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- 林云华副主任医师 讲师
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医院:
首都医科大学附属北京安贞医院
科室:
泌尿外科
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- 作者:林云华|发布时间:2009-02-01|浏览量:421次
急性肾炎(acutenephritis)是常见的肾脏病。以急性起病,不同程度的血尿、蛋白尿、水肿、高血压、少尿和一过性蛋质血症为临床特征的一组疾病。常有先驱感染,距发病约2~4周,链球菌感染常见。此外,偶可见于其它细菌或病原微生物感染后。急性链球菌感染后肾炎最为常见,故本节重点讨论此病。
急性链球菌感染后肾炎(poststreptococcalglomeru-lonephritis),由于乙型溶血型链球菌A族致肾炎菌株感染后,机体产生针对该抗原的抗体,形成抗原抗体免疫复合物沉积于肾小球,通过补体激活,嗜中性粒细胞参与等导致发生急性肾炎。
[诊断要点]
一、部分病例有急性链球菌或其他病原微生物感染,多在感染后周2~4发病。
二、水肿:常为起病第一个症状,轻者为晨起眼睑浮肿,严重者普遍及全身。可凹性不明显。大部分病人2~4周自行利尿消肿。
三、血尿几乎每例都有血尿(肉眼或镜下变形红细胞尿),肉眼血尿发生约40%,新鲜尿标本可见红细胞管型,几天后转为镜下血尿,一般个5~6个月消失,也可持续1~2年才恢复。
四、大部分病人有少尿。
五、高血压:80%病例有,多为中度[20.0~22.7kpa/12.7~14.7kpa(150~170/95~110mmHg)]常与水肿程度平行。
六、尿常规:蛋白尿多为中等量(<3.5g/d)。新鲜尿标本可见红细胞管型,同时可见颗粒管型及少数肾小管上皮细胞。
七、血补体C3降低为突出特征,多在病程6~8周恢复正常。约70~80%病人抗O增高。65%病人有血尿素氮及血肌酐升高,利尿数目后可恢复正常。
八、B型超声波:多数显示双肾增大。
九、肾脏病理:典型表现为光镜下肾小球内皮细胞增生、肿胀。电镜下见上皮下电子致密物沉积形成驼峰状。
[鉴别诊断]
一、慢性肾炎急性发作:多在感染后3~5天出现症状,尿比重可下降,可能有不同程度贫血,长期高血压引起心脏及眼底变化。"B"型超声显示肾脏可小,肾功能可有持续性损害。
二、IgA肾病:潜伏期短,一般感染后1~3d,甚至数小时发病,有反复发作史,血清免疫球蛋白IgA可有升高,肯定诊断需肾活检免疫荧光见IgA呈颗粒状沉积于肾小球系膜区。
[治疗]
一、一般治疗
1、应严格卧床休息,直至肉眼血尿消失,浮肿消退,高血压及氮质血症恢复正常。而仅尿未完全恢复正常时,可逐渐增加活动,担应定期隋诊。
2、饮食宜富有维生素低盐饮食,如尿蛋白不是大量对蛋白质入量并无特殊要求,如存在蛋质血症,应低精蛋白质饮食。水肿重且尿少者,应控制如水量,每日不超过前一天尿量加不显性失水量(前一日尿量+500ml左右)。
二、对症治疗
1、利尿:经控制水、盐入量后,水肿仍明显者,应加服利尿剂。
2、降压:轻度高血压[舒张压<12.7kpa(95mmhg)]可不用降压药。如舒张压>13.3kpa(100mmHg)时,应服降压药,一般采用利尿剂类,β-受体阻滞剂,钙离子拮抗剂。如严重高血压可选用硝普钠,静脉点滴(具体降压药物及剂量,详见高血压肾损害章)。
3、控制心力衰竭:洋地黄类药物效果不肯定。主要措施为利尿、降压、必要时可应用硝普钠静点。
三、感染灶治疗
1、如患者存在病灶细菌培养阳性时应给予青霉素治疗,80万单位,日2次,肌注约2周。如青霉素过敏者换用红霉素,0.3g,日3~4次,口服。
2、急性肾炎患者,如病情反复,而且扁桃腺病灶明显者,应扁桃腺摘除。手术指征:(1)肾炎稳定,无明显症状,尿蛋白<(+),尿沉渣红细胞<10个/HP。(2)扁桃体无急性炎症。(3)术前后各用青霉素2周。
四、中医中药:本病多数实证。根据辩证可分为风寒、风热、湿热,分别予宣肺利尿,凉血解毒等疗法。
五、透析治疗:有以下情况应及时透析
1、少尿性急性肾功能衰竭,特别伴有高血压。
2、严重水、钠潴溜,引起急性左心衰竭,经用利尿降压等方法效果不佳时,应采取透析疗法超滤脱水。
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