2011卫生部 原发性肝癌诊疗规范 外科治疗 肝切除术

肝癌的手术治疗主要包括肝切除术和肝移植术。

（一）肝切除术。

1.肝切除术的基本原则:

①彻底性, 最大限度地完整切除肿瘤，使切缘无残留肿瘤；

②安全性, 最大限度地保留正常肝组织，降低手术死亡率及手术并发症。术前的选择和评估、手术细节的改进及术后复发转移的防治等是中晚期肝癌手术治疗的关键点。在术前应对肝功能储备进行全面评价，通常采用Child-Pugh分级和ICG清除试验等综合评价肝实质功能，采用CT和/或MRI去计算余肝的体积。辽宁省人民医院血管外科周玉斌

中晚期HCC多为直径＞10 cm的单发肿瘤、多发肿瘤、伴门静脉或肝静脉癌栓或伴胆管癌栓。因为仅在患者一般情况好，且肝储备功能满意时才考虑肝切除手术，故无论采用何种分期，只有小部分中晚期HCC适于手术。肝功能（Child-Pugh）评分和吲哚氰绿15分钟潴留率（ICG15）是常用的肝储备功能评估方法。BCLC学组还提倡使用肝静脉压力梯度（HVPG）评估门静脉高压程度。对于中晚期HCC，一般Child-Pugh 为A级、HVPG＜12mmHg且ICG15＜20%代表肝储备功能良好且门静脉高压在可接受范围。在此基础上，再利用影像学技术估算预期切除后的余肝体积，余肝体积须占标准肝体积的40%以上，才可保证手术安全。可手术切除的中晚期HCC患者术后长期生存率显著高于非手术或姑息治疗者。

2.肝切除术方法分类。

肝切除术包括根治性切除和姑息性切除。一般认为，根据手术完善程度，可将肝癌根治切除标准分为 3级。其中，Ⅰ级标准：完整切除肉眼所见肿瘤, 切缘无残癌。Ⅱ级标准：在Ⅰ级标准基础上增加 4项条件：

（1）肿瘤数目≤2个；

（2）无门脉主干及一级分支、总肝管及一级分支、肝静脉主干及下腔静脉癌栓；

（3）无肝门淋巴结转移；

（4）无肝外转移。Ⅲ级标准：在Ⅱ级标准基础上, 增加术后随访结果的阴性条件, 即术前血清AFP增高者, 术后 2个月内AFP应降至正常和影像学检查未见肿瘤残存。

3.肝切除术的适应证。

   （1）患者的基本条件：主要是全身状况可以耐受手术；肝脏病灶可以切除；预留肝脏功能可以充分代偿。具体包括：一般情况良好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；肝功能正常，或仅有轻度损害(Child-Pugh A级)，或肝功能分级属B级，经短期护肝治疗后恢复到A级；肝储备功能(如ICGR15)基本在正常范围以内；无不可切除的肝外转移性肿瘤。一般认为ICG15＜14%，可作为安全进行肝大块切除术而肝功衰竭发生机率低的界限。

（2）根治性肝切除的局部病变，必须满足下列条件：

①单发肝癌，表面较光滑，周围界限较清楚或有假包膜形成，受肿瘤破坏的肝组织<30%；或受肿瘤破坏的肝组织>30%，但是无瘤侧肝脏明显代偿性增大，达到标准肝体积的50%以上；

②多发性肿瘤，结节<3个，且局限在肝脏的一段或一叶内。对于多发性肝癌，相关研究均显示，在满足手术条件下，肿瘤数目< 3个的多发性肝癌患者可从手术显著获益；若肿瘤数目＞3个，即使已手术切除，其疗效也并不优于肝动脉介入栓塞等非手术治疗。

（3）腹腔镜肝切除术：目前腹腔镜肝癌切除术开展日趋增多，其主要适应症为孤立性癌灶，<5cm，位于2-6肝段；具有创伤小、失血量和手术死亡率低的优点。故有学者认为对于位置较好的肝癌，尤其是早期肝癌者，腹腔镜肝切除术表现较好；但是仍然需要与传统的开腹手术进行前瞻性的比较研究。

（4）姑息性肝切除的局部病变，必须符合下列条件：

①3-5个多发性肿瘤，超越半肝范围者，行多处局限性切除；

②肿瘤局限于相邻的2-3个肝段或半肝内，无瘤肝组织明显代偿性增大，达到标准肝体积的50%以上；

③肝中央区(中叶或Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段)肝癌，无瘤肝组织明显代偿性增大，达到标准肝体积的50%以上；

④肝门部有淋巴结转移者，切除肿瘤的同时行淋巴结清扫或术后治疗；

⑤周围脏器受侵犯者一并切除。

（5）姑息性肝切除还涉及以下几种情况：肝癌合并门静脉癌栓(PVTT)和(或)腔静脉癌栓、肝癌合并胆管癌栓、肝癌合并肝硬化门脉高压、难切性肝癌的切除。每种情况均有其对应手术治疗适应证(参见表3)。肝癌伴门静脉癌栓是中晚期HCC的常见表现。在这部分患者中，若肿瘤局限于半肝，且预期术中癌栓可取净，可考虑手术切除肿瘤并经门静脉取栓，术后再结合介入栓塞及门静脉化疗。肝癌侵犯胆管形成胆管癌栓也较常见，致使患者黄疸明显。须注意鉴别黄疸性质，对于癌栓形成的梗阻性黄疸，如能手术切除肿瘤并取净癌栓，可很快解除黄疸，故黄疸不是手术的明显禁忌证。此外，对于不适宜姑息性切除的肝癌，应考虑姑息性非切除外科治疗，如术中肝动脉结扎和(或)肝动脉、门静脉插管化疗等。对于肝内微小病灶的治疗值得关注。部分微小病灶经影像学检查或术中探查都不能发现，致使肝切除后的复发率升高。如果怀疑切除不彻底，那么术后采用TACE是理想的选择，除了治疗的意义外，还有检查残留癌灶的意义。如有残留癌灶，应及时采取补救措施。此外，术后病例应作肝炎病毒载量(HBV DNA和/或HCV RNA)检查；如有指征，应积极进行抗病毒治疗，以减少肝癌再发的可能。

4.改进手术技术。

原则上肝脏储备功能足够，没有肝外转移、大血管侵犯和门静脉癌栓的 单发肿瘤应考虑肝切除术；技术上可行、符合上述条件的多发肿瘤，也应考虑肝切除术。但是中晚期肝癌、尤其是巨大或多发肿瘤的手术复杂且根治性切除率仍然比较低。

提高肝肿瘤可切除性的手段有：术前经肝动脉化疗栓塞可使部分患者的肿瘤缩小后再切除；经门静脉栓塞主瘤所在肝叶，使余肝代偿性增大后再切除，临床报告其毒副反应不多，较为安全有效。对于巨大肿瘤，可采用不游离肝周韧带的前径路肝切除法，直接离断肝实质及肝内管道，最后再游离韧带并移除肿瘤。对于多发性肿瘤，可采用手术切除结合术中消融（如术中射频等）方式治疗，切除肝脏边缘肿瘤，射频处理深部肿瘤。对于门静脉或肝静脉癌栓者，行门静脉取栓术时须阻断健侧门静脉血流，防止癌栓播散。对于肝静脉癌栓者，可行全肝血流阻断，尽可能整块去除癌栓。对于肝癌伴胆管癌栓者，在去除癌栓的同时，若肿瘤已部分侵犯胆管壁，则应同时切除受累胆管并重建胆道，以降低局部复发率。   

5.防止术后转移复发。

中晚期肝癌手术切除后复发转移率很高，这与术前可能已存在微小播散灶或者多中心发生有关。一旦复发，往往难有再切除机会，可以采取局部非手术治疗和系统治疗等控制肿瘤发展，延长患者生存期。对于高危复发者，临床研究证实术后预防性介入栓塞治疗有一定的效果，能发现并控制术后肝内微小残癌。尽管有临床随机研究提示，α干扰素可预防复发，但是其对远期复发率及不同类型肝炎患者的影响仍有争议，目前还不是公认的预防复发的标准治疗方法。

6.手术禁忌证：

（1）心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病，不能耐受手术者；

（2）肝硬化严重，肝功能差Child-Pugh C级；

（3）已经存在肝外转移。

  表3  原发性肝癌姑息性肝切除适应证

肝癌病变情况	姑息性肝切除适应证
肝癌合并门静脉癌栓（PVTT）和（或）腔静脉癌栓	n        门静脉主干切开取癌栓术，同时作姑息性肝切除 ü        按原发性肝癌肝切除手术适应证的标准判断，肿瘤是可切除的 ü        癌栓充满门静脉主支或/和主干，进一步发展，很快将危及患者生命 ü        估计癌栓形成的时间较短，尚未发生机化 n        如作半肝切除，可开放门静脉残端取癌栓 n        如癌栓位于肝段以上小的门静脉分支内，可在切除肝肿瘤的同时连同该段门静脉分支一并切除 n        如术中发现肿瘤不可切除，可在门静脉主干切开取癌栓术后，术中作选择性肝动脉插管栓塞化疗或门静脉插管化疗、冷冻或射频治疗等 n        合并腔静脉癌栓时，可在全肝血流阻断下，切开腔静脉取癌栓，并同时切除肝肿瘤
原发性肝癌合并胆管癌栓	患者一般情况： n        基本要求同肝切除术 n        这种患者有阻塞性黄疸，不能完全按Child-Pugh分级判断肝功能，应强调患者全身情况、A/G比值和凝血酶原时间等 局部病变情况： n        胆总管切开取癌栓术，同时作姑息性肝切除 ü        按原发性肝癌肝切除手术适应证的标准判断，肿瘤是可切除的 ü        癌栓位于左肝管或右肝管、肝总管、胆总管 ü        癌栓未侵及健侧二级以上胆管分支 ü        估计癌栓形成的时间较短，尚未发生机化 n        如癌栓位于肝段以上小的肝管分支内，可在切除肝肿瘤的同时连同该段肝管分支一并切除 n        如术中发现肿瘤不可切除，可在切开胆总管取癌栓术后，术中作选择性肝动脉插管栓塞化疗、冷冻治疗或射频治疗等
原发性肝癌合并肝硬化门静脉高压症	可切除的肝癌 n        有明显脾肿大、脾功能亢进表现者，可同时作脾切除术 n        有明显食道胃底静脉曲张，特别是发生过食道胃底曲张静脉破裂大出血者，可考虑同时作贲门周围血管离断术 n        有严重胃粘膜病变者，可考虑作脾肾分流术或其他类型的选择性门腔分流术 不可切除的肝癌 n        有明显脾肿大、脾功能亢进表现，无明显食道胃底静脉曲张者，作脾切除的同时，在术中作选择性肝动脉栓塞化疗、冷冻治疗或射频治疗等 n        有明显食道胃底静脉曲张，特别是发生过食道胃底静脉破裂大出血，无严重胃粘膜病变，可作脾切除，或脾动脉结扎加冠状静脉缝扎术；是否作断流术，根据患者术中所见决定。肝癌可术中作射频或冷冻治疗，不宜作肝动脉插管栓塞化疗