膝关节置换术后处理与康复指导

   正确的膝关节置换术后处理和康复指导是获得手术成功的重要环节，也是临床医生容易忽视的内容。术后处理失当或康复措施不力都可能直接影响手术的效果甚至导致严重的并发症发生。广东省中医院骨科许树柴

  一、术后处理

手术完毕后关节内放置负压引流装置，并自足向大腿以弹性绷带轻微加压包扎，以促进静脉回流。有条件时可使用专用的静脉泵或弹力袜以预防深静脉栓塞。保持负压引流通畅并计量，根据引流量决定取除引流的时间，一般在术后24~48h内拔除。对出血较多的病例应进行输血，有条件的可采用引流血过滤回输，避免使用止血药物。术后使用抗生素2?3天，必要时可延长使用时间。复查血象。适当使用术后镇痛药，以使病人能够耐受康复训练。．患肢拾高、鼓励肢体活动，休息时肢体应保持伸直位以防止屈曲挛缩。必要时可适当使用低分子量肝素等药物预防下肢深静脉和肺栓塞的形成（延续术前用药）。

  二、康复措施与指导

  膝关节置换术后科学的康复训练是容易被外科医生所忽视的内容，而这正是获得手术预期疗效至关重要的一个环节。术后缺乏有效的康复训练方法的失误对手术效果会产生很大的消极影响。因此，掌握膝关节置换术后的康复原则，针对不同患者的个体化的术后康复指导是病人在接受关节置换手术后进行康复训练的关键。

    康复原理

膝关节置换术后康复既要有助于增强膝关节伸屈肌群的肌力，以获得膝关节的稳定，又要获得膝关节的满意的活动度。按照这一要求，康复方案将整个康复过程循序渐进地分为四个阶段：

1、起始康复阶段(initial rehabilitation)：旨在消除疼痛，并同时减轻肌萎缩及炎症反应。对于膝关节置换术后的患者可用冰袋加压包扎患肤以减少关节积血及患肢肿胀。采用各种有效的镇痛措施包括镇痛泵、或非甾体类抗炎药物有利于减轻疼痛及炎症反应。患肢股四头肌等长收缩可有效地防止术后肌萎缩的发生。术后早期患膝的CPM(continuous Passive motion)锻炼有利于关节的活动，术后当天或次日开始的CPM训练从40°开始并争取在一周内超过90°。

2、中间康复阶段(intermediate rehabilitation)：这一阶段的目的在于在不增加疼痛、肿胀的前提下发展肋力。发展肌力的方法包括结合渐进抗阻训练进行的终末伸膝锻炼及各种体位下的直腿拾高训练，锻炼过程中患肢出现疼痛及肿胀则除应作相应的对症处理处，尚应酌情降低训练强度。

    3、递进康复阶段(advanced  rehabilitation)：此阶段的目标是获得适当的关节活动范围(range of motion?ROM)，获得虽大的肌力并提高肌耐力。增强肌力的方法与前两阶段相似，条件允许时可借助于各种装置协助进行训练。

    4、恢复活动阶段(return to activity)：这一阶段的目的是让患者选择某一项或几项特定的活动方式并继续进行发展肌力和增强耐力的训练，直至患肢的功能达到预期的目的。

发展肌力的训练方法

    1、股四头肌等长收缩是能有效防止肌萎缩增强肌力的一种早期康复手段。股四头肌是伸膝装置中的动力部分，股外侧肌和股内侧肌的扩张部有着重要的稳定和平衡作用，其中股内侧肌斜行纤维(Vastus medial oblique，VMO)对维持髌股对线具有更重要的作用。取仰卧位，对侧膝关节屈曲以避免腰椎的压力。患侧股四头肌作等长收缩，每次持续5?10秒，如此往复进行。每次收缩的时间不宜过长，等长收缩使肌肉无氧代谢产生的乳酸刺激肌肉微循环血管扩张，利于肌组织摄取营养。对术后有些患者因为害怕疼痛而不愿做股四头肌自主收缩者，可用经皮电神经刺激(transcutanous electrical nerve stimulation，TENS)的方法使股四头肌收缩，刺激强度应介于其感觉和运动阈之间，每次刺激时间约10分钟，对不能耐受TENS带来的疼痛和不适的患者可于电刺激前用冰袋按摩。

    2、直腿抬高锻炼(straight leg raises)可以在仰卧、俯卧及侧卧位进行。但是应该注意健侧卧位患肢的直腿抬高及髋外展是禁忌的，原因在于这非但无益于VMO的锻炼，反而加强了股外侧的肌力，加剧了VMO与股外侧股之间的失衡，从而加重了患膝的疼痛。仰卧位的直腿抬高锻炼原动肌为股四头肌，?绳肌为拮抗肌，这样可使股四头肌、?绳肌的肌力均得到增强，有利于增强患膝的稳定性。最近的解剖学研究表明VMO起源于内收大肌腱的大部分和内收长肌腱的一部分，而且髋内收时VMO的电活动显著高于股外侧肌，因此患侧卧值进行患肢的直腿抬高髋内收锻炼，选择性增强VMO的肌力有显著的疗效。

    3、终末伸膝锻炼(terminal knee extension)即在屈膝小于30°的范围内对抗重力作伸膝锻炼，其理论依据在于肌电图研究表明在伸膝活动的最后30°VMO的活动非常活跃，因而可选择性地增强VMO的肌力。这种锻炼具有显著的临床疗效，患者对这种锻炼方式也较易耐受，锻炼时，可在患膝下垫一枕头，保持屈膝约30°，而后使足跟拾离床面直至患膝伸直，如此循环往复进行。

    所有这些锻炼均必须在无痛的条件下进行，而且必须遵循选择性发展VMO肌力，同时最大限度地减少髌股间压力的原则。一般而言，锻炼的强度为每日两次，每次10-15分钟，并根据患膝的功能状态按股四头肌等张收缩?直腿拾高(各种体位)?终末伸膝锻炼?渐进抗阻训练的顺序循序渐进地进行。

    经典的渐进抗阻训练(progressive resistive exercise，PRE)是由Delorme首次提出的，其原理基于重负荷、少重复次数的练习有利于发展肌力，中等负荷多重复次数有利于发展耐力的原则。其设计的具体方法为先测某一肌群完成重复10次的最大负荷量(10　repetition maximum，10RM)，取该量为其后负重抗阻练习的基数，分三组进行。第一组，取10RM的1/2量，重复10次；第二组取10RM的3／4量，重复10次：第三组用10RM全量，重复10次。每组练习中间休息1分钟，每天进行一次。每周复查10RM一次，据此修正练习时的实际负荷量，并以此作为下一周锻炼的基数。对膝关节置换术后康复过程中需发展肌力的患者，不能完全照搬以上方法，而应根据患者的情况严格按照个体化、量力、安全和循序渐进的原则进行。

    增强关节活动范围的练习(ROM练习)：

    增进关节活动范围是指针对手术后组织粘连或肌痉挛而导致关节功能障碍的康复练习，因此其主要目的是对活动受限关节进行牵伸(stretching)但又不损及正常组织。Viidik 的研究表明，纤维组织具有粘弹性(viscoelasticity)，表现为：

．非线性的应力一应变关系：随着牵伸应力的增大，组织内受牵伸的纤维数也逐步增加，组织长度相应增加，抗应变强度也渐渐增大。

．滞后袢(hyateresis loop)：在组织受应力牵引延长后，除应力组织长度不沿原来延长的 轨迹恢复，而是要延长一点。

    ．蠕变(creep)：在组织受牵伸而延长后维持应力，组织还可以继续缓慢地延伸，并且在反复多次牵拉后也有类似的蠕变，表现为牵拉至同样长度所需的应力逐步减小。

．应力松弛(stress relaxation)：在组织受应力牵伸而延长后，如维持长度不变，组织内因受体牵伸而提高的张力随时间的延长而逐步下降。

 根据以上特性，Viidik认为短时间大强度的牵伸主要作用于粘滞弹性，当牵伸力去除后，组织倾向于恢复原长。长时间，中等力量的持续牵伸则作用于粘滞弹性和粘滞性，当牵引力去除后，不完全恢复原长，因而可获得较好的持久效果。

大多数牵伸训练能够并且应该由患者单独完成，少数则需借助于被动牵伸完成。不同的治疗组根据以上原则及患者的具体病情所编制的锻炼体操也各不相同。近年来有报道采用本体感觉神经肌肉强化技术(Proprioceptive neuromuscular facilitation，PNF)应用到牵伸锻炼中去，具有满意的临床效果。其原理是当原动肌牵伸至最高峰时，拮抗肌亦将收缩，通过本体反射弧中的神经肌肉通道，被牵伸的肌肉会进一步放松，从而更加利于牵伸。将PNF技术较多地应用于?绳肌的牵伸锻炼常可迅速改变股四头肌／?绳肌之间的不均衡的力量比，从而在短期内纠正膝关节的屈曲畸形。

 

    耐力训练(endurance or aerobic training)：

    这是指以发展体力、耐力为目的的医疗训练活动。作为一种运动形式，耐力等于力、距离、重复次数的乘积。因此，耐力量指在一定强度下，一定时间内(>15?30分钟)重复同一运动周期的运动。

    康复措施

    1．术后当天或次日起使用CPM装置被动活动膝关节，活动范围从30°开始递增，对大多数患者，应使其出院前达到超过90°的关节活动度。

    2．麻醉过后即可进行股四头肌等长收缩训练，并主动或被动活动踝关节。

    3?预防屈曲挛缩由于患者的术前因素或术后的疼痛保护导致的?绳肌痉挛常使膝关节发生屈曲挛缩，可采用沙袋压迫、膝关节支具或伸直位石膏在ROM训练的间隙期使用。夜间睡眠时可使膝关节处于强迫伸直位。

    4．下地负重和行走训练：一旦疼痛缓解，患者即可使用助行器或柱拐下地。根据使用的固定方法和患者的骨质条件，决定是否适于早期负重训练。对使用骨水泥固定的假体，在膝关节骨性条件正常的情况下，创伤反应期过后，即可在保护下进行部分或完全负重的行走训练，而对于非骨水泥固定的假体和进行了植骨的病例，则要延迟完全负重的时间。

    5．进一步的ROM训练：ROM训练应在出院后坚持进行，直至达到医生期望的假体的设计的最大范围。目前假体设计提供的ROM可以超过110°甚至可达到基本正常的135°。出院后应在医生的随访指导下进行压腿、主动过屈、下蹲等动作的训练。但对于因假体安装问题或某些后稳定型假体在屈曲度上的限制，应避免过屈导致后方的撞击。

6．肌力训练：通过上述康复原则中提出的方案循序渐进地进行等长、等张训练和抗阻训练。

7．理疗：物理疗法包括热疗法及高频电刺激疗法等。