紧急避孕

　　紧急避孕（emergencycontraception,EC）是指在无避孕或觉察到避孕措施失误的情况下，于几小时或几天内立即采用的防止意外妊娠的短效补救措施。根据世界卫生组织（WHO）的统计资料，全世界每年约有5000万例次的非意愿妊娠人工流产，其中不安全流产约有2000万例次，导致成千上万的妇女死亡和伤残。在美国，因开展紧急避孕，每年可避免200万例次的意外妊娠分娩和100万例次人工流产。据芬兰报道，随着紧急避孕知识在青少年中的普及，全国少女妊娠及人工流产率明显下降。目前，我国每年约有1000万例次的人工流产，其中50%左右是没有采用避孕措施或者是能觉察到的避孕失误。北京地坛医院皮肤性病科吴焱
    如果这些妇女了解、并且能得到紧急避孕服务，估计每年能减少人工流产300～400万例次。为了预防止意外妊娠、降低人工流产率和保护妇女身心健康，每个妇产科医生都应该掌握紧急避孕知识和技能，及时为妇女提供各种紧急避孕服务。

　　一、紧急避孕的特点
　　与常规避孕方法不同，紧急避孕是在性交后使用。紧急避孕方法中除放置宫内节育器(IUD)可作为长期措施继续使用外，激素类药物对妇女的保护都仅为一次性，且不宜长期反复使用。至今，尚未发现可以在每次性交后常规使用的事后避孕方法。

　　紧急避孕在月经周期的任何时间都可以使用。激素药物的作用机理随用药时间不同而异，排卵前用药可抑制卵泡生长发育，抑制排卵或使排卵延迟；排卵后用药主要作用于子宫内膜，干扰孕卵着床。IUD的作用机理是干扰受精和抗着床。

　　紧急避孕的使用对象可分为两大类，一类是无任何避孕措施者，包括不熟悉避孕方法的新婚夫妇、年轻人一时性冲动以及性暴力的受害者；另一类为已经采用避孕措施，但在使用过程中失误者，包括避孕套滑脱、破裂，阴道隔膜错位、脱落，体外排精失控，安全期计算错误，避孕药漏服等等。已确诊妊娠者为紧急避孕的绝对禁忌证，因为紧急避孕药物和方法都不能终止妊娠。紧急避孕的其他禁忌证依使用的方法而异。

　　二、紧急避孕临床效果的计算

　　正常育龄男女在月经周期的不同时间性交，有完全不同的受孕率。受孕机率的高低与月经周期中的排卵日相关。因此，只有了解了月经周期中不同时间单次性交的自然受孕率，才能估算紧急避孕的临床效果。Dixon等总结了3个不同的临床试验结果，统计分析月经周期中不同日期性交的自然受孕率。如果以排卵日为0天，排卵前8天和排卵后5天的受孕率最低（0.1
%），排卵前1天受孕率最高（17.3％）。但是，这项实验中包括了部分人工授精夫妇。Wilcox最近报道了对221名健康妇女自然受孕率的研究结果，排卵前2天至排卵日的受孕率较高，可达34%～36％。但是，这项研究所用的单次性交月经周期的样本较少（129周期）。

　　评价紧急避孕临床效果的方法，有计算失败率和有效率两种。失败率的计算是用妊娠例数除以用药的周期数。此方法比较简便、易行，能初步评价各种不同紧急避孕方法的临床效果，但不能用失败率来推算有效率。有效率的计算是利用Dixon或Wilcox报道的受孕机率，计算出整个临床试验对象总的预期妊娠数、减去实际观察到的妊娠数后，除以预期妊娠数，得出临床有效率。有效率的计算能弥补单纯计算失败率的不足，还能较为准确地反映紧急避孕的真实临床效果。

　　除此之外，在评价紧急避孕的临床效果上一般还应区别方法失败和使用失败。判定标准如下：（1）方法失败：用药后本周期内禁欲或严格使用避孕套仍发生妊娠者。（2）使用失败：用药前已经妊娠者；用药后继续有无保护性性交而发生妊娠者。辅助诊断标准为：①
超声检查证实妊娠发生在用药前8天以上；②
超声检查证实妊娠发生在用药后8天以上或尿hCG在用药后曾有2周以上阴性。如果在临床研究和应用中使用失败的发生率高，往往说明这种紧急避孕方法的顺应性差，或者是紧急避孕的咨询服务质量不高。

　　三、紧急避孕的现状

　　1.目前常用的紧急避孕方法及其安全性：（1）带铜IUD：特别适合于希望长期避孕而且无放置IUD禁忌证的妇女。但是，不适用于青春期少女、未产妇和性传播疾病（STD）高危人群；（2）单纯孕激素药物左炔诺孕酮；（3）小剂量抗孕激素药物米非司酮；（4）雌-孕激素复合制剂（Yuzpe法）。后3种为口服的激素类药物。WHO的资料证实，紧急避孕药物的临床效果与用药时间密切相关，无保护性性交后越早用药，避免意外妊娠的效果越好。由于是在无保护的性交后偶尔使用，所以一般无绝对用药禁忌。但是，有血栓性疾病、严重偏头痛、异位妊娠等病史者，应慎用Yuzpe
法。3种药物的主要副作用为胃肠道反应，发生率以Yuzpe法最高，左炔诺孕酮次之，米非司酮最低。进食后服药既不影响临床效果还可缓解胃肠道反应。据统计，已有400多万例次使用过Yuzpe法紧急避孕，至今未见与之相关的严重副作用的报道。
其他曾用于紧急避孕的药物还有大剂量雌激素、米非司酮合并53号避孕药、单用53号避孕药、达那唑等，但这些药物均因用药量大、使用方法复杂、副作用发生率高或临床效果不肯定而不能作为首选。

　　2.临床推广应用紧急避孕的障碍：紧急避孕的临床研究已有30多年，至今世界各地对这类避孕方法的了解和使用并不普遍。形成这种局面的原因可能有以下3个方面：（1）药物供应不足：目前世界上只有两种为紧急避孕而制的药片：雌-孕激素复合剂紧急避孕片和左炔诺孕酮紧急避孕片。雌-孕激素复合剂紧急避孕片商品名为PC4或Teragynon（德国的Schering药厂生产），仅在英国、新西兰、德国、瑞士、芬兰和瑞典等国家注册使用。
    左炔诺孕酮紧急避孕片商品名为Postner(匈牙利R&G公司生产)和毓婷（北京第三制药厂生产）。这两种药品的价格都比较贵，临床普遍使用有一定难度。因此，国内、外基层计划生育工作者常用短效口服避孕药替代。（2）紧急避孕知晓率低：
广大育龄人群缺乏紧急避孕的知识，而且许多人对无防护措施的性交是否会发生妊娠存有侥幸心理；很多医务工作者（甚至有些妇产科医生）也缺乏紧急避孕的知识。上海市自1995年开始宣传、推广紧急避孕，1998年进行的一项育龄妇女紧急避孕知识、态度和行为（KAP）调查结果显示，在10017名18～49岁妇女中，对紧急避孕的知晓率仅为28.2%，25岁以下妇女的知晓率明显低于25岁以上者。大约有50%以上的妇产科医生未能完全掌握紧急避孕的服务技能。（3）服务机制不完善：紧急避孕药物必须由医生开处方（毓婷在国内为非处方药）、IUD只能在手术室中放置，这些都受到医院服务时间的限制，且紧急避孕不属于急诊服务范围。对雌-孕激素复合剂紧急避孕片是否能成为非处方药物，英国爱丁堡曾有一项随机比较性临床研究。结果显示，将紧急避孕药片保存在家中的妇女没有发生过度使用，也没有影响她们对常规避孕方法的选择，1年随访期中的人工流产率比对照组（到医院开处方取药）有所下降。

　　四、紧急避孕的研究与发展方向

　　进行之中的紧急避孕研究有以下3个方面：
（1）紧急避孕药物作用的机理：由于对各种紧急避孕药物的作用机理仅有一些初步的了解，WHO资助的对这些药物作用机理的基础研究正在深入进行之中。
（2）最佳紧急避孕药物和最佳用药方案的筛选：有两个大规模临床多中心研究正在进行之中，一是国家计划生育委员会课题9801，采用随机、双盲的方法比较无防护措施性交后5天内口服米非司酮25mg与10mg的紧急避孕效果；另一为WHO课题97902，采用随机双盲的方法比较无防护措施性交后5天内口服米非司酮10mg、左炔诺孕酮0.75mg（2次）与左炔诺孕酮1.5mg（单次）3种方法的紧急避孕效果。
（3）紧急避孕对人工流产率的影响：上海市科委资助了一项为期两年的全市性课题，比较宣传、推广应用紧急避孕前后全市人工流产率和人工流产原因构成比的变化。

　　目前，虽然已有了一些效果较为肯定的紧急避孕药物和方法，但尚不能满足生殖健康（如预防意外妊娠、降低人工流产率等）的需求。紧急避孕的发展方向，应该是（1）继续探索高效、安全、简便的紧急避孕药物和方法；（2）对广大育龄人群进行紧急避孕知识的宣传、教育；（3）建立紧急避孕的服务常规、随访制度及紧急避孕的服务网络，提供优质服务。