急性ST段抬高心肌梗死临床路径表单 2009 卫生部

二、急性ST段抬高心肌梗死临床路径表单

适用对象：第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0- I21.3）

患者姓名：           性别：    年龄：    门诊号：       住院号：      潍坊市中医院急救中心李臣文

发病时间：   年  月  日  时  分      到达急诊科时间：   年  月  日  时  分

溶栓开始时间：   年  月  日  时  分  PCI开始时间：   年  月  日  时  分

住院日期：   年  月  日              出院日期：   年  月   日，

标准住院日10-14天                   实际住院日：    天

时间	到达急诊科（0?10分钟）			到达急诊科（11?30分钟）
主 要 诊 疗 工 作	□          询问病史与体格检查 □          建立静脉通道 □          心电和血压监测 □                    描记并评价“18导联”心电图 □          开始急救和常规治疗			□          急请心血管内科二线医师会诊（5分钟内到达）：复核诊断、组织急救治疗 □          迅速评估“溶栓治疗”或“直接PCI治疗”的适应证和禁忌证 □          确定再灌注治疗方案 □          对拟行“直接PCI”者，尽快术前准备（药物、实验室检查、交待病情、签署知情同意书、通知术者和导管室、运送准备等） □          对拟行“溶栓治疗”者，立即准备、签署知情同意书并尽早实施
重 点 医 嘱	□          描记“18导联”心电图 □          卧床、禁活动 □          吸氧 □          重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） □          开始急性心肌梗死急救和“常规治疗”			□          急性心肌梗死护理常规 □          特级护理、卧床、禁食 □          镇静止痛 □          静脉滴注硝酸甘油 □          尽快准备和开始急诊“溶栓”治疗 □          从速准备和开始急诊PCI治疗 □          实验室检查（溶栓或急诊PCI前必查项目） □          建立静脉通道 □          血清心肌酶学和损伤标志物测定（不必等结果）
主要护理工作	□          建立静脉通道 □          给予吸氧 □          实施重症监护、做好除颤准备 □                    配合急救治疗（静脉/口服给药等） □          静脉抽血准备 □          完成护理记录 □          指导家属完成急诊挂号、交费和办理“入院手续”等工作			□          急性心肌梗死护理常规 □          完成护理记录 □          特级护理 □          观察并记录溶栓治疗过程中的病情变化及救治过程 □          配合监护和急救治疗 □          配合急诊PCI术前准备 □          做好急诊PCI患者转运准备
病情 变异 记录	□无  □有，原因： 1. 2.			□无 □有，原因： 1. 2.
护士 签名	白班	小夜班	大夜班	白班	小夜班	大夜班
医师 签名

注：适用于STEMI发病<12小时者，择期PCI患者不适用本流程。

 

时间	到达急诊科（31?90分钟）			住院第1天 （进入CCU24h内）
主 要 诊 疗 工 作	□ 做好患者“急诊室 导管室 CCU”安全转运准备 □ 密切观察并记录溶栓过程中的病情变 化和救治情况 □ 尽早运送患者到导管室，实施“直接 PCI”治疗 □ 密切观察并记录“直接PCI”治疗中的病情变化和救治过程 □ 溶栓或介入治疗后患者安全运送至CCU继续治疗 □ 重症监护和救治 □ 若无血运重建治疗条件，尽快将患者转运至有血运重建条件的医院			□ 监护、急救和常规药物治疗 □ 密切观察、防治心肌梗死并发症 □ 密切观察和防治溶栓和介入并 发症 □ 完成病历书写和病程记录 □ 上级医师查房：诊断、鉴别诊断、危险性分层分析、确定诊疗方案 □ 预防感染（必要时） □ 实验室检查 □ 梗死范围和心功能评价 □ 危险性评估
重 点 医 嘱	□          急性心肌梗死护理常规 □          特级护理 □          密切观察并记录溶栓治疗和直接PCI过程中的病情变化和救治过程 □          持续重症监护（持续心电、血压等监测） □          吸氧 □          准备溶栓、直接PCI治疗中的救治 □          实施溶栓治疗 □          实施直接PCI治疗			长期医嘱： □ 急性心肌梗死护理常规 □ 特级护理 □ 卧床、吸氧 □ 记录24小时出入量 □ 流食或半流食 □ 保持大便通畅 □ 镇静止痛 □ 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） □ 心肌酶动态监测 □ β阻滞剂（无禁忌证者常规使用） □ ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗） □ 硝酸酯类药物 □ 阿司匹林、氯吡格雷联合应用 □ 术后应用低分子肝素2-8天 □ 调脂治疗：他汀类药物 临时医嘱： □病危通知 □ 心电图 □ 感染性疾病筛查 □ 床旁胸部X光片 □ 床旁超声心动图
主要护理工作	□ 急性心肌梗死护理常规 □ 特级护理、完成护理记录 □ 配合溶栓治疗监护、急救和记录 □ 配合直接PCI观察、监护、急救和记录 □ 做好转运回CCU的准备			□ 急性心肌梗死护理常规 □ 特级护理、护理记录 □ 实施重症监护 □ 配合急救和治疗 □ 维持静脉通道（包括中心静脉）、静脉和口服给药 □ 抽血化验 □ 执行医嘱和生活护理
病情 变异 记录	□无  □有，原因： 1. 2.			□无  □有，原因： 1. 2.
护士 签名	白班	白班	小夜班	大夜班	小夜班	大夜班
医师 签名

 

时间	住院第2天 （进入CCU24-48h）			住院第3天 （进入CCU48-72h）
主 要 诊 疗 工 作	□          继续重症监护 □          急性心梗和介入并发症预防和诊治 □          病历书写和病程记录 □          上级医师查房：治疗效果评估和诊疗方案调整或补充			□          继续重症监护 □          心电监测 □          上级医师查房：梗死面积和心功能再评价 □          完成上级医师查房和病程记录 □          继续和调整药物治疗 □          确定患者是否可以转出CCU
重 点 医 嘱	长期医嘱： □          急性心肌梗死护理常规 □          特级护理或Ⅰ级护理 □          卧床或床旁活动 □          流食或半流食 □          保持大便通畅 □          吸氧 □          记录24小时出入量 □          重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） □                    β阻滞剂（无禁忌证者常规使用） □          ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗） □          硝酸酯类药物 □                    阿司匹林、氯吡格雷联合应用 □          术后应用低分子肝素2-8天 □          调脂治疗：他汀类药物 临时医嘱： □          心电图 □          心肌损伤标志物			长期医嘱： □          急性心肌梗死护理常规 □          Ⅰ级护理 □          床上或床旁活动 □          半流食或低盐低脂普食 □          保持大便通畅 □          间断吸氧 □          记录24小时出入量 □          重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） □                    β阻滞剂（无禁忌证者常规使用） □          ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗） □          硝酸酯类药物 □          阿司匹林、氯吡格雷联合应用 □          术后应用低分子肝素2-8天 □          调脂治疗：他汀类药物 临时医嘱： □          心电图 □          心肌损伤标志物
主要护理工作	□          配合急救和治疗 □          生活与心理护理 □                    根据患者病情和危险性分层指导患者恢复期的康复和锻炼 □          配合稳定患者转出CCU至普通病房			□          配合医疗工作 □          生活与心理护理 □          配合康复和二级预防宣教
病情 变异 记录	□无 □有，原因： 1. 2.			□无  □有，原因： 1. 2.
护士 签名	白班	小夜班	大夜班	白班	小夜班	大夜班
医师 签名

 

注：如患者发生恶性心律失常，加用胺碘酮；如发生心衰，加用利尿剂等药物；低血压者可给予多巴胺。

 

时间	住院第4-6天 （普通病房第1-3天）			住院第7-9天 （普通病房第4-6天）			住院第10-14天 （出院日）
主 要 诊 疗 工 作	□          上级医师查房：危险性分层、心功能、监护强度和治疗效果评估 □          确定下一步治疗方案 □          完成上级医师查房记录 □                    急性心肌梗死“常规治疗” □          完成上级医师查房记录			□          上级医师查房与诊疗评估 □          完成上级医师查房记录 □          预防并发症 □          再次血运重建治疗评估：包括PCI、CABG □          完成择期PCI □          梗死面积和心功能再评价 □          治疗效果、预后和出院评估 □          确定患者是否可以出院 □          康复和宣教			如果患者可以出院： □          通知出院处 □          通知患者及其家属出院 □          向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期 □          将“出院总结”交给患者 如患者不能出院： □          请在“病程记录”中说明原因和继续治疗和二级预防的方案
重 点 医 嘱	长期医嘱： □          急性心肌梗死护理常规 □          Ⅱ级护理 □          床旁活动 □          低盐低脂普食 □          β阻滞剂（无禁忌证者常规使用） □          ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗） □          口服硝酸酯类药物 □                    阿司匹林、氯吡格雷联合应用 □                    术后应用低分子肝素2-8天 □          调脂治疗：他汀类药物 临时医嘱： □          心电图 □          心肌损伤标志物			长期医嘱： □          急性心肌梗死护理常规 □          Ⅱ级护理 □          室内或室外活动 □          低盐低脂普食 □                    β阻滞剂（无禁忌证者常规使用） □          ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗） □          口服硝酸酯类药物 □                    阿司匹林、氯吡格雷联合应用 □          术后应用低分子肝素2-8天 □          调脂治疗：他汀类药物 临时医嘱： □                    血、尿、便常规，凝血功能，生化检查 □                    心电图、心脏超声、胸部X光片			长期医嘱： □          急性心肌梗死护理常规 □          Ⅲ级护理 □          室内或室外活动 □          低盐低脂普食 □          β阻滞剂（无禁忌证者常规使用） □          ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗） □          口服硝酸酯类药物 □                    阿司匹林、氯吡格雷联合应用 □          调脂治疗：他汀类药物
主 要 护 理 工 作	□                    疾病恢复期心理与生活护理 □          根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动 □          Ⅱ级预防教育			□                    疾病恢复期心理与生活护理 □          根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动 □          Ⅱ级预防教育 □          出院准备及出院指导			□          协助患者办理出院手续 □          出院指导 □          Ⅱ级预防教育
病情 变异 记录	□无  □有，原因： 1. 2.			□无 □有，原因： 1. 2.			□无  □有，原因： 1. 2.
护士 签名	白班	小夜班	大夜班	白班	小夜班	大夜班	白班	小夜班	大夜班
医师 签名