经侧方入路行半月神经节射频热凝术治疗三叉神经痛研究

经侧方入路行半月神经节射频热凝术治疗三叉神经痛研究

刘垒1　 吴承远2，Δ　 张强3  刘玉光2 张良文2
（1山东电力中心医院，济南　250001；2山东大学齐鲁医院神经外科，济南  250012；山东电力中心医院骨科刘垒

3莱芜市人民医院神经外科，莱芜 271100） 

 

Δ通讯作者  吴承远   山东省济南市文化西路107号  山东大学齐鲁医院神经外科(邮编250012)
 Email：[e-mail]

经皮穿刺卵圆孔行三叉神经半月神经节射频毁损是目前治疗原发性三叉神经痛的有效方法之一，效果肯定。卵圆孔穿刺有侧入路和前入路两种，临床以前入路穿刺居多，侧入路穿刺鲜见报道。2008年1月至2010年11月我院采用三维CT引导下经侧方入路行半月神经节射频热凝治疗三叉神经痛患者16例，效果满意。现报告如下。(此段为补充前言)

资料与方法

1．临床资料
     全组患者16例，其中男11例，女5例。年龄37~80岁，平均56.7岁。右侧10例，左侧6例。疼痛分支：单纯第Ⅱ支3例，单纯第Ⅲ支5例，合并Ⅱ、Ⅲ支8例。病程3个月~12年，平均4.7年。5例合并有高血压，6例合并有冠心病。本组病例均曾经多种方法治疗。或曾服用药物治疗但效果不佳，或因药物副作用病人不能耐受，或行酒精或甘油封闭，其中2例经开颅手术微血管及感觉根减压术。本组病例术前均经临床全面检查及做颅脑CT或MRI及脑电图等特殊检查，以除外颅内胆脂瘤引起的继发性三叉神经痛[1]。
2．操作方法
     采用国产北琪公司R-2000B射频治疗仪进行治疗。病人取患侧朝上侧卧位，采用经颞颌点三叉神经半月节侧入路穿刺法[2]。皮肤消毒，铺无菌巾，嘱患者微张开口。穿刺方法和三叉神经下颌支类似，但穿刺点较偏下方，即取颞弓下缘中点之下约1厘米处的下颌切迹上缘。1%利多卡因局部麻醉，使用前端裸露5mm的22G射频针自穿刺点紧贴下颌切迹上缘作向后15度~20度、向上15度~30度角的方向刺入，进针约4.5厘米许可达卵圆孔附近可出现下颌部放射痛，亦可先沿垂直或稍偏上的方向刺入皮肤直抵外板，标记进针的深度后，退针至皮下，然后再取上述的角度，重新推至所测的深度或稍深些，局部注射少量麻药以减轻疼痛，当针头接近或进入卵圆孔时，患者因穿刺针触到或刺到下颌神经，而述下唇和舌内有闪电样急痛，或述针尖深处急痛，有时针尖触及下颌神经的耳颞支而诉耳痛。此时利用GE公司Lightspeed 16层螺旋CT机行颅底薄层扫描。CT扫描层厚0.625mm，扫描平面经过卵圆孔，进行三维CT重建，对卵圆孔进行精确定位(见图1)，根据三维CT图像及诱发疼痛分布范围调整穿刺针的位置和进针深度(见图2)。继之插入电极针，通过电生理测试阻抗及方波电刺激进一步确定穿刺部位正确无误，即行温控射频热凝靶点毁损治疗，温度控制在56~76℃，分5~7次毁损，持续时间每次0.5~1 min，共3.5~5min。其间测试患支区域的痛觉及触觉变化，直至症状消失，诱发板机点不再出现疼痛发作。术后应用抗生素治疗3~4 d。

3．疗效评价标准
   疗效以“优良、好转、无效”来表示，“优良”指完全无痛或偶有轻微疼痛，但不需服止痛药物；“好转”指疼痛明显减轻，但需服止痛药物；“无效”指疼痛与术前基本相同。其中“优良”、“好转”表示有效。
                                   结      果
    本组病例优良12例，好转4例，其中术后疼痛即刻消失者13例，全部有效。无颅内血肿及死亡病例发生。其中面部感觉减退15例，面部皮下脑脊液渗出肿胀2例，患侧咀嚼无力1例，均在射频热凝治疗术后1~6周内恢复。本组病例术后均随访观察2~12个月，未有复发。

                                   讨论
     原发性三叉神经痛是以面部发作性剧痛为特征的一组常见的临床疾病综合征[3]。其确切病因目前仍不清楚[4] 。目前射频温控热凝术治疗三叉神经痛己成为临床常规治疗方法之一，并受到愈来愈多的关注和重视。采用经皮穿刺半月神经节射频热凝术治疗三叉神经痛，关键问题是靶点准确和热凝温度适当。传统盲穿半月神经节射频热凝治疗存在穿刺成功率低、疗效差及并发症多等缺点。吴承远等[5]应用CT与X线进行卵圆孔定位，表明CT更明确靶点位置和穿刺针的深度，定位更具有客观的依据，避免了穿刺的盲目性，可提高穿刺的精确性，减少严重并发症。目前临床报道的CT引导与非CT引导下经皮穿刺半月神经节绝大多数采用的是Hartel前入路穿刺方法[6、7]。

张树斌等[2]报道经颧颌点向卵圆孔穿刺的应用解剖研究，为临床半月神经节穿刺提供了新的可行入路。我们通过应用三维CT引导下经侧方入路行半月神经节射频热凝治疗三叉神经痛，经CT扫描后进行三维容积重建成像，使得卵圆孔定位更加立体直观和精确，利于调整穿刺针方向及穿入卵圆孔的深度，安全、疗效满意，术后疼痛均即刻缓解，未发生严重并发症。我们体会该方法具有如下优点：1.穿刺路径短：邹锦慧等通过解剖研究[8]，前穿刺点至卵圆孔的距离为57. 78士3. 37mm，而颞骨关节结节尖端与卵圆孔的距离为36. 48士2. 59mm，而且侧入路进针处皮下组织较少，从而更易固定针体。2.安全性好：侧入路行针方向上的重要结构主要有颈动脉外口、棘孔和翼上颌裂等，侧人路穿刺过深可引起眼部神经的损伤，导致眶尖综合症。卵圆孔外后方有棘孔和颈动脉管外口，如果穿刺针后偏有可能伤及相应结构。手术过程中，应用CT扫描后进行三维容积重建成像，使得卵圆孔定位更加立体直观和精确，从而能保证进针的角度和深度，有效避免蝶骨翼突外侧板的阻挡和伤及脑膜中动脉、颈内动脉、甚至颈内静脉的可能。因为卵圆孔的解剖结构，射频针经卵圆孔而刺至半月神经节前部，一旦穿过会受到三叉神经压迹处骨壁的阻挡，不致刺伤颅内其它结构。安全、疗效满意。3.操作时间更短：由于省去了使用卵圆孔定位仪，且穿刺路径较短、更好掌握，操作时间较前入路为短。4.第Ⅲ支疼痛临床效果最佳：经侧方入路行卵圆孔穿刺，由于射频针从侧方横贯下颌神经后刺入半月神经节内，故本法适合Ⅱ、Ⅲ支疼痛的治疗，对临床较常见的Ⅲ支疼痛效果最好。5.可作为前路穿刺困难时的弥补治疗：临床中当部分前入路患者穿刺遇到困难时，我们采用侧入路而容易获得穿刺成功。另外我们在操作过程中，可使用弯针电极能够毁损范围广，更容易绕过卵圆孔周围的骨性阻挡，达到最精确的热凝毁损效果[9]。但我们也发现，三维CT引导下经侧方入路行半月神经节射频热凝治疗存在神经毁损范围较小、对第Ⅰ支治疗效果不佳、部分因穿刺角度而无法贯穿整个卵圆孔等不足，从而造成部分患者疗效不显著。

综上所述，三维CT引导下经侧入路卵圆孔穿刺半月神经节射频热凝治疗三叉神经痛，达到靶点精确定位毁损的目的，具有穿刺路径短、操作简单、安全性高、降低并发症发生等优点，并能有效弥补部分前路穿刺困难患者的治疗，是临床半月神经节穿刺的一种可行路径，具有一定的学术价值，值得今后深入研究和临床推广应用。(讨论以修改)

 

参 考 文 献

1. Zakrzewska JM.Facial pain neurological and nonneurological J Neurol Neurosurg 

   Psychiatry 2002，72:  1127~1132

2. 张树斌，孔祥玉，谢红林，等. 经颧颌点向卵圆孔穿刺的应用解剖研究. 承德医学院学

   报,1996；13(4): 261~263

3. 吴承远，刘玉光. 三叉神经痛，第2版 济南:山东科学技术出版社. 2007

4. Love S，Coakham HB．Trigeminal neuralgia：pathology and pathogenesis ．Brain，   

   2001，124(22)：2347．

5．吴承远，孟凡刚，王宏伟，等．三维CT及X线卵圆孔定位射频热凝治疗顽固性三叉神经

痛．山东大学学报(医学版)，2004，2：60~62．

6. 刘垒，吴承远，于明光，等．三维CT导向卵圆孔精确定位射频热凝治疗三叉神经痛研究.  

中国疼痛医学杂志，2007，6：323~326．

7.  Fang-gang Meng，Cheng-yuan Wu，Yu-guang Liu，et al．Vintual reality imaging   

technique in Percutaneous radiofrequency rhizotomy for intraitable trigeminal 

neuralgia ．Journal of Clinical Neuroscience，2009，16: 449~451

8.  邹锦慧，谭建民.颅骨卵圆孔穿刺的应用解剖.四川解剖学杂志，2005，2：7~8．

9.  廖翔，蒋劲，熊东林，等．经侧方入路与经卵圆孔三叉神经下颌支介入射频热凝术的临  

    床比较. 中国疼痛医学杂志，2011，4：218~221．

 

 

图1：3D-CT重建图像，清晰可见射频针尖位于接近卵圆孔处