强迫症的共病

(一)、强迫症合并抑郁无锡市精神卫生中心精神科赵幸福

抑郁症居强迫症合并疾病之首，占48.8%，可以是轻性抑郁也可以是重性抑郁。抑郁可以发生在强迫症发生之前及强迫症发病之后。强迫症与抑郁症的关系有不少研究。有些研究提示强迫症与抑郁症之间有些共同之处，如睡眠脑电图研究发现强迫症有相似于抑郁症的REM潜伏期缩短，三分之一的强迫症患者有地塞咪松脱抑制反应，然而华西医科大学做的对强迫症神经内分泌研究未发现有DST（地塞咪松抑制试验）脱抑制表现，对强迫症的睡眠脑电图研究也未发现有抑郁症特征性REM潜伏期缩短，因此尚无一致的资料支持强迫症是抑郁症的等位症。强迫症与抑郁症的联系在于二者都与5?HT能神经递质系统的功能异常有关。临床上选择性5?HT回收抑制剂均能治疗强迫症和抑郁症，但非选择性5?HT回收抑制剂如去甲丙咪嗪有明显的抗抑郁作用，但不具抗强迫作用，提示强迫症与抑郁症有生物学上的联系，但并非同样的病理生理过程，因此有人提出强迫症应纳入情感谱性障碍。

(二)、强迫症合并焦虑障碍

对强迫症焦虑症状的研究发现，强迫症焦虑的特点是精神性焦虑为主，躯体性焦虑评分并不高，缺乏突出的植物神经症状和运动性不安。强迫症可以合并多种焦虑障碍，24.0%的强迫症患者合并社交恐怖症，单纯恐怖症，而广泛性焦虑，惊恐发作相对较少。

(三)、强迫症合并抽动障碍

强迫症与Tourette’s syndrome及抽动（Tics）障碍之间的现象学联系已有许多报告。研究发现8.88%的强迫症当前合并有慢性抽动，22.2%有慢性抽动障碍的终身患病率。强迫症与TS或Tics的病因学关系目前看法并不一致。Pauls等提出强迫症与TS是同一基因的不同表现形式，并有不同的性别表达，男性更易表现为TS或Tics，女性易表现为强迫症，但没有更多的研究结果支持这一结论。遗传学方面的研究发现，强迫症的同胞中Tics患病率明显增高（41.2%），且均为男性患者。强迫观念者一级亲属中Tics患病率并无明显增高，合并抽动障碍的强迫症一级亲属中Tics患病率为90.9‰，而对照组为7.83%，提示合并抽动障碍的强迫症与Tics存在遗传学和现象学上的联系。

(四)、强迫症合并人格障碍

对强迫症患者的临床研究发现，28%合并人格障碍，仅次于合并抑郁症。其中以合并强迫性人格障碍者为多，占18.9%，其次是分裂型人格障碍占12.2%，提示强迫症与人格障碍之间的高度联系，强迫症合并轴Ⅱ的诊断时，其治疗反应较未合并人格障碍者差。

对强迫症的MMPI特征研究发现，强迫症患者的MMPI测图为2.7/7.2测图，7量表（PT）分升高，提示精神衰弱的人格特质突出。2量表分升高支持本病常合并抑郁心境。此外，强迫症的MMPI特征还包括1. 3. 6. 8量表分升高，提示强迫症的MMPI既有反映神经症特质的HS，D，H量表分升高，也有反映精神衰弱的PT量表分升高，又有反映精神病特质的Pa、Sc量表分升高。

(五)、强迫症合并精神病性症状

13.3%的强迫症患者在慢性的病程中出现了一过性精神病性症状（1?3月），这些精神病性症状包括视幻觉，非评论性幻听，牵连观念，被害妄想，现实解体，无一例符合其他任何功能性精神病的诊断。有过精神病性症状的13例患者中，病程最长为3月，最短为2周，且具有可逆性，没有长期使用抗精神病性药治疗，提示这不同于精神分裂症的精神病性症状，强迫症与精神病的联系是临床研究中较多争议和分歧的问题之一。Wesphal强调强迫症与精神病之间的相似性，认为强迫观念由于其不合理反映了这组病人与精神病之间的相似性，并把这一综合症称为“流产型精神病”。Bleuler认为，所有强迫性障碍是精神分裂症的变异或先兆，二者有许多共同性，发病年龄早，慢性的不完全缓解的病程，强入的思维和怪异的行为。随访研究发现，强迫症较其它神经症精神病发病率相对较高。一些学者认为，当自知力丧失时，可以产生从强迫观念向妄想的转变。Straus首先提出强迫性精神病的诊断概念，Weiss等建议用强迫性精神病与精神分裂症相区别。然而大部分研究发现，强迫症患者出现的一过性精神病性症状并非是精神分裂症的特征性症状，且是可逆的，没有出现精神分裂症的精神衰退现象，因而没有证据支持这组患者的精神病症状是精神分裂症的变异或先兆。但有学者提出当强迫症患者出现了典型精神分裂症症状并达到精神分裂症的诊断标准时，应作出强迫症合并精神分裂症的诊断（两个疾病的诊断标准都能满足时）。这一诊断方式与传统的有精神分裂症就不诊断强迫症的方式不同，是否能为普遍接受尚有争议。然而从治疗角度看，单纯抗精神病药并不能治愈病人的强迫症状，抗强迫药也不能治愈病人的精神病性症状，

二者结合使用可分别控制精神病症状和强迫症状，从治疗的角度看，这种合并诊断是有临床应用价值的。当精神分裂症诊断成立而强迫症状明显而未达到强迫症的诊断标准时，伴有强迫症状的精神分裂症诊断较为恰当。