糖尿病的治疗

基本原则 限于目前医学水平，糖尿病仍然是一种不可根治的疾病，因此应给与糖尿病患者终身的密切医疗关注。糖尿病治疗的近期目标是控制糖尿病症状，防止出现急性代谢并发症，远期目标是通过良好的代谢控制达到预防慢性并发症，提高糖尿病患者的生活质量。为了达到这一目标应建立较完善的糖尿病教育管理体系。为患者提供生活方式干预和药物治疗的个体化指导。 糖尿病教育和管理 每位糖尿病患者一经诊断就应接受糖尿病教育，可以是糖尿病教育课堂或个体化的饮食和运动指导，后者的针对性更强。这样的教育和指导应该是长期的和随时随地进行的，特别是当血糖控制较差需要调整治疗方案或因出现并发症需要进行胰岛素治疗时，具体的教育和指导是必不可少的[17-19]。 教育管理的形式 每个糖尿病治疗单位最好有一名受过专门培训的糖尿病教育护士，定期开设教育课程。最好的糖尿病管理是团队式管理，糖尿病管理团队的主要成员应包括：执业医师（基层医师和/或专科医师），糖尿病教育者（教育护士），营养师，患者。必要时还可以增加眼科医生，心血管医生，肾病医生，血管外科医生，产科医生，足病医生和心理学医生。 应该建立呼叫和回呼系统，以确保所有患者都能进行咨询和得到及时的正确指导，这种系统也可以为基层医护人员提供指导和服务。 教育的内容 ■ 疾病的自然进程 ■ 糖尿病的症状 ■ 并发症的防治，特别是足部护理 ■ 个体化的治疗目标 ■ 个体化的生活方式干预措施和饮食计划 ■ 规律运动和运动处方 ■ 饮食、运动与口服药、胰岛素治疗或其他药物之间的相互作用 ■ 自我血糖监测和尿糖监测（当血糖监测无法实施时），血糖结果的意义和应采取的相应干预措施 ■ 当发生紧急情况时如疾病、低血糖、应激和手术时应如何应对 ■ 糖尿病妇女受孕必须做到有计划，并全程监护 血糖监测 糖化血红蛋白（HbA1c）：长期控制血糖最重要的评估指标是HbA1c（正常值4-6%），也是临床决定是否要更换治疗的重要依据。在治疗之初至少每三个月检测一次，一旦达到治疗目标可每六个月检查一次。患有血红蛋白异常性疾病的患者，HbA1c的检测结果是不可靠的，应以空腹和/或餐后静脉血浆血糖为准。如果没有实验室，则可以应用指尖毛细血管血糖测定，但须定期校准；这样的中心应定期介绍患者到有条件的中心检查，或与上级中心实验室建立联系，转送标本。HbAlc 测定应采用可溯源到DCCT曾使用的方法进行。 血糖自我监测 血糖的自我监测是指导血糖控制达标的重要措施，也是减少低血糖风险的重要手段[20]。指尖毛细血管血糖检测是最理想的方法，但如条件所限不能查血糖，尿糖的检测也是可以接受的。 血糖自我监测适用于所有糖尿病患者，但对注射胰岛素和妊娠期的患者，为了达到严格控制血糖，同时减少低血糖的发生，这些患者必须进行自我血糖监测。对于那些没有使用胰岛素治疗的患者有一些证据显示自我血糖监测有利于改善血糖控制，但也有不支持的证据。 血糖自我监测的频率取决于治疗的目标和方式。 ■ 血糖控制差的病人或病情危重者应每天监测 4-7次，直到病情稳定，血糖得到控制。当病情稳定或已达血糖控制目标时可每周监测1-2次 ■ 使用胰岛素治疗者在治疗开始阶段每日至少测血糖5次，达到治疗目标后每日自我监测血糖2-4次 ■ 使用口服药和生活方式干预的患者每周监测血糖2-4次 血糖监测时间 ■ 餐前血糖检测，当血糖水平很高时空腹血糖水平是首先要关注的，有低血糖风险者（老年人，血糖控制较好者）也应测定餐前血糖 ■ 餐后2小时血糖监测适用于空腹血糖已获良好控制但仍不能达到治疗目标者 ■ 睡前血糖监测适用于注射胰岛素的患者，特别是注射中长效胰岛素的患者 ■ 夜间血糖监测适用于胰岛素治疗已接近治疗目标而空腹血糖仍高者 ■ 出现低血糖症状时应及时检测血糖 ■ 剧烈运动前宜监测血糖 血糖监测的指导和质控 开始自我血糖监测前应由医生或护士对糖尿病患者进行检测技术和检测方法的指导，包括如何测血糖，何时监测，监测频率和如何记录监测结果。医生或糖尿病管理小组每年应检查1-2次患者自我血糖监测技术和校准血糖仪，尤其是自我检测结果与糖化血红蛋白或临床情况不符时。 尿糖的自我监测 虽然自我血糖监测是最理想的血糖监测手段，但有时受条件所限无法作血糖时，也可以采用尿糖测定来进行自我监测。尿糖的控制目标是任何时间尿糖均为阴性，但是尿糖监测对发现低血糖没有帮助；在一些特殊的情况下，如肾糖阈增高（如在老年人）或降低（妊娠）时，尿糖监测没有意义。 血糖控制目标 表6 血糖控制和目标值 HbA1c(%) ＜6.5 空腹/餐前血糖 4.4-6.1mmol/L(80-110mg/dl) 餐后2小时血糖 4.4-8.0mmol/L(80-145mg/dl) 治疗目标和策略一定要个体化、对每个危险因素予以分别考虑。在临床实践中为了更好地指导患者达到治疗目标，将血糖控制分成三类（表7）。 表7 血糖控制状态分类 理想 良好 差 血糖（mmol/L） 空腹 4.4-6.1 ≤7.0 ＞7.0 非空腹 4.4-8.0 ≤10.0 ＞10.0 HbA1c（%） 6.5 6.5-7.5 ＞7.5 饮食治疗 饮食和营养治疗是糖尿病治疗的重要组成部分，也可以说是所有治疗的基础[21， 22]。对饮食和营养不予以足够的重视，2型糖尿病就不可能得到理想的控制。不良的饮食结构和习惯还可能导致相关的心血管危险因素如高血压、血脂异常和肥胖等的出现或加重。 营养治疗的原则 控制总热量的摄入，合理均衡各种营养物质。 营养治疗的目标 ■ 获得并维持理想的血糖水平 ■ 减少心血管危险因素，包括血脂异常和高血压 ■ 提供均衡营养的膳食 ■ 维持合理体重：超重的患者体重减少的目标是体重在3-6个月期间减轻5%~10%。消瘦的患者应通过均衡的营养计划恢复理想体重，并长期维持理想体重 脂肪 ■ 膳食中由脂肪提供的热量不能超过饮食总热量的30% ■ 饱和脂肪酸的摄入量不要超过饮食总热量的10% ■ 避免或限制下列食物：肥肉，全脂食品，棕榈油，花生油及油炸食品，食物中胆固醇摄入量为<300mg/天 碳水化合物 ■ 膳食中碳水化合物所提供的热量应占总热量的55%-60% ■ 主要成分为复合碳水化合物，尤其是含高纤维的食物如蔬菜，豆类，全麦谷物，燕麦和水果 ■ 蔗糖提供的热量不超过总热量的10% ■ 可以摄入少量的食糖。作为健康食谱的一部分，无热量的甜味剂可以用来替代食糖 ■ 每日进三餐，碳水化合物均匀分配 蛋白质 ■ 蛋白质应提供饮食总热量的15%~20%，有微量白蛋白尿的患者每日摄入蛋白量应限制在0.8~1g/kg体重；有显性蛋白尿的患者蛋白摄入量宜限制在0.8g/kg体重以下 ■ 富含优质蛋白的食品是鱼、海产品、瘦肉、鸡肉、低脂奶制品、坚果和豆类 饮酒 ■ 限制饮酒量，不超过1~2份标准量/日 （一份标准量为285ml啤酒，375ml生啤，100ml红酒或30ml白酒，约含10g酒精） ■ 酒精可诱发使用磺脲类或胰岛素治疗的病人出现低血糖 盐 ■ 食盐摄入量限制在每天6g以内，尤其是高血压病人 ■ 限制摄入含盐量高的食物，例如加工食品，调味酱等。尽量选择含盐量低的食品 体力活动 体力活动在2型糖尿病的管理中占有重要的地位。运动增加胰岛素敏感性，可以改善血糖控制，有利于减轻体重[23]。糖尿病患者如果能坚持规律的运动12-14年可以显著降低死亡率[24， 25] ■ 运动频率和时间为每周至少150分钟 ■ 中等强度的体力活动包括：快走、打太极拳、骑车、打高尔夫球和园艺活动 ■ 较强体力活动为：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、上坡骑车 ■ 每周最好进行2次肌肉运动如举重训练，训练时阻力为轻或中度[26] ■ 运动项目要和病人的年龄、社会、经济、文化背景及体质相适应 ■ 养成健康的生活习惯，将有益的体力活动融入到日常生活中 ■ 活动量大或激烈活动时应建议糖尿病病人调整食物及药物，以免发生低血糖 戒烟 吸烟有害健康，尤其对有大血管病变高度危险的2型糖尿病患者。应劝诫每一位吸烟的糖尿病患者停止吸烟，这是生活方式干预的重要内容之一。