经内镜气囊扩张术

针对消化道不同部位，不同性质的狭窄，常采用不同型号、不同大小的气囊对狭窄部位进行扩张治疗。

气囊为高分子聚合物材料制品，常制作成长形，类似于香肠状，中间有可通过导丝的导管，另有导管与气囊相连可供注射空气、水或造影剂之用。气囊内注射造影剂后有利于在X线透视下了解扩张的过程及扩张效果。向气囊内注射时根据不同气囊特性，可选择注射器注射或用配套的压力器进行加压注射以达到更好的扩张效果。根据气囊的大小及性能，有可通过内镜治疗通道的气囊及只能通过导丝引导进入的气囊。当向气囊内注射空气、水或造影剂时，气囊可以膨胀至所标明的直径，当再增加压力时，气囊直径相对恒定而不会再明显扩大。故治疗时应根据病变部位、性质，以及希望达到的扩张大小而选择不同大小的扩张气囊，以便在达到最佳治疗效果的同时，尽量避免穿孔等并发症的发生。中山大学附属第六医院消化内镜中心李初俊

气囊扩张术主要用于：①贲门失驰症；②食管-胃吻合口狭窄；③胃大部分切除术后胃-肠吻合口狭窄；④幽门管狭窄；⑤大肠切除术后吻合口狭窄；⑥胆总管结石取石前的十二指肠乳头括约肌的扩张等。

下面以贲门失驰症的气囊扩张术为例，阐述气囊扩张术的操作过程。

先经内镜检查及钡餐检查等确立诊断，并检查患者的出凝血功能状态。

术前患者应禁食8小时以上，部分食管潴留明显的病例可能需要禁食更长的时间，并于提前1-2天只进食流质，以保证术时食管内没有食物潴留。

术前先体外连接扩张气囊，加压后检查气囊有否漏气现象。

患者含服局部麻醉霜或咽喉部喷洒局部麻醉药，根据需要术前可注射适量的镇静剂及止痛剂以使患者能更好地耐受整个治疗操作，但止痛药用量不宜过大，以免掩盖可能出现的穿孔并发症。

扩张时可选择单纯在内镜监视下进行，也可借助X线透视监测下进行扩张。术时先再次内镜检查以进一步证实贲门失驰症的诊断，并注意排除贲门及胃底的点位性病变引起的贲门狭窄，顺便检查整个上消化道的情况，注意除外食管胃底静脉曲张等。如食管内仍有食物潴留，应尽量予以清除，使其进入胃腔内。

通过内镜治疗通道将前端有弹性可曲部分的金属导丝置入胃腔内，退出内镜，经由导丝将扩张气囊送到口腔附近时，于气囊上涂以润滑剂后送至贲门，经透视确认气囊中部位于贲门部位，然后用压力器对气囊充气，进行扩张。一般先试用较低的压力并注意观察气囊扩张过程有否明显的压迹，及观察患者的疼痛反映。可分别用3Psi、4Psi、5Psi压力分次进行扩张，每次持续1min，然后放气休息1min，并根据气囊膨胀情况及患者的反应调整压力的变更及最大扩张压力，直至充气后气囊压迹能完全消失为止。最后将导丝拉至扩张气囊导管的末端，再连同扩张气囊一起拉出体外。最后再次内镜复查，了解贲门扩张后情况，注意是否有活动性出血及扩张后黏膜撕裂的情况，必要时于内镜下作出相应的处理。

如选择单纯内镜监视下进行扩张，则当扩张气囊送到贲门后，再送入内镜，达气囊的上端，在内镜的监视下进行扩张。内镜监视可以协助确定气囊所在位置是否合适，扩张过程中贲门及其附近的变化情况，以及气囊扩张的大致情况。

如扩张间歇期（气囊放气后）患者仍疼痛明显，应注意是否已发生了穿孔并发症。此时应立即停止扩张，可透视了解有否膈下游离气体等穿孔征，拔除扩张气囊后用内镜检查进一步了解扩张后情况，指导进上步处理。

术后如有活动性出血，可酌情对出血部位喷洒药物或注射1:10 000的肾上腺素溶液协助止血，必要时可用氩等离子体凝固术进行止血处理。当发现黏膜撕裂较深，有穿孔危险时，或发现细小穿孔时，可试用止血夹进行夹闭处理，或能达到治疗的目的而避免外科手术干预。如内镜处理失败，应尽快考虑外科处理。

对贲门失驰症患者进行贲门气囊扩张操作时，注意以下几点将有利于手术的成功及减少并发症的发生：①置入导丝后退出内镜的过程，应保证退镜与导丝的进入同步，以确保导丝末端达到胃腔内；②扩张过程保持气囊中部位于贲门位置，如加压过程气囊有下滑或上移现象，应予放气，调整气囊位置后再加压扩张，不要在气囊充气的状态下强行上拉或下推气囊导管试图调整气囊位置；③如继续加压后患者疼痛剧烈，但贲门仍无法扩张时，应考虑放弃而改用其它的处理办法，万勿盲目加大压力强行扩张。

对贲门失驰症有应用硅胶探条进行扩张者，但效果往往不理想，临床上仍以气囊扩张的效果较为肯定。

对于其它病变的气囊扩张操作，基本程序与贲门扩张相似，并根据病变情况选择不同的扩张气囊。经由内镜治疗通道的扩张气囊，则于内镜检查后先从治疗通道置入导丝至狭窄口以远消化道，再将扩张气囊沿导丝通过内镜治疗通道送达狭窄部位进行扩张。这部分患者由于狭窄口较小，内镜往往无法通过，因而无法清楚狭窄口以远的消化道情况，此时应极为小心地保证导丝位于消化道内，避免导丝误入异常通道，以确保扩张目标的准确性。针对于十二指肠乳头括约肌进行扩张时，需利用十二指肠镜将导丝置入胆总管后再将扩张气囊送达目标部位进行扩张。
作为食管术后的食管吻合口狭窄的扩张，临床上多选择硅胶探条进行扩张治疗。