强迫症的鉴别诊断

【鉴别诊断】

(一)、症状性强迫综合症 多为躯体疾病和脑器质性病因所致，如颅内的器质性病变可以表现为临床上的强迫综合症，结合病史，体检和实验室检查多能作出诊断。

(二)、恐怖症 恐怖症可以伴有强迫症状也可以无强迫症状，二者均为焦虑性障碍。恐怖症的焦虑是由客观环境中特定的事物或情景所诱发伴有回避行为，如广场恐怖，社交恐怖，但如患者对客体的恐怖性体验具强迫的性质，即反复出现的，难以抵抗地恐惧接触了不洁之物或脏的强迫观念反复出现，而采取强迫行为以缓解焦虑，如患者认为自己的手被某一污物碰脏并经手而传到手碰过的地方，反复洗涤，这种情况强迫症状的内容以病理性恐怖为主，有人用强迫恐怖症，或只用强迫症作出诊断，如病人对恐怖对象的体验只是在暴露于实际的情景时，并经回避行为而消失，不应诊断为强迫症，如两种情况均存在，可作强迫合并恐怖症的诊断。无锡市精神卫生中心精神科赵幸福

(三)、广泛性焦虑 广泛性焦虑症患者表现为对日常生活中的事件过分担心，焦虑易与强迫症混淆，鉴别的要点是这种担心、焦虑的体验是否具有强迫观念的性质，广泛性焦虑的内容多不固定，患者较少有强迫症患者的自我抵抗，自我失谐性等特点，结合广泛性焦虑的其它特征，如植物神经系统症状和运动方面的特征可鉴别。

(四)、疑病症 患者在对自己躯体症状的错误解释的基础上，反复认为自己患有某种严重的疾病，患者可以四处求医以寻找自己患病的依据，一般不伴有强迫性的仪式行为。疑病可以认为是以反复涌入的患有严重疾病的一种强迫观念，但多数患者并无自我抵抗，并不认为这种疑病观念是没有必要的，并不构成强迫观念的核心症状，因此目前疑病症被认为是强迫谱性障碍。若病人同时伴有仪式性的检查，洗涤以减轻疑病带来的焦虑，这时给予强迫症合并疑病症的诊断。

(五)、抑郁症 强迫症与抑郁症有密切的关系，抑郁症患者在病程中常有一过性的强迫症状，这时若抑郁症的临床症状在整个病程中占主要地位，应诊断为抑郁症，若抑郁症状和强迫症状均达到临床诊断标准，应作出两病的诊断。

(六)、精神分裂症 强迫症与精神分裂症的关系十分复杂，不仅随访研究发现一部分强迫症后来诊断为精神分裂症，精神分裂症也常常伴有强迫症状，强迫症状与精神分裂症症状关系的研究发现，一部分精神分裂症患者以强迫症状为前驱症状，即在典型的精神分裂症症状出现以前，强迫症状可以持续数月到数年，一部分病人的强迫症状与精神病性症状同时存在，部分患者的强迫症状在精神病性症状缓解后出现，精神分裂症伴发的强迫症状还可以是抗精神病药治疗有关的强迫症状。不少文献及临床观察已发现，长期使用氯氮平治疗后出现强迫症状，或使不明显的强迫症状加重，其机理目前并不十分清楚，可能与这类非典型性抗精神病药对5?HT受体的影响有关，非典型性抗精神病药诱发或加重强迫症状的作用有待更进一步的长期研究。精神分裂症伴有强迫症状更多的表现为以下几种症状：①影响日常生活的重复行为，如每天花许多时重复同种意义的动作和行为；②强迫性的犹豫不决，强迫性不能作决定而严重干扰日常生活。如病人长久地保持一种姿势，动作难以]改变，因为怕做不好，做任何事都感到会做不好以致不能做一种简单的事情；③在指向目标行动之前有固定的重复动作和行为，如行走前要检查手或脚，或睡觉以前花1小时放鞋子；④强迫性的或迂回的的语言来与人交流，或通过这种方式来支配控制别人；⑤重复行为目的是神秘地减少想象中的对自己或他人的伤害，如拍打衣服或仪式性洗手可以消除恶运和灾难；⑥仪式性言语，重复一些短语，音节，数字；⑦强迫性的意向，如控制不住要去看别人的生殖器，广告版，或闻一些特殊的气味；⑧反复出现的难以抵抗的无意义的矛盾的观念。精神分裂症伴发的强迫症状往往无明显的焦虑，患者缺乏对症状的抵抗，不少研究提示精神分裂症伴发强迫症状时预后较不伴强迫症状的精神分裂症更差。

(七)、与妄想的鉴别 强迫观念的内容常常可以是十分荒谬的，反复出现，驱之不去与妄想易于混淆。强迫观念与妄想的最主要的区别在于强迫症患者对自己的强迫观念具有抵制力或自知力，知道强迫观念的内容不是事实，是不必要的，没有意义的，并努力抵抗，因此而感十分痛苦。而妄想是一种病理性的坚信，对妄想的荒谬性缺乏自知力，病人并不加以抵抗并可能受妄想的支配采取行动，提示妄想是自我功能严重损害的结果，丧失自我界线因而是精神病的特征。但是严重的强迫症患者在慢性的疾病过程中，一部分强迫症患者对症状的抵抗逐渐降低，对强迫观念的抵抗逐渐减弱最后完全丧失自知力，这时就出现了强迫观念向妄想的转变，带有强迫性质的疑病观念可以发展成疑病妄想。由此可见强迫观念与精神病性症状之间的关系，强迫症可以是一种的注意或联想的自主性障碍，这是自我意识功能削弱的表现，精神病症状是更严重的自我意识障碍，自我完全不能组织和协调内部的现实与客观现实的动力关系。

(八) 强迫性人格障碍

作者的同事曾经决定观察人格因素在行为心理治疗获得成功的强迫症患者中的作用。结果他得出了严重的错误结论，因为他以医学和心理学的学生为对照组。对照组较病人组具有更明显的强迫性人格和强迫症状。仔细思考以后，发现这样的结果并不奇怪，ICD-10中对强迫性人格障碍的描述包括：过份认真、细致、固执、谨慎，并常有完美主义和过份注重细节的倾向。这些人格特征对于某些职业具有明显的益处。强迫性人格障碍者常常有较高的社会成就，从事的专业大多是医学、法律、会计、保险及新闻。这种特征也多见于强迫症患者病前的人格特征。

强迫性人格特征范围很广，从正常的谨慎到严重的功能缺陷这样一个连续谱，非常严重的情况可致病人社会功能残疾，或干扰与患者接触的人的生活。条理化、清洗、完美等只不过是一种自我履行的行为，并不能帮助别人完成任务，对此可诊断为强迫性人格。如果这些特征更为明显，不受个人的控制，导致本人的痛苦以及持久的强迫观念、强迫性仪式行为等，影响家庭功能和工作，对此可诊断为强迫症。

强迫性人格障碍对于行为心理治疗、药物及其它治疗都没有效果。过去有过强迫症的患者，疾病恢复以后仍然保持细致、谨慎、认真的人格特征，这些可能使得患者就医治疗。

在历史上和现在都有一些著名人物具有某些突出的人格特征，足以诊断强迫性人格障碍或确切的强迫症。如John Bunyan, Samuel Johnson, Hans Christian Anderson. Howard Hughes 及Woody Allen（Toates, 1990）。Howard Hughes或许是当代最著名的例子。他是一名著名的电影导演，飞机制造师及花花公子，后来关注自己的健康、害怕死亡的强迫观念使他过着一种隐居生活，住在几乎一无所有的房间里，并且几乎不进食。但令人啼笑皆非的是起初正是他的强迫性人格使他在电影业功成名就。但是，他的这种人格倾向发展到难以控制的程度，最终严重的强迫症状使他毁灭。