臂丛麻醉下松解配合关节内注射玻璃酸钠治疗冻结期肩周炎

臂丛麻醉下松解配合关节内注射玻璃酸钠治疗冻结期肩周炎

山东电力中心医院骨科 刘垒

  

    肩周炎好发于中老年人，本病虽有自愈倾向，但其冻结期有明显的肩关节功能受限及不同程度的疼痛， 严重影响患者的日常生活和工作能力。目前较常用的局部封闭、理疗、按摩及功能训练等方法只能缓解患者的疼痛， 对其肩关节的活动度却无明显改善。自2009年1月以来，我们对12例冻结期肩周炎患者采用臂丛麻醉下手法松解配合关节内注射透明质酸钠治疗，术后早期开始肩关节功能练习， 取得满意的疗效。山东电力中心医院骨科刘垒

１．资料与方法

１．１　一般资料 本组12例， 男5例，女7例， 年龄46-54岁，平均49.5岁； 病程3个月－5年， 平均3年2月； 单侧10例，双侧2例。

１．２ 诊断标准 ①肩痛：缓慢发病，持续性疼痛，夜间加重， 以阴天、寒冷加重， 局部喜暖怕冷；②功能障碍：患肩各向活动均受限，尤其是外展及旋转功能受限； ③压痛广泛： 肩前、肩后、肩峰下、三角肌处均有压痛； ④肌肉萎缩：均有不同程度的肩部肌肉萎缩；⑤Ｘ线检查可排除肩关节骨折、脱位、骨髓炎、骨结核、骨肿瘤及严重的骨质疏松。

１．３ 治疗方法 所有病例均取平卧位，在前、中斜角肌间沟行患侧臂丛神经阻滞， 待麻醉作用完善、肌肉松弛后开始行手法松解肩关节粘连。方法为： 术者一手握住患肩， 另一手握住患肢前臂， 依次先作患肩前屈、后伸、内收、外展、内旋、外旋活动， 最后作环转运动， 手法由轻至重， 反复多次进行， 活动范围逐渐增大， 在松解的过程中可听到或感觉到撕裂声和肩关节突然松解的感觉， 提示粘连部分已被松解， 继而术者感到肩关节各向运动阻力消失， 手法松解直到患肩关节达到正常活动范围。需要注意的是活动的顺序一定不能先作旋转， 否则会造成医源性损伤。完成松解后，患肩后上方常规消毒， 穿刺关节腔成功后，注入透明质酸钠 2ml（ 山东正大福瑞达制药有限公司生产） ， 按摩肩关节并做环转运动数次。

１．４ 术后处理 术后患肩用外展架固定于患肩外展90°位， 术后24h后开始行画圆运动、手指爬墙和外展运动等功能练习， 每天3-5次， 每次15min， 功能练习至少持续3个月以上。术后每周行肩关节穿刺并注入透明质酸钠 2ml，共5次。

２ 结 果

     所有病例均获随访， 随访3-6个月， 平均4个月。疗效评定标准： 以肩关节疼痛和功能障碍两项指标评定疗效， 用视觉模拟评分法（VAS，0＝无痛，10＝最痛） 判断患者疼痛强度， 治疗前VAS＝10， 治疗后根据自述疼痛强度VAS和肩关节功能恢复程度评定疗效。优：VAS 0-2， 肩关节前屈上举达180°、外展90°， 能恢复原工作； 良：VAS 3-5， 肩关节前屈上举达135°、外展75°肩关节活动时仍有不适感； 可：VAS 6-8， 肩关节前屈上举达90°、外展60°肩关节功能恢复有改善； 差： VAS9-10， 肩关节活动与治疗前无明显改善。本组患者治疗结果： 优7例， 良4例， 可1例， 差0， 优良率为91.6%。

３ 讨 论

     肩周炎又称冻结肩、粘连性肩关节炎、五十肩等。Depalma将肩周炎的病理过程分为三期： 凝结期、冻结期和解冻期。进入冻结期肩周炎除关节囊严重挛缩外， 关节周围软组织均受累， 退行性变加剧， 滑膜充血、增厚， 软组织缺乏弹性； 此期以渐进性肩关节活动度降低为特点， 包括主动和被动的肩外旋、内旋和外展活动度全面下降， 其中以肩外旋活动度降低最为明显。此期肩周炎的治疗主要有两个目的： 缓解疼痛和恢复肩关节的活动度。常用的口服非甾体类消炎止痛药、局部封闭、理疗、按摩及功能训练等方法对疼痛和活动受限较轻的患者有一定的疗效， 但所需时间较长， 对疼痛明显者效果欠佳， 难以明显改善肩关节活动度。我们在臂丛麻醉下可以使病人在完全无痛、肌肉放松的情况进行肩关节的手法松解， 避免治疗时的痛苦， 通过患肩前屈、后伸、内收、外展、内旋、外旋的顺序活动， 操作由轻至重， 反复多次进行， 逐渐增大幅度和强度， 直到患肩关节达到正常活动范围， 从而充分分离肩关节的粘连， 充分恢复肩关节的活动度。手法松解时应注意： 完善的臂丛神经阻滞麻醉是保证治疗效果的关键， 所以应等麻醉充分作用后再开始手法松解； 手法松解操作应按顺序进行， 一定不能先作旋转， 以防止因暴力和冲力可能引起肩关节脱位、骨折、神经损伤、肩袖损伤等； 操作应由经验丰富的医师进行以正确掌握其幅度和强度。

    透明质酸（HA），是一种酸性粘多糖， 广泛存在于脊椎动物的各种组织细胞间质中，HA是构成关节软骨和滑液的主要成分， 关节中的HA主要是由滑膜细胞及单核吞噬细胞合成， 滑液中的HA对关节生理功能的发挥起着重要作用。关节内注射透明质酸钠通过补充外源性HA， 恢复滑液的润滑功能，其作用如下： 提高滑液HA的含量， 促进内源性HA的合成， 并使之在软骨和滑膜表面聚积， 修复已被破坏的屏障， 防止骨质进一步破坏流失； 改善病理情况下滑液的生理功能， 发挥润滑作用， 减少关节运动及组织滑动产生的摩擦， 增大关节的活动范围； 对位于滑膜以及滑膜下的痛觉感受器与感觉纤维的兴奋性具有较强的抑制作用， 可缓解关节疼痛； 可促进滑液的回流， 改善关节内环境， 缓解和阻断关节局部病变的恶性循环；HA黏附于关节软骨及滑膜组织表面， 保护软骨和滑膜免受破坏。Caborn等发现关节内注射HA比注射相似剂量的强的松龙对疼痛和功能的改善有更显著的作用。

    总之， 通过本组病人的治疗， 我们认为冻结期肩周炎患者采用臂丛麻醉下手法松解配合关节内注射透明质酸钠治疗， 术后早期开始肩关节功能练习， 能达到充分缓解疼痛和恢复肩关节的活动度， 缩短病程， 提高治愈率， 是治疗冻结期肩周炎的有效方法。