胃肠胰神经内分泌肿瘤的MDT诊治模式

胃肠胰神经内分泌肿瘤的MDT诊治模式

  陈洁中山大学附属第一医院消化内科陈洁

中山大学附属第一医院消化内科

 

本文已经全文发表于医学参考报消化 频道2012年6月头版。

    神经内分泌肿瘤（Neuroendocrine neoplasm,NEN）是一组起源于具有胺前体摄取和脱羧能力的神经内分泌细胞的具有显著异质性的肿瘤。根据其胚胎起源，NEN一般被分为前肠、中肠或后肠肿瘤，前肠肿瘤发生于呼吸道、胸腺、胃、十二指肠和胰腺；中肠肿瘤发生于小肠、阑尾和升结肠；后肠肿瘤发生于横结肠、降结肠或直肠。胃肠胰神经内分泌肿瘤（Gastroenteropancreatic Neuroendocrine Neoplasm,GEP-NEN）是最常见的NEN类型，约占所有NEN的65-75%。欧美统计数据表明过去30年间，NEN的患病率从1.09 /10万人上升到5.25人/10万人。

相比其他肿瘤，NEN的增加更迅速，这可能与诊断技术的改善、疾病意识的增强、肿瘤筛查更加频繁以及环境因素有关。我国尚没有NEN发病率的相关数据。根据对我院1995-2012年间每年新诊断NEN病例数的统计，我院从1995年时每年诊断仅2-3例到2011年年诊断40余例，而2012年上半年已经诊断超过了30例，同样显示出快速增长的趋势。

GEP- NEN可发生于消化系统任何部位，患者首诊科室较为分散。根据我院资料统计，80%以上病人首诊于消化内科、胃肠胰外科、肝胆外科和内分泌科。GEP- NEN诊断需要结合血清学、影像、内镜、核医学、病理检查进行综合分析；治疗则是在个体化基础上的多学科综合治疗，包括手术（内镜下和外科手术）、放射介入治疗、核素治疗、化疗、生物治疗、分子靶向治疗等。根据上述特点，对于这样一类疾病的诊治，理想的模式应该是多专科协作团队（Muti-disciplinary Team, MDT）诊治模式。自20世纪90年代以来在西方的医学中心不断涌现出针对重要恶性肿瘤的MDT， 即由外科、影像、放疗、介入、化疗、营养、疼痛控制、麻醉、心理等相关专科构成的多专科协作团队诊疗模式。这种MDT模式代表了当前恶性肿瘤治疗的国际趋势，已成为发达国家医院医疗体系的重要组成部分。MDT主要有2种形式: 模式一，由相关专家共同参与的病例讨论会为中心, 相关专业专家分别查看病人和相关临床资料, 然后共同讨论制定出最佳治疗方案。模式二，相关专业专家供职在同一个临床中心,共同诊治病人。对神经内分泌肿瘤这种临床少见肿瘤较好的诊治模式是在大型医疗机构建立病人集中的诊治中心，采取MDT模式进行诊治。

2011年11~12月，笔者有幸赴英国6周，进修神经内分泌肿瘤的诊治，先后访问了拥有英国乃至欧洲最好的神经内分泌肿瘤诊治中心的三家医院，包括牛津大学Churchill hospital、伦敦大学Royal  free  hospital和伦敦大学King^,s College Hospital，因而得以近距离地了解国外大型医疗机构如何运用MDT模式进行神经内分泌肿瘤的诊治。笔者在这三家知名神经内分泌中心的学习内容包括参加各中心的神经内分泌肿瘤MDT 病例讨论会、跟随三家医院的三位NEN领域的知名教授看神经内分泌肿瘤专科门诊、参观病房、内镜中心、核医学科等与神经内分泌肿瘤诊治相关的部门、以及了解各中心神经内分泌肿瘤的临床和基础研究现状。Churchill hospital的神经内分泌肿瘤MDT meeting每两周进行一次，每次约三个小时，参加者包括内分泌科、消化科、外科、肿瘤科、核医学科、放射科、病理科甚至检验科教授。MDT meeting的召集者为内分泌科的Ashley Grossman教授，他是现任英国神经内分泌肿瘤学会主席。每次MDT meeting集中讨论约20个病例，由各个专科提供，以神经内分泌肿瘤为主，也包括少部分垂体瘤、肾上腺肿瘤和甲状腺肿瘤。这个中心没有专门的神经内分泌肿瘤门诊，但对MDT meeting讨论过的病人会长期随访，目前长期随访的病人超过500例。基础研究方面这个中心以研究遗传性多发性内分泌腺瘤见长。Royal  free  hospital拥有英国目前最大的神经内分泌肿瘤诊治中心，病例数过千例，中心自1996年开始建立，从最初每年几十例病人发展到目前每个月都有30-40例新病人。这个中心每周一次MDT meeting，讨论20-30例神经内分泌肿瘤病人，主要是胃肠胰神经内分泌肿瘤。参加讨论的专家除了Royal  free  hospital本身各个相关专科的教授外，还有另外两家医院的教授通过远程可视系统一起参与讨论。MDT meeting的召集者为消化科的Martyn Caplin教授，他是前任英国神经内分泌肿瘤学会主席。Caplin教授除了每周一次的MDT meeting外，还领导着一个专职的神经内分泌肿瘤治疗小组，包括4名医生和三名护士。他每周有一次专门的神经内分泌肿瘤门诊，包括临床和基础研究的相关人员都要参加门诊，除了诊治疾病外，同时可以完成对病人的随访，临床资料和血标本的收集。这个中心在神经内分泌肿瘤领域的研究范围较广泛，基础、临床、转化医学均有涉及。King^,s College Hospital的神经内分泌肿瘤MDT meeting由消化科的John Ramage教授召集，每周一次，讨论20-30个病例。John Ramage教授自己每周也有一次神经内分泌肿瘤门诊，在门诊时如果碰到需要手术、核素治疗或者化疗的病人，他会马上和相关的教授进行讨论。这个中心长期随访的病例也有数百例。

在英国期间除了参访上述三家医院的神经内分泌肿瘤诊治中心，笔者还参加了一次欧洲神经内分泌肿瘤学会一年一度的Advisory Board Meeting，这是由40来位欧洲神经内分泌肿瘤学会（ENET）的常任委员参加的为下一年度欧洲神经内分泌肿瘤年会定主题和任务的讨论会，美国的几位在神经内分泌肿瘤领域颇有造诣的专家也到会参与讨论。欧洲神经内分泌肿瘤学会的常任委员中包含了内分泌科、消化科、外科、肿瘤科、核医学科、放射科、病理科等相关专业的专家，从广义而言，这就是一个大范围的MDT。会议内容包括神经内分泌肿瘤典型病例讨论、目前和即将进行的临床试验介绍、转化医学研究等等，此外各成员还探讨了在欧洲范围内建立神经内分泌肿瘤登记系统和数据库以及组织标本库的可行性。欧洲神经内分泌肿瘤学会还在欧洲开展优秀神经内分泌肿瘤中心的评估，从Patient care、 education和research三个方面评估各神经内分泌肿瘤中心的水平，具体而言优秀神经内分泌肿瘤中心需要每年新诊断病人超过80例、有完善的病人随访系统、完善的MDT机制以及能够开展高水平的临床和基础研究。

通过在英国的学习访问，笔者认识到我们在神经内分泌肿瘤领域与欧美国家相比还存在较大的差距：我们对这一疾病的关注和认识刚刚起步，而欧洲几个最大的神经内分泌肿瘤中心都是在上世纪90年代就开始建立；病人集中度远远不够，尚不足以开展常规的MDT诊治；在神经内分泌肿瘤诊治的几种重要手段中，CgA检测、规范的病理诊断、核素显像和核素治疗目前在大部分医疗机构中没有开展。基于对这一疾病的认识，我院已经于2011年成立了胃肠胰神经内分泌肿瘤诊治中心，中心主要成员包括消化内科、胃肠外科、肝胆外科、内分泌科、病理科、影像科、核医学科等，在多学科合作基础上开展神经内分泌肿瘤的临床研究、诊断和治疗。下一步，我们希望加强多学科、多医院协作，推动临床对神经内分泌肿瘤的认识及规范化治疗、建立范围更广的神经内分泌肿瘤登记系统和数据库、在MDT中心开展继续教育培训，培养相关人才。