11.瓣膜替换术后早期死亡原因分析

首都医科大学附属北京安贞医院心脏外科 （100029）

来永强  董伯岩*  孟旭  张兆光  韩杰  许春雷北京安贞医院心脏外科来永强

 

中华胸心血管外科杂志 2003:19;

 

    瓣膜替换是心脏外科的常规手术，分析瓣膜替换的术后早期死亡原因，对于减少导致病人死亡的危险因素，提高心脏瓣膜替换的成功率具有重要的临床意义。

资料与方法

    自1996.1-2002.5, 2140例病人在我院接受心脏瓣膜替换，术后早期死亡64例（死亡率3%）。男性25例，女性39例。年龄6-71岁（平均48.6岁）。风湿性心脏病50例，先天性心脏病6例，其它（冠心病、瓣膜退行性变及感染性心内膜炎等）8例。术前心功能II级9例，III级31例，IV级24例。52例合并心房纤颤。22例术前尿素氮和肌苷有不同程度的升高。7例术前有明确的心梗史。术前X线检查心胸比率（C/T）0.51-0.95（平均0.65±0.11），28例C/T>0.70。超声心动图检查左室舒张末径31.7-106mm（平均58.2±9.3mm），8例左室舒张末径>70mm，EF值（二维法）22-84%（平均52.4±7.6%）。

    本组二尖瓣替换40例，主动脉瓣替换7例，二尖瓣主动脉瓣联合替换13例，二尖瓣三尖瓣联合替换4例。同期8例行冠状动脉旁路移植术，38例行三尖瓣成型，2例行二尖瓣成型，4例行房间隔缺损修补术，1例行主动脉窦瘤修补术。60例行机械瓣替换，4例行生物瓣替换。

结果

    术后早期死亡64例（死亡率3%）。死亡原因：低心输出量综合征是主要的死亡原因24例（37%），其次为心律失常13例（20%），多脏器功能衰竭10例（16%），脑出血及脑栓塞7例（7%），左室破裂4例（7%），出血2例、呼吸功能衰竭及肾功能衰竭各2例（3%）。38例（60%）在手术当日及术后3天内死亡，45例（70%）在术后1周内死亡，19例（30%）在术后1周后死亡。死亡原因及死亡时间见下表：

 

讨论

近年来随着对瓣膜病病理生理认识的深入、外科手术技术的改进、麻醉、体外循环技术的进步、术中心肌保护的加强以及术后监护水平的提高，瓣膜替换术后早期死亡率有明显的下降（1）。随着病人年龄的不断增大，瓣膜病合并冠心病的病人也逐渐增多，瓣膜病合并冠心病约占瓣膜病变手术人群的10%-20%（2）。本组64例瓣膜替换术后早期死亡的病人占同期在我院行瓣膜替换病人的3%，其中8例同期行冠状动脉旁路移植术。

低心排出量综合征和心律失常是瓣膜替换术后早期死亡的主要原因（3）。本组有37例死于低心排出量综合征和心律失常，其中24例死于术后低心排出量综合征，13例死于术后心律失常，占总死亡人数的57%。病人的术前心功能情况是导致术后低心排出量综合征的主要原因，本组22例术前心功能在III-IV级。此外心肌血运阻断时间过长、术中心肌保护不良以及术后严重的代谢紊乱也是导致术后低心排出量综合征及术后心律失常的重要原因。本组共有29例因低心排出量综合征及心律失常在术后3日内死亡，其中21例低心排出量综合征，8例心律失常。其原因是这部分病人术前心功能较差，术后发生低心排出量综合征后运用了大量的正性肌力药物，外周血管痉挛，导致顽固性酸中毒及代谢紊乱，进一步影响心脏功能，引起急性心功能不全及心律紊乱。对重症瓣膜病人术前应尽量改善其心功能，术中完全纠治心内畸形，彻底止血，满意的心肌保护，术后尽快纠正严重的代谢紊乱，有助于减少术后低心排出量综合征和心律失常的发生。

左室破裂及术中出血也是瓣膜替换术后早期的重要原因。左室后壁破裂是二尖瓣替换所特有的并发症，一旦发生此并发症75%的病人死亡。术后延迟性破裂由于来不及建立体外循环，几乎100%病人死亡。本组有4例女性病人死于左室后壁破裂，占总死亡率的7%，均在术后当日死亡。2例死于术后出血，其中1例为主动脉根部出血无法控制导致死亡，1例为术后纵隔感染，主动脉荷包线松动导致出血死亡。避免过分牵拉瓣膜、损伤瓣环、置换过大型号的机械瓣、术后排气过度抬高心脏、部分或全部保留二尖瓣后瓣有助于预防左室后壁破裂。对于年龄较大，体质较弱的女性病人尤为注意。

多脏器功能衰竭、呼吸功能衰竭及肾功能衰竭是瓣膜替换术后1周至1月内死亡的主要原因。导致术后早期多脏器功能衰竭的原因是多方面的，病人的术前心功能状况，二尖瓣病变常合并肺动脉高压，引起呼吸功能障碍；伴有三尖瓣病变易导致肝肾功能不全。本组有10例死于多脏器功能衰竭，占总死亡率的16%。呼吸功能衰竭及肾功能衰竭各有2例死亡。在多脏器功能衰竭、呼吸功能衰竭及肾功能衰竭引起死亡的14例病人中，有8例（57%）在术后1周后死亡。术前改善病人的全身状况，加强呼吸锻炼，术中避免体外循环低灌注压，能有效地减少术后多脏器功能衰竭、呼吸功能衰竭及肾功能衰竭的发生。

脑出血及脑栓塞是瓣膜替换术后早期死亡的一个重要原因。无论运用机械瓣或生物瓣，术后均应进行抗凝治疗，抗凝剂运用不当会引起脑部并发症的发生。本组7例术后早期发生脑部并发症而死亡，占总死亡率的11%，其中6例发生于术后1周。1例脑栓塞而在术后第2天死亡，估计为术中血栓脱落所致。近来，我们采用了低强度抗凝治疗，取得了比较满意的治疗效果（4）。