急性ST段抬高心肌梗死临床路径 2009版

 

一、急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）临床路径标准住院流程

（一）适用对象。第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0- I21.3）

（二）诊断依据。

根据《急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病分会，2001年）、2007年ACC/AHA及2008年ESC相关指南潍坊市中医院急救中心李臣文

1.     持续剧烈胸痛>30分，含服硝酸甘油（NTG）不缓解；

2.     相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高≥0.1mv；

3.     心肌损伤标记物（肌酸激酶CK、CK同功酶MB、心肌特异的肌钙蛋白cTNT和cTNI、肌红蛋白）异常升高（注：符合前两项条件时，即确定诊断为STEMI，不能因为等待心肌标志物检测的结果而延误再灌注治疗的开始）。

（三）治疗方案的选择及依据。

根据《急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病分会，2001年）、2007年ACC/AHA及2008年ESC相关指南

1.     一般治疗

2.     再灌注治疗

（1）直接PCI（经皮冠状动脉介入治疗）（以下为优先选择指征）：

①具备急诊PCI的条件，发病<12小时的所有患者；尤其是发病时间>3小时的患者；

②高危患者。如并发心源性休克，但AMI<36小时，休克<18小时，尤其是发病时间>3小时的患者；

③有溶栓禁忌证者；

④高度疑诊为STEMI者。

急诊PCI指标：从急诊室至血管开通（door-to-balloon time）<90分钟。

（2）静脉溶栓治疗（以下为优先选择指征）：

①无溶栓禁忌证，发病<12小时的所有患者，尤其是发病时间

≤3小时的患者；

      ②无条件行急诊PCI；

③PCI需延误时间者（door-to-balloon time>90分钟）。

溶栓指标：从急诊室到溶栓治疗开始（door-to needle time）<30分钟。

（四）标准住院日为：10-14 天。

（五）进入路径标准。

1.     第一诊断必须符合ICD10：I21.0- I21.3急性ST段抬高心肌梗死疾病编码；

2.     除外主动脉夹层、急性肺栓塞等疾病或严重机械性并发症者；

3.     当患者同时具有其他疾病诊断时，如在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施，可以进入路径。

（六）术前准备（术前评估）就诊当天所必需的检查项目。

1.  心电、血压监护；

2.  血常规+血型；

3.  凝血功能；

4.  心肌损伤标记物；

5.  肝功能、肾功能、电解质、血糖；

6.  感染性疾病筛查（乙、丙型肝炎、HIV、梅毒等）。

根据患者具体情况可查：

1.  血脂、D-二聚体（Ｄ－Dimer）、脑钠肽（BNP）；

2.  尿、便常规+潜血、酮体；

3.  血气分析；

4．床旁胸部X光片；

5.  床旁心脏超声。

（七）选择用药。

1. 抗心肌缺血药物：硝酸酯类药物、β受体阻滞剂；

2. 抗血小板药物：阿司匹林和氯吡格雷（常规合用）；对于行介入治疗者，术中可选用GPⅡb / Ⅲa受体拮抗剂；

3. 抗凝药物：普通肝素或低分子肝素；

4. 调脂药物：他汀类药物；

5．血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）；

6．镇静止痛药：吗啡或杜冷丁。

（八）介入治疗时间。

AMI起病12小时内实施急诊PCI治疗；时间超过12小时，如患者仍有缺血性疼痛证据，或血流动力学不稳定，或合并心源性休克者，仍应实施急诊PCI治疗。

1．麻醉方式：局部麻醉；

2．手术内置物：冠状动脉内支架；

3．术中用药：抗凝药（肝素等）、抗血小板药（GPⅡb / Ⅲa受体拮抗剂）、血管活性药、抗心律失常药；

４．术后住院第1天需检查项目：心电图（动态观察）、心肌损伤标记物（6小时测一次，至发病24小时）、血常规、尿常规、便常规+OB、凝血功能、血生化、血气分析、BNP、C－反应蛋白或hsCRP、Ｄ－Dimer、心脏超声心动图、胸部X光片。

（九）术后住院恢复 7 -14 天。

（十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。

1.     生命体征平稳；

2.     血液动力学稳定；

3.     心电稳定；

4.     心功能稳定；

5.     心肌缺血症状得到有效控制。

（十一）有无变异及原因分析。

1.     冠状动脉造影后转外科行急诊冠脉搭桥；

2.     等待二次择期PCI；

3.     有合并症、病情危重不能出CCU和出院；

4.     等待择期CABG；

5.     患者拒绝出院。

注：适用于STEMI发病<12小时者，择期PCI患者不适用本流程。