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- 李臣文主任医师
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医院：
潍坊市中医院
科室：
急救中心
- 2009 急性心力衰竭诊断和治疗
- 作者：李臣文|发布时间：2009-04-20|浏览量：2916次
1. 急性心力衰竭（AHF）的定义、诊断步骤和监护
1.1 AHF的定义和临床分类
1.1.1 定义 AHF被定义为继发于异常心脏功能而迅速发生的症状和体征，先前可有或无心脏病变。心功能不全与收缩性或舒张性功能不全有关，也与心脏节律异常或前后负荷不匹配有关。AHF常危及生命和需要紧急治疗。AHF可表现为一些不同的临床情况。潍坊市中医院急救中心李臣文
（1）有AHF症状和体征的急性失代偿性心力衰竭，这些AHF的症状和体征是轻度和未能达到心源性休克、急性肺水肿或高血压危象的标准。
（2） 高血压性AHF：高血压伴心力衰竭的症状和体征，相对保存的左心功能，胸部X线与急性肺水肿相符。
（3） 肺水肿（由胸部X线证实）：有严重呼吸困难、肺部有湿罗音、端坐呼吸、氧饱和度<90%。
（4） 心源性休克：心源性休克被定义为在纠正前负荷后，由于心衰引起的组织灌注不足，血流动力学参数无明确的规定。心源性休克通常是有血压下降（收缩压<90mmHg或平均动脉压下降>30mmHg）和（或）尿量减少（<0.5ml/kg/h），脉搏>60bpm，有或无器官充血证据等特征。
（5） 高心输出量心力衰竭是具有高心输出量的特征，心率快（由心律失常、甲亢、贫血、paget’s病、医源性或其它机制引起）、四肢温暖、肺充血，在败血症休克时血压低。
（6） 右心衰竭具有颈静脉压增高、肝大和低血压等低心输出量综合征的特征。在CCU和ICU，AHF是使用不同于其它的分类方法，killip分类法是根据临床特征和胸部X线的发现；Forrester分类法是根据临床体征和血流动力学特征，AMI后的AHF使用这些分类方法。第三种“临床严重性”的分类方法是根据临床表现，大多数用于慢性失代偿性心力衰竭。
1.1.2 killip分类 在治疗AMI时，killip分类是提供临床评估心肌病变的严重性：
l I级??无心力衰竭，无心脏失代偿的临床体征；
l Ⅱ级??心力衰竭，诊断标准包括罗音、S3奔马律、肺静脉高压、肺充血、下半部肺野有湿罗音；
l Ⅲ级??严重心力衰竭，症状明显的肺水肿，整个肺野有湿罗音；
l Ⅳ级??心源性休克。
1.2 AHF病理生理
1.2.1 急性心力衰竭的恶性循环 AHF综合征最后常见的表现是心肌无能力维持心输出量以满足周围循环的需要。不考虑AHF基础病因，AHF的恶性循环（如无恰当治疗）会导致慢性心力衰竭和死亡。要使AHF病人对治疗有反应，心肌功能不全必须是可逆的，在心肌缺血、心肌顿抑或心肌冬眠所致的AHF特别重要，这些情况经过恰当的治疗，功能不全的心肌是可以恢复到正常。
1.2.2 心肌顿抑 心肌顿抑是心肌长期缺血后发生的心肌功能不全，即使在恢复正常的血流后，心肌顿抑仍可短期持续存在，这种现象是实验性和临床上的描述。功能不全的机制是氧化超负荷、Ca2+体内平衡的改变、收缩蛋白对Ca2+的敏感性下降和心肌抑制因子的作用等。心肌顿抑的强度和持续时间取决于先前的缺血性损伤。
1.2.3 心肌冬眠 心肌冬眠被定义为由于冠脉血流严重减少所致心肌损伤，但心肌细胞仍然完整。通过改善心肌血流和氧合作用，冬眠心肌能恢复它的正常功能。冬眠心肌可视为对氧摄取减少的一种适应，以预防心肌缺血和坏死。
冬眠心肌和心肌顿抑能同时存在，在重建血流和氧合作用时能改善冬眠心肌，而顿抑心肌仍保持正性肌力储备和对正性肌力的刺激有反应。由于这些机制取决于心肌损伤持续时间，快速恢复心肌氧合作用和血流是逆转这些病理生理改变的主导因素。
1.3 AHF诊断
AHF的诊断是根据症状和体征，并通过恰当的检查如ECG、胸部X线检查、生化标记物和多普勒超声心动图等的支持。应根据诊断标准分类为收缩性或舒张性功能不全，前向性或后向性左或右心功能不全。
1.4 AHF病人的监护
AHF病人在抵达急诊科后应尽快开始监护，监护的类型和水平取决于心脏失代偿的严重程度和对初始治疗的反应。
1.4.1 无创性监护
所有危重病人都应常规监测体温、脉搏、呼吸、血压和心电图，一些实验室检查应重复进行，如电解质、血肌酐、血糖、感染的标记物或其它代谢障碍，纠正低血钾或高血钾（I类，证据水平：C）。
脉氧仪是评估血氧饱和度的一种简单无创性装置，对任何不稳定病人都应持续使用（I类，证据水平：C）。使用多普勒技术能无创性地监测心输出量和前负荷（Ⅱb类，证据水平C）。
1.4.2 有创性监护
1.4.2.1 动脉导管：需要持续监测动脉压或需多次血氧分析时应插入留置动脉导管（Ⅱb类，证据水平C）。
1.4.2.2 中心静脉压导管：中心静脉压导管可用于输液、监测中心静脉压、测定上腔静脉和右心房的静脉氧饱和度（SVO2）（Ⅱa类，证据水平C）。
中心静脉压测定受严重三尖瓣返流和呼气末正压通气（PEEP）的影响（I类，证据水平：C）。
1.4.2.3 肺动脉导管（PAC）：PAC是一种球囊漂浮导管，用以测定上腔静脉、右心房、右心室和肺动脉压力，以及心输出量，也能测定混合静脉血氧饱和度、右室舒张末期容量和射血分数，这些资料能评估心血管血流动力学。
为了诊断AHF通常不必插入肺动脉导管，但在同时并存心和肺疾病的复杂病人，PAC能区分心源性和非心源性机制。PAC也常用于评估PCWP、CO和其它血流动力学变量，因此能指导弥漫性肺疾病的治疗。应牢记在二尖瓣狭窄或主动脉返流、肺和闭塞性病变、高气道压力和左室僵硬（如由于左室肥厚、糖尿病、纤维化、肥胖、缺血）患者，PCWP不能精确反映左室舒张末压。严重三尖瓣返流（常见于AHF病人）能高估或低估热稀释法测定的心输出量。
血流动力学不稳定且对常规治疗无反应的病人，以及同时存在充血和低灌注病人，建议使用PAC。在这些情况插入肺动脉导管的目的是保证心室最适宜的液体负荷，指导血管活性药物和正性肌力药物治疗（表1）。长时间放置肺动脉导管使并发症增多，当病情稳定后应尽快拔除（Ⅱb类，证据水平C）。
在心源性休克和长时间严重低排综合征，建议从肺动脉导管测定混合静脉血氧饱和度，评估氧的摄取（SP O2?SVO2），在AHF病人应维持SVO2>65%。
表1 根据有创性血流动力学监测指导AHF治疗
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血流动力学特征 |
提示治疗方法 | ||||
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CI |
降低 |
降低 |
降低 |
降低 |
维持 |
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PCWP |
低 |
高或正常 |
高 |
高 |
高 |
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SBP（mmHg） |
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>85 |
<85 |
>85 |
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治疗 |
补液 |
血管扩张剂 |
正性肌力药，静脉利尿剂 |
血管扩张剂和静脉利尿剂，考虑正性肌力药 |
静脉利尿剂，如血压低用血管收缩正性肌力药 |
注：AHF病人：低CI为<2.2L/min/m2
低PCWP为<14mmHg
高PCWP为>18-20mmHg
2. AHF 的治疗
2.1 AHF治疗时的一般内科问题：
感染：严重AHF病人有并发感染的倾向，常见呼吸道或泌尿道感染、败血症或院内感染。老年心衰病人感染（如肺炎）可能引起心衰和呼吸困难恶化，C反应蛋白增加和一般情况变差可能是感染的唯一征象（可无发热），建议常规血培养。
糖尿病：AHF合并代谢紊乱，常发生高血糖，应停用降糖药物而使用短效胰岛素控制血糖，血糖正常能改善危重症合并糖尿病的存活率。
分解代谢状态：持续心衰时，热量不足和负氮平衡是一个问题，这与减少肠道吸收有关，要维持热量和氮的平衡。血清白蛋白浓度和氮平衡有助于监测代谢状态。
肾功能衰竭：AHF与肾功能衰竭之间存在密切的相互关系，应密切监测肾功能，这些病人在选择治疗策略时应考虑保护肾功能。
2.2 吸氧和辅助通气
2.2.1 AHF病人治疗的重点是在细胞水平获得足够的氧合水平，以预防终末器官功能不全和发生多脏器功能衰竭。维持SaO2在正常范围（95%?98%）是重要的，以便最大的氧释放至组织和组织的氧合作用。（I类，证据水平C）
保证气道通常，增加吸氧浓度，如果无效可行气管内插管。（Ⅱa类，证据水平C）
增加氧的剂量能改善转归的证据很少，已有的证据仍有争议。研究证明氧过多能减少冠脉血流、降低心输出量、血压升高和增加全身血管阻力。毫无疑问，低氧血症的AHF病人应增加吸氧浓度（Ⅱa类，证据水平C）。但无低氧血症的病人，增加吸氧浓度则有争议且有害。
2.2.2 无气管插管的通气支持（无创性通气）
有两种技术用于通气支持：持续气道正压（CPAP）或无创性正压通气（NIPPV），NIPPV是提供病人机械通气而无须气管内插管的一种方法。
2.2.2.1 理由：应用CPAP能使肺功能恢复和增加功能性残气量，改善肺顺应性，降低经膈肌的压力摆动，减少膈肌的活动性能，减少呼吸作功，因而降低代谢的需求。NIPPV是一种更复杂的技术，需要使用呼吸机：一定容量的空气（或氧/空气混合）从预置压力的呼吸机通过鼻或面罩释放给病人，吸气时附加一个PEEP导致CPAP 模式（也称之为双水平正压支持，BiPAP）。这种通气模式的生理效益与CPAP相同，也包括吸气辅助，后者进一步增加平均胸内压力，从而增加CPAP的效益，但更重要的是进一步减少呼吸作功和总的代谢需求。
2.2.2.2 左心衰竭时使用CPAP和NIPPV的证据
在心源性肺水肿病人已有5个随机对照研究和最近的荟萃分析，比较了使用CPAP与标准治疗。在这些研究中观察终点为需要气管插管、机械通气和住院死亡率。这些研究的结果表明，与单独标准治疗比较，CPAP能改善AHF病人的氧合作用、症状和体征，减少需要气管内插管和住院死亡率。在急性心源性肺水肿，已有3个使用NIPPV的随机对照试验，结果表明NIPPV似乎能减少气管内插管的需要，但不转化为减少死亡率或长期改善心功能。
2.2.2.3结论 随机对照试验提示，在急性心源性肺水肿病人使用CPAP和NIPPV能明显减少需要气管插管和机械通气（Ⅱa类，证据水平：A）。
2.2.3 AHF时气管内插管和机械通气
有创性机械通气不用于可逆性低氧血症病人，可通过氧疗、CPAP或NIPPV能较好地恢复。但与可逆性AHF诱发呼吸肌疲劳不同，后者常是气管内插管和机械通气的原因。AHF诱发呼吸肌疲劳罕见，与已有病变的呼吸肌恶化有关。呼吸肌收缩力减弱最常见的原因是与低氧血症和低心输出量有关的氧释放减少。呼吸肌疲劳可通过呼吸频率减少、高碳酸血症和意识障碍诊断，需要插管和机械通气：（1） 缓解呼吸窘迫（减少呼吸肌作功）；（2）保护气道免于胃返流损伤；（3）改善肺部气体交换，逆转高碳酸血症和低氧血症；（4）保证支气管灌洗，预防支气管栓和肺不张。
2.3 药物治疗
2.3.1 吗啡及其类似物
严重AHF，特别是烦躁不安和呼吸困难的病人，在治疗的早期阶段是使用吗啡的指征。（Ⅱb类，证据水平：B）。
吗啡引起静脉扩张和轻度动脉扩张，减慢心率，缓解CHF和AHF病人的呼吸困难和其它症状。吗啡剂量为3mg静脉注射，必要时可重复。
2.3.2 抗凝治疗
抗凝治疗已用于有或无心力衰竭的ACS病人，在AHF时使用UFH或LMWH的证据很少。在急性病变和包括心衰的住院病人，皮下注射依诺肝素40mg的大规模、安慰剂对照试验显示没有临床改善，但较少发生静脉血栓形成。AHF病人常同时有肝功能不全，应仔细监测抗凝系统。如肌酐清除率<30ml/min禁用LMWH或小心使用并监测抗Ⅹa因子水平。
2.3.3 血管扩张剂
大多数AHF病人血管扩张剂是指征，并作为一线治疗药物（表2）。
表2 AHF时血管扩张剂的指征和剂量
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血管扩张剂 |
指征 |
剂量 |
主要副作用 |
其它 |
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硝酸甘油，5-单硝酸异山梨酯 |
AHF，当血压适当时 |
开始时20ug/min，增加至200ug/min |
低血压，头痛 |
持续使用耐受 |
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硝酸异山梨酯 |
AHF，当血压适当时 |
开始1mg/h，增至10mg/h |
低血压，头痛 |
持续使用耐受 |
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硝普钠 |
高血压危象、心源性休克，联合使用intoropes |
0.3-5ug/kg/min |
低血压，氰化物中毒 |
药物对光敏感 |
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Nesiritide |
急性失代偿心衰 |
2ug/kg IV，0.015-0.03ug/kg/min |
低血压 |
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2.3.3.1硝酸酯
在AHF，特别是ACS患者，硝酸酯能缓解肺充血而不减少心输出量或增加心肌对氧的需求。它降低心脏的前、后负荷，不减少组织灌注。对心输出量的影响取决于治疗前的前负荷和后负荷，以及心脏对压力感受器引起交感神经张力增加的反应能力。2个AHF随机试验显示，血流动力学能耐受的最大剂量硝酸酯合并小剂量速尿，优于单独大剂量速尿治疗。（I类，证据水平：B）在控制严重肺水肿，大剂量硝酸酯优于单独使用大剂量利尿剂。
在实际应用中，硝酸酯有一个U形曲线效应，在预防AHF复发中，给予次最适度剂量血管扩张剂可能有一个有限度的效益，但大剂量也能降低其效益。硝酸盐的缺点是迅速产生耐受性，特别是静脉给予大剂量时，其有效性仅维持16-24h。
2.3.3.2 硝普钠
建议严重心衰和后负荷明显增加（如高血压心衰或二尖瓣返流）的病人使用硝普钠（0.3ug/kg/min，并逐渐增加剂量至1ug/kg/min，直至5ug/kg/min）。（I类，证据水平：C）长期使用硝普钠由于它的代谢产物硫氰酸盐和氰化物而引起的毒性反应，特别是严重肾或肝功能衰竭的病人。应逐渐减少剂量以避免反跳作用。在ACS引起的AHF硝酸甘油优于硝普钠，因为硝普钠能引起冠脉偷窃综合征。
2.3.3.3 Nesiritide
Nesiritide是新一类血管扩张剂，已用于治疗AHF。 Nesiritide是一种重组人脑肽或BNP，与内源性激素完全相同，其产生是通过心室对室壁张力增加、心肌肥厚和容量超负荷的反应。 Nesiritide有使静脉、动脉和冠脉扩张的特性，从而降低前、后负荷，增加心输出量，无直接正性肌力作用。
充血性心力衰竭患者静脉输注Nesiritide可获得有益的血流动力学作用，导致增加钠盐的排泄和抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统，缓解呼吸困难。与硝普钠比较，Nesiritide在改善血流动力学方面更有效，但副作用较少。 Nesiritide临床使用的经验仍有限，该药可以引起低血压，有些病人无效， Nesiritide并不改善病人的临床转归。
2.3.3.4 钙拮抗剂
不推荐使用钙拮抗剂治疗AHF，禁忌使用硫氮卓酮、维拉帕米和双异丙吡胺类钙拮抗剂。
2.3.4 ACE 抑制剂
2.3.4.1 早期稳定的AHF病人不主张使用ACE抑制剂。（Ⅱb类，证据水平：C）
然而，如果这些病人处于高危状态，在AHF和AMI的早期治疗ACE抑制剂是有作用的。在病例选择和开始ACE抑制剂治疗的时机仍有争论。
2.3.4.2 ACE抑制剂的效益和作用机理 ACE抑制剂的血流动力学效益是由于AⅡ生成减少，增加缓激肽水平引起的，换言之降低总的外周血管阻力，减轻左室重构和促进排钠，短期治疗会伴随AⅡ和醛固酮减少，增加血管紧张素I和血浆肾素活性。
ACE抑制剂减少肾血管阻力，增加肾血流量和促进钠、水排泄，肾小球滤过率无改变或轻度下降，因此滤过分数减少。这是由于扩张出球小动脉的作用相对大于入球小动脉，导致肾小球毛细血管静水压和肾小球滤过率降低。利钠作用是由于改善了肾血流动力学，减少醛固酮的释放。缓激肽直接作用于肾小管和直接抑制血管紧张素对肾脏的效应。
2.3.4.3 临床应用 应避免静脉注射ACE抑制剂，ACE抑制剂初始剂量要小，在48h内早期稳定后逐步增加剂量，并监测血压和肾功能，ACE抑制剂至少使用6周。（I类，证据水平：A）
边缘性心输出量的病人应小心使用ACE抑制剂，因为它能明显减少肾小球滤过率，在同时使用非甾体类抗炎药和双侧肾动脉狭窄的病人，不能耐受ACE抑制剂的风险增加。
2.3.5 利尿剂
2.3.5.1 有液体潴留症状的AHF病人是使用利尿剂的指征。（I类，证据水平：B）
2.3.5.2 利尿剂的效益和作用机理 利尿剂通过增加水、氯化钠和其它离子的排泄而使尿量增多，导致血浆和细胞外液容量、总体液和钠的减少，降低左、右心室充盈压，减少外周血管充血和肺水肿，静脉注射攀利尿剂也起到血管扩张的作用，表现为早期（5-30min）降低右房、肺动脉楔压和肺血管阻力降低。大剂量“弹丸”注射（>1mg/kg）有引起反射性血管收缩的危险。与长期使用利尿剂相反，在严重失代偿心力衰竭，利尿剂用于正常负荷状态能短期降低神经内分泌活性，特别是在ACS病人应使用小剂量利尿剂。
2.3.5.3 临床应用 首先静脉给予一个负荷量，随后持续静脉滴注比单独“弹丸”注射更有效。噻嗪类和螺内酯利尿剂可与攀利尿剂合用，这些药物小剂量联合使用比大剂量单个药物更有效和副作用少。攀利尿剂与多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸酯联合应用比单独使用利尿剂更有效和较少副作用。（Ⅱb类，证据水平：B）
2.3.5.4 利尿剂抵抗 利尿剂抵抗是定义为在获得水肿缓解目标前，对利尿剂的反应减弱或消失的临床状态，利尿剂抵抗与预后不良有关，在严重慢性心力衰竭长期利尿治疗的病人更常见，也见于静脉攀利尿剂后急性容量耗竭。利尿剂抵抗归因于许多因素（表3），已探索了许多克服利尿剂抵抗的治疗方法（表4），持续滴注速尿比单次“弹丸”注射更有效。
表 3 利尿剂抵抗的原因
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静脉内容量耗竭 |
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神经内分泌激活 |
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容量丧失后Na+摄取反跳 |
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远端肾单位肥厚 |
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减少肾小管分泌（肾功能衰竭，NSAIDs） |
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减少肾的灌注（低心输出量） |
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肠道吸收利尿剂受损 |
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药物或食物（摄入高钠）顺从性差 |
表4利尿剂抵抗的治疗
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限制Na+/H2O摄入，监测电解质 |
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补充血容量不足 |
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增加利尿剂剂量和/或给药次数 |
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采取静脉“弹丸”注射（较口服）或静脉滴注5-40mg/h（较大剂量“弹丸”注射更有效） |
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利尿剂联合治疗：速尿+HCT；速尿+螺内酯；美托拉索+速尿（肾衰时也有作用） |
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减少ACE抑制剂剂量或使用十分小剂量ACEI |
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如对以上治疗无反应可考虑超滤或透析治疗 |
2.3.5.5 副作用
虽然大多数病人都能安全使用利尿剂，但副作用常见且可能危及生命，副作用包括神经内分泌激活，特别是RAS和交感神经系统、低钾、低镁和低氯性碱中毒，后者可能导致严重心律失常，利尿剂也可发生肾毒性和加重肾功能衰竭。过度利尿会降低静脉压、肺动脉楔压和心脏舒张期充盈，尤其是严重心衰、舒张功能不全为主或缺血性右心功能不全病人。静脉给予乙酰唑胺（1或2个剂量）有助于纠正碱中毒。
2.3.5.6 新型利尿剂 一些新型利尿剂正在研究中，包括血管加压素V2受体拮抗剂、脑利钠肽和腺苷受体拮抗剂。血管加压素V2受体拮抗剂抑制血管加压素对肾集合管的作用，因此增加游离水的清除。利尿作用取决于钠的水平，在低钠时其作用增强。腺苷受体拮抗剂减少近侧肾小管Na+和水重吸收而起到利尿作用，但不引起尿钾排泄。
2.3.6 β-受体阻滞剂
2.3.6.1 β-受体阻滞剂的指征和基本原理 尚没有β-受体阻滞剂治疗AHF的研究，相反，认为β-受体阻滞剂是AHF治疗的禁忌证。缺血性胸痛对鸦片制剂无效、复发缺血、高血压、心动过速或心律失常病人应考虑静脉给予β-受体阻滞剂。
2.3.6.2 临床应用 明显AHF、较多的肺底湿罗音病人应小心使用β-受体阻滞剂，这些病人如有进行性心肌缺血和心动过速，可考虑静脉美托洛尔（Ⅱb类，证据水平：C）。但是，AHF后病情稳定的AMI病人应早期开始使用β-受体阻滞剂（Ⅱa类，证据水平：B）。CHF病人在急性期后（通常在4天后）病情已经稳定应开始使用β-受体阻滞剂（I类，证据水平：A）。
2.3.7 正性肌力药物
2.3.7.1 临床适应证 外周血管灌注不足（低血压、肾功能减退）有或无肺充血或肺水肿，对最适宜剂量的利尿剂和血管扩张剂无效时，是使用正性肌力药物的指征（图1）。（Ⅱa类，证据水平：C）
