关节腔注射玻璃酸钠结合膑下脂肪垫阻滞治疗膝骨性关节炎

刘垒  沈凌　马兴水　马亮　　
（山东电力中心医院正骨科，济南　250001）
LIU Lei，YU Ming-Guang，Shen Ling，et al
    (Dept．of  Pain  Management，Shandong Power Central Hospital，Jinan，China  250001)
 
膝关节骨性关节炎是一种危害人体健康，严重限制患者日常活动的慢性常见病。自1998年以来我们应用玻璃酸钠注射液对98例膝关节骨性关节炎患者进行膝关节内注射，同时应用利多卡因-确炎舒松A消炎镇痛液实施膑下脂肪垫阻滞，取得了非常满意的临床疗效，现总结如下：山东电力中心医院骨科刘垒

资料与方法
1.一般资料
本组98例患者，男47例，女51例。年龄31~76岁。其中左膝40例，右膝37例，双膝21
例。病程半年~30年，平均6.4年。临床症状为膝关节疼痛，关节活动有响声，部分患者有明显晨僵和骨性肥大。伴随症状有膝关节内翻或膝关节外翻变形，股四头肌萎缩，关节积液。X线摄片可见关节间隙不对称性狭窄和/或关节面下骨硬化和/或髁间嵴变尖和/或髌骨与关节边缘骨赘形成。
2.操作方法
(1)玻璃酸钠关节腔注射
美国新百利药业有限公司生产的透明质酸钠(synvisc)，以下称欣维可，主要成分为hylan G-F 20(即交联的透明质酸钠)和缓冲生理氯化钠溶液，所含透明质酸钠相对分子质量为600万，2ml/支，呈无色、无味、透明的黏稠液体。穿刺点选择在髌骨下方的髌韧带内侧或外侧关节间隙穿刺。仰卧位，将膝关节置于近90度屈曲位，常规消毒后直接穿刺，针尖向膝关节中，上方斜行刺入关节腔，回抽无血，注射无阻力、无疼痛情况下向关节腔内注射欣维可2ml，每周注射一次，３周为一疗程。若有关节积液者，将关节液抽出后再注射欣维可。注射后活动膝关节数次,使药物均匀分布于膝关节腔内。
(2) 膑下脂肪垫消炎镇痛液阻滞
注射欣维可后，由髌骨下缘和胫骨粗隆之间的内或外侧膝眼处进针，针体和髌韧带平面垂直，深度达髌韧带下方约0.5cm，医者手下稍有落空感即达膑下脂肪垫。将配置好的消炎镇痛液5ml（其中利多卡因浓度为0.5%，确炎舒松A10mg，余为生理盐水注射液）呈扇状浸润阻滞注射。每周注射一次，３周为一疗程。双膝关节同时治疗时总剂量加倍。
3．观察指标和方法
参照Lequesne[3]的有关OA严重性和活动性指数评估法，注射药物一疗程前后分别记录：膝关节活动痛(采用10cm目视模拟标尺法)、15m行走时间、关节压痛度、日常活动(上、下楼梯，下蹲)能力评分、病人的综合评估(采用10cm目视模拟标尺法)。疗效评价以临床症状和体征改善不到30%为无效；改善30%~49%为好转；改善50%~74%为有效；改善75%以上为显效。《》
4． 统计学处理
治疗前后各观察指标用x?s表示,治疗前后各观察指标的比较采用配对t检验;组间观察指标的比较采用非配对t检验;组间疗效的比较采用Ridit分析"P<0105为显著性检验水准"

结  果
欣维可组治疗一疗程后,膝关节活动痛!15m行走时间!日常活动能力及病人综合评价差异均有显著性,关节压痛差异无显著性"欣维可+关节灌洗组治疗一疗程后,上述指标与欣维可组基本相似,见表1"欣维可组与欣维可+关节灌洗组分别治疗一疗程后比较,膝关节活动痛!15m行走时间!日常活动能力及病人综合评估差异均有显著性,关节压痛差异无显著性"欣维可组总有效率为8010%,欣维可+关节灌洗组总有效率为9313%(见表2),经Ridit分析,两组差异有显著性"　　　

讨   论
骨性关节炎是一种非炎性、慢性、进行性侵犯可活动关节特别是负重关节的疾病。病理学特征是关节软骨变性、关节磨损所致的关节机能丧失与关节边缘骨赘形成。膝关节骨性关节炎的疼痛发生原因尚未能解释清楚，目前认为有两种机制：一是由于关节各构成组织的破损造成的机械性因素(半月板，韧带，骨软骨损伤)直接刺激位于滑膜、韧带、骨或关节囊的神经末梢。二是由于某些原因产生致痛物质，刺激神经未梢。我们对本组病例的治疗采用的是以治疗疼痛为中心的保守疗法。
玻璃酸钠是构成关节软骨和滑液的主要成份，主要由滑膜细胞和单核巨噬细胞等合成。关节腔滑液中的玻璃酸钠赋予滑液高度的粘弹性和润滑作用，具有吸收应力和减轻组织间摩擦的功能。关节软骨表面也具有一层玻璃酸钠与蛋白质的复合物组成的薄不定型结构层，具有很高的变形性和弹性，也具有吸收应力的作用，起到保护软骨的作用。玻璃酸钠对关节发挥填充剂的作用，不仅在肢体发生时，即便在成形后的关节腔也需要玻璃酸钠的流动来维持其开张。滑液，软骨基质以及软骨表面的不定型层等组织中的玻璃酸钠在关节内起过滤和屏障作用。作为大分子物质的扩散屏障，对软骨的营养和代谢发挥着重要作用。玻璃酸钠大分子组成的网状结构对细菌，毒素，免疫复合物等所起的屏障作用可保护软骨的滑膜免受破坏。此外，还可稳定细胞膜，屏蔽膜感受器，钝化对刺激的敏感性，从而具有减轻和缓解疼痛等作用[2、3] 。补充外源性玻璃酸钠治疗关节疾病是由Peyron和Balazs最先提出的[4] 。他们认为，补充外源性玻璃酸钠，将病理状况下的滑液恢复至正常状态，重建其润滑屏障和保护功能，打断关节病变过程中的滑液粘弹性降低一屏障的保护作用降低-软骨进一步破坏-释放的酶和炎症因子进一步使滑液的粘弹性降低这一恶性循环。对不同的动物模型进行研究所得结果均表明，玻璃酸钠可阻止软骨发生退行性变，对已造成病变的关节具有促进修复的作用[5] 。欣维可的生物特性与透明质酸钠相似，其粘弹性优于相同浓度的透明质酸钠。内存留时间,故须隔周多次重复注射。欣维可是目前同类产品中唯一相对分子质量达6000000(正常人膝关节ＨＡ在3500000～5000000之间)及交联的分子结构,因此黏弹性更强,关节内存留时间更长。
髌下脂肪垫是膝关节内、滑膜外的一块功能特殊的脂肪组织，呈三角形位于关节的楔形间隙中，充填胫骨、股骨与髌骨之间的区域。髌下脂肪垫在膝关节活动中起到衬垫、润滑和缓冲关节面软骨摩擦作用，保证膝关节完成正常的功能活动。正常膝关节伸膝时，股四头肌牵拉髌骨与脂肪垫向上，以免嵌夹于胫股关节面之间。骨性关节炎患者由于股四头肌肌力减弱，脂肪垫不能充分向上牵拉，可被夹于胫股关节面而致伤。另外从临床上看，骨性关节炎患者大多表现为上下楼梯痛和下蹲提物痛，此二种膝关节活动时髌股关节反作用力比较大，对脂肪垫的损害愈加明显。从而引起脂肪垫的炎症和增生，动物模型中可观察到脂肪垫内小血管扩张、血管内充血及小片状出血、脂肪间质肿胀，淋巴细胞、浆细胞、肥大细胞和巨噬细胞浸润， 脂肪垫表面滑膜增生及滑膜绒毛状增生[6]。而髌下脂肪垫无菌性炎症的存在使膝关节负重力线不匀均，关节活动变得不协调，从而加重膝关节软骨面的破坏，二者间形成恶性循环。宣蛰人报道[7]髌下脂肪垫松解术治疗慢性膝痛取得显著疗效；李信玉等报道[8] 脂肪垫无菌性炎症病变是引起慢性膝痛的重要原因，并应用银质针针刺和手术松解治疗使慢性膝痛获得治愈。均表明在膝关节病变中消除髌下脂肪垫无菌性炎症的重要性。我们将消炎镇痛液直接注入髌下脂肪垫，利用确炎舒松A 强大的消除无菌性炎症作用，促使局部无菌性炎症的消除，阻断其与骨性关节炎恶性循环，改善了临床症状，并使治愈率大大提高。
本疗法疗效好， 操作简单， 是临床非手术治疗膝关节骨性关节炎有效的方法，但要注意髌下脂肪垫继发医源性感染的问题和确炎舒松致育龄女性月经紊乱的副作用，注意无菌操作是防止髌下脂肪垫继发感染的关键。

参考文献

Peyron JG，Balazs EA．Preliminary　clinicalassessment of Na hyaluronate  injection  in  human arthritic joints．Pathol  Biol，1974，22：731．
Comper WD，Laurent  TC．Physiological function of connective tissue polysacch-arides ．Physical Rve，1978 ,33 .318一326.
Me Donald JN，Levick J R．Effects of intra-articular hyaluronan on pressure-flow                    
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Peyron JG，Balazs EA．Preliminary clinicalassess ment of  Na hyaluronate  injec-   
        tion  into human arthritic joints .Pathol Biol，1974，22 .731.
毕胜， 王福根， 候京山． 兔髌下脂肪垫损伤动物模型的制备和组织病理变化 ［Ｊ］． 颈腰痛杂志， ２０００．２１： １０８－ １０９．
贺艳丽，杨晓红，王韶进，等．玻璃酸钠抑制骨关节固定造成的兔膝关节退行性改变的实验研究．中国生化药物杂志，1997 ,18 .2-15
宣蛰人． 宣蛰人软组织外科学［Ｍ］． 北京： 人民军医出版社， ２００２， ２９６．
李信玉，王军，王福根，等．髌下脂肪垫损害性膝关节痛［Ｊ］．中国疼痛医学杂志，1995，1(1) ：19-22．