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- 作者:商淑云|发布时间:2010-03-04|浏览量:856次
小儿脑性瘫痪 是由于围产期脑损伤所致的中枢性运动障碍和姿势异常。治疗主要靠康复训练,而患儿关节畸形严重,使治疗极为困难,因此,降低肌张力,减轻肌痉挛,矫治肢体畸形成为训练中的重要环节。以往常用口服药物、酒精或苯酚神经融解术治疗,或手术矫形,应用各种矫形器和神经松解术等。 90年代以来,Cosgrove首次将 A型肉毒毒素(BTX-A)用于小儿CP临床,以后 Koman正式报道 BTX-A矫治小儿CP畸形获得成功,为CP患儿的治疗康复开辟了新的治疗领域。沈阳市儿童医院脑瘫康复科商淑云
1 肉毒毒素的功能及作用特点
1.1 肉毒毒素是肉毒梭菌在生长繁殖中产生的一种外毒素,属于高分子蛋白的神经毒素。根据抗原不同,可分为A、B、C、D、E、F、G七个型。 BTX-A研究的最多,也较清楚。当 BTX-A注入肌肉后,与突触前膜有高强力的亲和作用,毒素很少有机会进入血液或通过脑屏障,这是不产生系统性或全身性临床副作用的主要原因。 BTX-A的作用部位是神经肌肉接头的突触结构,当 BTX-A亲和突触前膜后,抑制乙酰胆碱的释放,肌肉发生失神经支配现象,因而肌张力减低,肌痉挛缓解。但 BTX-A对突触前膜没有破坏作用,只出现失神经支配的肌松驰效应。这种肌松驰时间是有限的,维持 3 ~ 6个月后,运动神经末梢旁生新芽,并形成新的运动终板,保持支配肌肉的原有特性,因此又出现肌痉挛症状。此时重复注射BTX-A,一般仍可出现效果。
1.2 关于 BTX-A作用机理,通过血清检测说明, BTX-A进入人体后可产生抗体,因此重复注射时,结合 BTX-A抗体与 BTX-A发生中和反应,而丧失 BTX-A应有的治疗效应。当改用BTX-B或BTX-F注射时,仍可重获治疗效果。某些患儿对 BTX-A的记忆性免疫反应可以消退,消退后再次注射 BTX-A时仍可发挥治疗效果。另外 BTX-A抗体也不影响BTX-B,BTX-F的治疗反应,说明不同类型毒素各有其免疫特异性,互不产生交叉反应。
2 BTX-A在小儿CP治疗中的临床应用
2.1 患儿的选择和治疗时间 ,对局限于少数动态肌肉缩短的患儿最有效。患儿挛缩和变形持续时间越长,病情越复杂,其疗效可能越差。早期治疗有利于达到最大反应和延长疗效,因为它有减轻挛缩和延迟手术的潜能。一般认为 BTX-A的最佳治疗时间在 1 ~ 5岁,在功能运动发展期间改变挛缩进程的可能性最大。治疗的部分患儿最终将需要矫形手术,但 BTX-A的治疗有一个明显的好处,它将手术推迟到 6 ~ 12岁进行,并使手术更简单、创伤更小。然而,有少数非常重的一部分患儿于早期使用 BTX-A结合主动运动训练和适当的矫形治疗,可以改变疾病的自然病程。
2.2 适应症和禁忌症 适应症:①痉挛型CP的功能性畸形;②手足徐动型CP伴有肌痉挛和功能障碍者;③解除颈肌痉挛辅助完成颈椎固定术等。禁忌征或慎用征:①肌张力低下型CP;②神经肌肉接头传递障碍性疾病,如重症肌无力;③CP患儿的固定畸形 (应手术矫形);④发热期或正在使用氨基糖甙类抗生素,因为这类药物加强 BTX-A的毒副作用,所以在这些情况下慎用或缓用 BTX-A注射。
2.3 BTX-A的应用方法 根据畸形的不同,选择与畸形有关的痉挛肌或肌群为靶肌,上肢常选拇收肌、指深屈肌、指浅屈肌、肱二头肌、肱三头肌和旋前圆肌、旋前方肌等;下肢的交叉腿、剪刀步、马蹄足分别选用大腿内侧的内收肌群和小腿三头肌等。深层靶肌的查找,以肌电图( EMG)探查较好。注射不准确或误注入正常肌肉内,可造成畸形的加剧和功能的恶化。BTX-A剂量按公斤体重、靶肌的体积大小及数目多少、畸形的严重程度计算。 Koman重视疾病的严重程度,对无行走能力或难以变换体位的严重患儿,剂量为 2 u/kg体重,剂量最大的为 3 ~ 4.5u/kg体重;虽有畸形但仍有行动能力者,开始剂量为 1 ~ 2u/kg体重。第 1次注射 1周后,若不出现效果或效果不满意时,部分患者进行第 2次注射。
关于训练效果的持续时间, Sanchez通过 27例CP的观察总结,注射 BTX-A后疗效的上升期为 2个月,疗效稳定的平台期为 4 ~ 6个月,疗效的下降期也是 2个月。总持续时间为 8 ~ 10个月。 疗效的出现时间是 12 ~ 72 h,疗效的持续时间是 2 ~ 6个月,还提出手足徐动型CP比痉挛型CP的疗效持续时间更长些。 BTX-A注射后不论疗效持续的时间多长,都是康复治疗的大好时机,也是预防继发固定性畸形的好措施。
2.5 BTX-A注射后的副作用 注射 BTX-A后,患儿注射处感到酸胀、疼痛 或短暂出现肌无力最常见,无系统性或全身性副作用,有的可有低热等情况。
总之,BTX-A用于CP临床至今只有 9年,尽管报道认为患儿应用时存在诸多差异,但却一致肯定了 BTX-A注射是矫治CP功能性畸形的简便、安全、有效的唯一方法。由于 BTX-A使肌痉挛松驰的作用持续时间有限,故 BTX-A注射治疗CP是一种重要的辅助疗法,并不能完全替代康复训练的作用,在实际应用中仍存在一些值得重视的问题。
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