会已发表了急性失代偿性心衰患者的处理指南，但ACC/AHA的既往指南从未就此问题进行详尽阐述。《指南更新》新增“心衰住院患者的处理”章节，首次对此类患者的诊断、院内处理及出院注意事项等提出了具体建议。
    《指南更新》强调，急性冠脉综合征（ACS）所致心衰住院患者，应迅速接受心电图及肌钙蛋白测定及相应治疗，并应接受整体情况及预后评价。《指南更新》还指出，应明确所有患者心衰急性发作的诱因，如ACS或冠脉缺血、严重高血压、房性或室性心律失常、感染、肺栓塞、肾功能衰竭或药物及饮食不当等，是指导治疗的关键。
    《指南更新》强调了静脉利尿剂对治疗有明显体液潴留心衰患者的重要性，应早期、充分应用利尿剂以缓解患者的充血症状。对于低血压伴灌注不良及心脏充盈压明显升高者，建议给予正性肌力药及血管扩张剂。射血分数降低、心衰症状加重需入院的心衰患者，除有血流动力学不稳定或禁忌证外，建议维持原有药物治疗（特别是ACEI或ARB及β受体阻滞剂）。射血分数降低的心衰住院患者，若此前未使用可改善预后的口服药，建议出院前且症状稳定时，开始服用ACEI或ARB及β受体阻滞剂。
    《指南更新》还特别指出，在给予所有心衰住院患者及其陪护人员的书面出院建议中，应强调6方面内容：饮食、出院带药的正确服用（尤其是药物的依从性及服药的持续性，及ACEI或ARB及β受体阻滞剂增至推荐剂量）、运动水平、定期随访、每天监测体重，以及心衰症状恶化时的处理方法。
    调整关于ICD及CRT的治疗建议
   《指南更新》修改了部分埋藏式心律转复除颤器（ICD）及心脏再同步治疗（CRT）的相关建议，使之与ACC/AHA/美国心律学会（HRS）发表的器械治疗指南一致，并特别指出ICD的适应证有所放宽，由旧指南中的LVEF≤30%调整至≤35%，以使此项技术更好地用于心脏性猝死的预防。
   《指南更新》将2项关于非缺血性心肌病及心梗后心衰适合人群置入ICD的Ⅰ类建议简化为1项，即“对于非缺血性扩张性心肌病及心肌梗死后至少40天、LVEF≤35%、NYHAⅡ~Ⅲ级的患者，当已接受最佳药物治疗且可以较好的生活状态预期生存＞1年时，建议置入ICD作为一级预防，以降低心脏性猝死发生率及总死亡率”。
    随着整合ICD及CRT功能的CRTD相关试验结果陆续报道，CRTD适应证得到不断更新。《指南更新》有关CRTD的适应证与CRT相同，即“在最佳药物治疗基础上、LVEF≤35%、NYHAⅢ~Ⅳ级、窦性心律失同步者（QRS时限≥0.12 ms）应置入有或无ICD功能的CRT，除非有禁忌证（Ⅰ类建议）”。
   《指南更新》同时新增2项Ⅱa类建议：①“对于合并房颤的心脏失同步患者，可考虑置入有或无ICD功能的CRT（证据级别B）”；②“对于已接受最佳药物治疗、LVEF≤35%、NYHA Ⅲ~Ⅳ级且长期依赖心室起搏的患者，置入 CRT是合理的（证据级别C）”。
    添加心衰合并房颤的处理建议
    《指南更新》指出，对于心衰合并房颤患者，根据临床实际情况及患者对药物的反应，选择心率或节律控制都是合理的。
    不推荐正性肌力药物及血管活性药物的常规间断输注
    对于难治性终末期心衰患者，《指南更新》仍不推荐在院外常规间断输注正性肌力药物及血管活性药物（特别是奈西利肽），将其列为Ⅲ类推荐，证据级别由B上升至A级，表明间断应用此类药物无益甚至有害。
   总之， 此版 《指南更新》的实用性更强，规范了心衰院内诊疗的各种行为，并强调尽早开始和（或）继续应用ACEI或ARB及β受体阻滞剂等治疗，以达到政府的要求??降低心衰住院率及死亡率。该要求作为各级医师的共同目标，应在临床实践中积极去实现。