高血压导致严重主动脉血管撕裂新技术修复血管幸运司机终获救

 

    朝阳医院血管外科微创血管腔内隔绝术救治一例Stanford A型夹层动脉瘤

    我们常常听说某司机猝死车内，有出租车司机过劳死，有客车司机濒死前急踩刹车避免车毁人亡。有这样一位司机，他患的是比心梗更少见而凶险却毫不逊色的疾病？ 他得的是什么病?最终是否获救呢?北京朝阳医院血管外科张望德

    患者 ，汤某某，男，46岁，北京人，在廊坊工作，职业：司机 ，既往有高血压病史多年，一直服药治疗。病人于11月30日上午10点左右在行车途中突发剧烈胸腹痛及腰痛，附近没有医院,他还能继续开车吗?他忍着剧痛仍坚持开车达30公里约半小时回单位，单位卫生所考虑冠心病可能，作了心电图，心电图没发现异常，而胸痛也未见好转,不是心绞痛会是什么病呢?同事们遂又把他送到当地县医院就诊，做了拍片、腹部超声检查，发现腹部肠管有积气，未发现其他明显异常，当地医生初步考虑为肠梗阻可能，此时病人主要表现为上腹部疼痛，难以忍受，在病人强烈要求下，注射杜冷丁止痛，输液后疼痛仍不缓解,是肠梗阻吗?当日晚上9点家人将他转回北京某医院急诊外科就诊。病人此时仍表现为腹痛为主，急诊外科大夫给病人做了腹部查体，并再次复查拍片、超声，仍难以作出明确诊断，到底是什么病啊?! 分析急性胰腺炎可能, 并给与输液、留院观察，病人在疼痛稍缓解后于当夜回家。在家期间，腹痛仍持续，不能进食，进食后腹胀腹痛会加重，并出现腰背部痛 。患者于发病后4天再次来到外科专家门诊就诊，外科专家检查病人后，也没有确诊，又分析不排除胆绞痛的可能，只能继续输液观察。

     病人的疼痛仍持续无根本缓解并呈加重趋势，遂于2009年12月7日到首都医科大学附属北京朝阳医院急诊外科诊治，急诊外科医生鉴于病人疼痛加重，其他检查未发现异常，给病人做了腹部脏器CT检查，急诊外科当班医生查看CT，吓出一身冷汗,肝胆胰虽均未见异常，却意外地发现病人的腹主动脉出现双腔征，这是主动脉夹层动脉瘤的特异性表现!进一步的检查还发现，病人主动脉自心脏起始到左侧髂动脉均为双腔表现，主动脉出现双腔征说明动脉血管壁有撕，原来该病人得的是严重的全主动脉夹层动脉瘤，自胸部到腹部主动脉全程撕裂。怪不得急诊外科医生发现并做出诊断后，也吓了一跳，当即告知病人停止活动，绝对卧床休息，并由血管外科医生紧急会诊后收入院。

    主动脉夹层动脉瘤，又叫主动脉夹层，并非真正是肿瘤，只是向外突出像瘤子。它是指循环血液渗入主动脉夹层，形成瘤样肿物的一种致命性疾病。主要由于高速、高压血流持续冲击主动脉，特别是中老年人的主动脉弹性低，内膜破裂，血液从破入口进入，使内膜分裂、动脉血管出现双腔。急性夹层动脉瘤是发病极为凶险的心血管病急症，如未能准确地诊断和治疗，其后果是灾难性的，将有20%死于发病后15分钟，36% ~ 72%死于发病后48小时，62% ~ 91%死于发病后1周。Stanford A型夹层动脉瘤又是最凶险的一类。上个世纪80年代，美国女排著名主攻手海曼就是因为主动脉夹层破裂而猝死在比赛场上。因此，及时诊断和正确治疗是抢救病人生命的关键。

    主动脉夹层动脉瘤多见于40～70岁的中老年人，约有70%的病人有高血压病史，这可能是由于高血压使主动脉长期处于应激状态，久而久之，使中层弹性组织发生退行性变所致。此外，动脉粥样硬化，结缔组织遗传性疾病，妊娠，严重外伤和重体力劳动也是常见原因。突发剧烈的疼痛为夹层动脉瘤发病时最常见的症状，约发生于90%的患者。疼痛呈撕裂或刀割样，难以忍受。病人表现为烦躁不安，焦虑、恐惧和濒死感觉，且为持续性，镇痛药物难以缓解。急性期约有1/3的病人出现面色苍白，大汗淋漓、四肢皮肤湿冷，脉搏快弱和呼吸急促等休克现象。当夹层剥离累及主动脉大的分支或瘤体压迫周围组织时可引起各器官相应的表现。

    主动脉夹层动脉瘤根据发病部位和范围分为不同类型。 DeBakey将其分为3型。 I型内膜撕裂口位于升主动脉或弓部，剥离范围延伸至弓部和降主动脉可达髂动脉，其中包括破口位于左弓而内膜逆行剥离至升主动脉者。II型内膜撕裂口同I型而剥离血肿只限于升主动脉和弓部。III型位于主动脉峡部、左锁骨下动脉远侧。   Miller将夹层动脉瘤分为Stanford A、B两型，A型包括DeBekay I、II型及破口位于左弓而逆行剥离至升主动脉者；B型指内膜撕裂位于主动脉弓峡部而向胸主动脉以下蔓延者。

    Stanford B型夹层动脉瘤一般采用血管腔内隔绝术，经过近十余年的发展，已比较成熟并获得广泛应用。Stanford A型夹层动脉瘤一般需要外科手术，需要开胸，在体外循环下用人造血管替换撕裂的主动脉。患者汤某幸运的是，虽然经过一周的颠簸，没有出现严重并发症，其主动脉的主破口在降主动脉。对这种特殊的Stanford A型夹层动脉瘤，鉴于开胸手术创伤大、风险高、出血可达5000毫升以上，且有较高的死亡率。血管外科组织全科经过多次讨论、 张望德教授查阅了国内外资料、请教了有关专家，决定尝试腔内隔绝术。对Stanford A型夹层动脉瘤实施腔内隔绝术不同于 Stanford B型夹层动脉瘤，由于支架前段将支撑在已发生撕裂的内膜上，首先要求覆膜支架特殊定制，支架前段也必须有覆膜，不得有裸露的金属，以免刺激血管内膜，导致进一步撕裂。还要求术者术中操作定位绝对准确，操作轻柔，定位不准，可能出现血管破口封堵不全或误堵脑部血管，支架移位将意味脆弱的血管内膜再度撕裂，病情加重，都会造成严重后果。

    12月17日，在经过充分的术前准备后，血管外科以及麻醉科、介入科组成的治疗团队按术前计划终于对该病人顺利实施了腔内隔绝术。治疗获完全成功。