整脊手法配合针刺治疗早泄的机理探讨

一、早泄的病因病理

近来越来越多的研究表明早泄（PE）是一种最常见的男性疾病。基于全球性态度和性行为研究（GSSAB）的数据显示大致真实的高于21%早泄患病率[1]。早泄的病因争论持续了约一个世纪，传统观念认为PE大都数为心理性原因。当今的许多研究主要集中在心理性和器质性因素两者的综合作用上，但目前仍然没有一个理论能被广泛接受。普遍认为持续存在的心理性因素可能加重潜在器质性因素而导致早泄。江苏省中医院推拿科薛明新

从临床病例观察，心理性早泄的病因有焦虑和抑郁，包括婚前的仓促性交，性交次数过少，人际关系、家庭关系、夫妻关系不融洽，缺乏自尊、受到挫折、感到内疚、自卑感等；长期过度的手淫和疲劳过度，也容易发生早泄。器质性早泄的病因有身体素质差异；引起交感神经器质性损伤的疾病，如盆腔骨折、前列腺肥大、糖尿病等；生殖器官的疾病，如慢性前列腺炎、慢性泌尿系统感染；大脑中枢5-HT系统功能紊乱。近来研究表明，早泄患者的阴茎头生物感觉阈值比较健康对照组显著降低，阴茎头刺激诱发的体感诱发电位潜伏期比健康对照组显著缩短，而且这种变化通过局部使用治疗早泄的药物SS-cream而逆转，提出早泄的原因与阴茎感觉阈值的降低和神经兴奋性增高有关[2 ]。

现代医学研究认为早泄不仅是一种精神心理性疾病，而且大多存在神经病理的器质性病变，即阴茎感觉过敏或阴茎感觉神经兴奋性增高。已有神经病理学研究证明，早泄患者阴茎震感阈比正常人明显降低[3] 。原发性早泄患者还由于性知识缺乏，过于紧张激动或焦虑恐惧等导致大脑皮层射精中枢功能紊乱而引起早泄的基本特点就是控制射精能力的障碍，亦即不能控制性兴奋的进展速度。通常情况下，性行为过程是由躯体性刺激和心理性刺激共同作用下完成的。性兴奋随着性生活中性兴奋的逐步积累，他们一点一点地感受着逐渐增强的身体兴奋感觉。而早泄者由于心理性刺激占优势，兴奋的积累速度之快使得他们不可能去体会该过程的感觉，使性兴奋到性高潮进展迅速,甚至在插入时即达到强烈的性唤起水平，一旦插入，可谓“一触即发”。

总之，笔者认为焦虑、紧张等精神因素在早泄的发病过程中起着一定的作用，但更可能是早泄的连锁反应。根据阴茎局部生物感觉阈值变化的研究和感觉神经的研究结果，早泄的病因与射精中枢或感觉区域兴奋性增高导致的神经病理生理学变化有关。

二、早泄与椎体平衡失调的相关性探讨

1、男性性功能的神经调节

性行为直接受到神经系统的调控，需要各级中枢和周围神经系统的参与，包括交感神经、副交感神经、阴部神经以及大脑皮质在内的各级中枢神经。大脑皮质是神经系统的最高中枢，也是性生理、性心理活动的最高控制中心；大脑皮质以下的神经中枢，以及分布于性器官的周围神经，这是在大脑皮质的支配下，完成性生理功能的必备条件。性反应的神经调节基本上还是一种反射性的调节过程，因而正常的性反应有赖于性刺激的感受传入??中枢整合??性信息的传出这一经典的反射弧结构和功能的完整性。

（1）脊髓的勃起和射精中枢

在脊髓存在两个勃起中枢：位于骶段脊髓S2-S4的副交感神经中枢，发出勃起神经加入盆神经；位于胸腰段T12-L1为勃起的交感神经中枢。此外，从从脊髓骶段S2-S4发出的阴部神经为体神经，含有感觉和运动神经纤维，与勃起有关。射精中枢主要位于胸髓下段和腰髓上段，经胸腰部交感神经发放离心性冲动，控制射精，但整个射精过程中，还有下腹神经、阴部神经和盆神经的协同参与。因此，射精的脊髓中枢涉及全段的腰髓和骶髓（图1）。

高级神经中枢对性行为的调节是通过作用于脊髓的体神经和植物神经中枢来进行的。来自脊髓的传入神经上行达到各级高位的神经中枢，影响其调节功能。来自生殖器等部位的深感觉和精细辨别触觉于脊髓后束上行，先后在延髓薄核和丘脑交换神经元，止于大脑皮质中央后回。浅感觉则经脊髓丘脑束上达丘脑和中央后回，并与中脑相联系。下行纤维主要是从丘脑发出的内侧前脑束经脊髓前侧柱到达勃起和射精中枢，调节其活动。

图1 控制性生理功能的脊髓中枢

（2）与阴茎勃起有关的周围神经

与阴茎勃起有关的神经支配来自阴茎头，阴茎皮肤的躯体感觉神经末梢将神经冲动经阴茎背神经、阴部神经传入脊髓骶段。阴茎背神经自阴部神经分出后，经阴部管向前，穿尿生殖膈，到达阴茎背部，行于阴茎深筋膜和白膜之间，在阴茎背动脉的外侧向前达阴茎头（图2）。

图2  阴茎勃起性反射

支配球海绵体肌与坐骨海绵体肌的躯体运动神经为阴部神经的分支??会阴神经。这两块肌肉的收缩有助于阴茎勃起，但对勃起无重要作用。阴茎的勃起组织由神经支配，这些神经来自盆丛，经前列腺丛延伸至阴茎，包括交感和副交感神经。交感神经作用于阴茎血管，调节其收缩。来自盆神经的副交感神经，可扩张阴茎血管，产生勃起，是调节勃起的主要神经。

（3）与射精有关的神经

射精是男子性兴奋达到高潮时出现的反射过程，性刺激的传入神经与引起阴茎勃起的神经基本一致。与射精有关的植物神经主要是交感神经，经交感干、腹主动脉丛，到达上腹下丛，分布至输精管的纤维在此丛内换元后达输精管，分布到前列腺、精囊及射精管的节前纤维后继续下降至盆丛、膀胱丛和前列腺丛，与这些丛内的神经节细胞换元后到达上述器官。在射精过程中，这些神经综合作用，既要激发附睾、输精管、尿道等节律性收缩，又要激发精囊、前列腺分泌和排出其液体，还要控制膀胱颈部射精瞬间的及时关闭，以阻止精液逆流进膀胱（图3）。

图3  射精的神经支配

支配射精的周围神经主要是交感神经、副交感神经，体神经也起到协同作用。交感神经兴奋使输精管道的平滑肌收缩，精液排入后尿道，同时关闭尿道内口；副交感神经则使尿道外口括约肌松弛。副交感神经与会阴神经协同作用使坐骨海绵体肌和球海绵体肌产生节律性收缩，将后尿道的精液射出体外。

2、早泄与椎体平衡失调相关

据苟亚博、黄国松编著由中国科学技术出版社出版的《脊柱手疗法大全》中所载，椎体错位引起相应内脏之病变（表1）。其总结出与阴茎、阴茎勃起、射精相关的脊神经有L1- L3和S1-S5，无整脊手法治疗早泄的应用描述。相关文献报道采用推拿治疗早泄的仅查阅到4篇，以传统手法为主，疏通任督脉，调理肝肾经脉，取穴主要有关元、中极、气海、肾俞、三阴交、命门、足三里、八?等。目前尚无运用整脊手法“从脊论治”早泄的临床及实验研究报道。

表1  椎体错位影响相应脊神经与内脏病变的关系

脊神经	受累脏器	内脏病变
T10	肋间神经、腹膜、横膈膜、胰、脾、肾、胆、输尿管	肾炎、肾亏、易倦、血管硬化、风湿症、干癣
T11	腹膜、横膈膜、胰、肾脏、膀胱、尿道、大小肠	皮肤病、湿疹、痔疮、尿血、脸手脚肿 大肠消化不良
T12	腹膜、横膈膜、肾、尿道、大小肠下垂	风湿病、假性甲状腺症、头肿胀 食欲不振、小便不出
L1	卵巢、子宫、膀胱、阴茎、大小肠垂脱	结肠炎、便秘、疟疾、腹泻、肠破裂 下腹部疼痛、腰痛、腰软无力
L2	子宫、卵巢、输卵管 阴茎、输精管	阑尾炎、便秘、痉挛痛、呼吸困难、皮炎 曲张静脉、小肠垂脱
L3	子宫、卵巢、输卵管、膀胱 前列腺、阴茎、输精管	膀胱病、月经不调、小产、膝痛无力
L4	子宫、膀胱、前列腺 乙状结肠、直肠	坐骨神经痛、股痛、脚痛、膀胱炎、排尿痛 月经不调、痔疮、泻肚
L5	子宫、膀胱、前列腺、精囊、乙状结肠、直肠	脚腿部血液循环不良、腿麻、脚趾麻 踝关节炎、小便不利
S1	子宫颈、阴道、阴茎勃起、射精、直肠、肛门、膀胱	髂关节炎、脊柱变形弯曲、妇人痛
S2	子宫颈、阴道、阴茎勃起、射精、直肠、肛门、膀胱	胃病、疥癣、痔疮、自主神经失调症
S3	S3-S5与S1-S2相同

现代医学认为，射精是由交感、副交感和体神经共同完成的。调控泄精的交感神经起自胸腰椎(T10～L2)旁的交感神经节，其传出纤维围绕腹主动脉形成腰交感神经网，向下跨过髂总动脉进入盆腔，组成腹下丛，这些肾上腺素能神经发出的交感神经节后纤维进入膀胱颈、前列腺、输精管和精囊。在阴部神经(体神经)的配合下调控射精的副交感神经来自骶髓 (S2～S4)旁，在盆腔组成盆神经丛，其发出的纤维也进入膀胱颈等上述部位。以上支配射精的神经走行与脊柱密切相关。

在38例临床研究病例中，所有患者在T10～L2脊旁可找到明显压痛点，左右分布不等，T10有12例，T11有6例，T12有23例，L1有24例，L2有14例；有3例患者出现明显脊柱侧弯，A组有 2例，B组有1例；伴有腰酸症状者占52.6%；全部患者出现骶髂关节错缝，左后错缝11例，右后错缝5例，左前错缝7例，右前错缝12例；有17例“4”字试验阳性。这些阳性体征分布与主管射精的射精中枢（胸髓下段、腰髓上段和脊髓骶段）所对应的脊柱区域相吻合，且最易发生在T12、L1的胸腰枢纽和骶髂关节处的腰骶枢纽，该处容易出现椎体的旋转、倾斜、侧弯或相互移位。

经胸腰椎定点旋转扳法、骶髂关节扳法等整脊手法配合针刺次?、复溜穴治疗后，治疗组射精时间平均延长3.02±2.23分钟，而对照组射精时间平均延长0.09±0.15分钟，治疗组明显高于对照组。治疗组CIPE-5评分平均提高4.45±3.69分，对照组CIPE-5评分平均提高0.56±2.49分，治疗组明显高于B组。治疗组前后比较由重度向中度，或向轻度早泄转变的患者明显增多，对照组治疗效果不明显。对照组患者开始先以六味地黄丸口服治疗，治疗后射精时间和CIPE-5评分改变均无统计学差异，而继续用整脊手配合针刺治疗后，射精时间得到明显延长且CIPE-5评分增加。患者经治疗后其配偶对性生活的满意度提高，大部分患者在手法治疗一周（3次）后起效。以上研究结果表明：运用整脊手法配合针刺治疗早泄疗效确切，且印证了早泄的病理机制与椎体平衡失调有关。

三、早泄与中医所述心、肾二脏功能失调密切相关

中医理论认为，心藏神，在五行属火，心主神志。由于人的精神、意识和思维活动不仅仅是人体生理功能的重要组成部分，而且在一定条件下，又能影响整个人体各方面生理功能的协调平衡，所以《素问?灵兰秘典论》说：“心者，君主之官也，神明出焉。”《素问?六节脏腑论》说：“心者，生之本，神之变也，其华在面，其充在血脉”，即是对心的主要生理功能的概述。人的性生活是一种极为复杂的生理活动，与中医所说的心的功能密切相关。早泄的基本特点就是控制射精能力的障碍,亦即不能控制性兴奋的进展速度，不能达到“随心所欲”。心在液为汗，汗血同源。早泄患者多伴盗汗症状，与心主血脉的功能失调有关。

肾藏精，在五行属水，主生长发育与生殖。《素问?六节脏腑论》说：“肾者主蛰，封藏之本，精气处也”。中医的肾相当于内分泌系统和生殖系统的功能，与人体的前后二阴关系密切，即肾主二阴，控制人体包括性功能在内的排泄功能。性生活过度，先天不足或手淫，肾虚不能藏精，精液排泄失控而发生早泄。又《素问?脉要精微论》说：“腰者，肾之府”。故早泄患者多伴有肾虚腰痛。

传统中医学认为男子泄精的生理功能是在肝的疏泄与肾的封藏相互制约、相互协调下完成的，阴茎作为性交器官，内通于精室，为肾之窍，并为足厥阴肝经络属；肾主封藏，肝主疏泄，性交的过程就是足厥阴肝经通过阴茎接受性刺激使肝气的疏泄功能不断增强，直至突破肾气封藏的制约而发生射精的过程。早泄是由于肝气易过疏泄，肾气虚弱封藏无力，或阴虚火旺以及心理障碍所致。故治宜平肝固肾，降低阴茎的敏感度。用针刺的捻转补泻等手法，以平肝补肾、调和阴阳、安定心神而治疗早泄。

笔者认为早泄的病理与遗精相类似，是一种“虚性兴奋”的表现，依据朱丹溪的“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也，二脏皆有相火，而其系上属于心”的理论观点，提出早泄主要是与“心肾失交”有关，建立“心－肾?精”的射精轴理论，从督任二脉着手，突出以心肾为脏腑的治疗核心，通过整脊通督推拿手法调节机体的阴阳平衡。依据“心主一身之血脉，肾主水；汗者血之余，血汗同源；汗为津之液，精津同源”等理论，以及大多数早泄病人有交感神经兴奋和容易出“汗”的临床特点，并依据中药中“止汗”药物具有降低性神经系统兴奋性的功能，笔者用取象类比法做了这样大胆设想：精液藏泄失常，不该泄而出现早泄和汗液不自主的排出可以视为同样的病机，在上述整脊通督推拿手法治疗的同时，配合针刺有止汗和调节神经功能作用的复溜穴，可以达到标本兼治的目的。

四、次?、复溜、会阴穴调节性功能障碍??早泄的经络与神经生理机制

1、次?、复溜、会阴穴所属经脉、功用、主治病症的比较

依据2005年11月上海科学技术出版社出版的《简明推拿辞典》中所载次?、复溜、会阴三穴的内容，列表2。从表中不难看出，所取三穴主治病症尽管较多，次?穴为泌尿生殖系统疾病的常用穴；会阴穴临床针刺实际应用较少；复溜是止汗要穴，也可用于治疗腰痛，但历代文献及教科书中均未见三穴主治早泄的记载。近十年的文献检索发现，亦有极少应用针刺次?穴治疗早泄等性功能障碍的个案报道。采用针灸治疗早泄的仅查阅到8篇，主要以调和阴阳、安定心神、平调肝肾为原则，以任督二脉、心肝肾经为主，常选取穴位依次是：关元、太溪、气海、肾俞、三阴交、足三里、中极、神门、命门、脾俞、胃俞等。

表2  三穴位所属经脉、功用、主治病症的比较

穴名	所属经脉	功 用	主治
次?	足太阳膀胱经	补益下焦	月经不调、痛经、带下、疝气、遗精小便不利、腰痛、下肢痿痹
复溜	足少阴肾经	止    汗	腰脊强痛、腹痛、腹胀、泄泻、盗汗、下肢麻痹、热病汗不出
会阴	任      脉	疏导水液	月经不调、阴痒、阴挺、遗尿、遗精、癫狂、昏迷、脱肛、痔疮

2、次?、复溜、会阴穴调节性功能障碍??早泄的经络基础

次?为足太阳膀胱经穴，足太阳经从腰中下，夹脊贯臀，入?中。《甲乙经》《资生经》《针灸大成》等记载，次?有理气血、通经络、止痹痛作用。而本课题研究中选用次?穴，是基于足少阴肾经与足太阳膀胱经相表里的经络理论，以及肾关失封则固摄无权而为早泄的病机。

复溜为肾经五腧穴之经穴，五行属金。《黄帝内经?刺腰痛》篇记载取复溜一穴治疗足少阴腰痛，其实依照子母补泻法中的虚则补其母的原则（金生水）。另外，《针灸甲乙经》称复溜主治“骨寒热无所安，汗出不休”。临床有关运用复溜穴滋阴补肾作用治疗盗汗的报道亦较多。本研究中，中医辨证多属肾阴虚兼有阳亢型，针对早泄患者多数伴有腰酸、盗汗等症，而复溜穴为足少阴肾经母穴，采用针刺该穴以达到滋阴补肾止汗之功，所以通过治疗观察，患者腰酸、盗汗症状缓解或消失明显。

会阴为任脉别络侠督脉冲脉之会，具有疏导水液的作用，能调整任、冲、督脉的经气失衡。

3、次?、复溜、会阴穴调节性功能障碍??早泄的神经生理机制

根据穴位解剖的比较（表3），我们发现三穴位深部组织中分别布有第二骶神经后支、胫神经、会阴神经。胫神经为坐骨神经干的直接延续，其对应的脊髓节段在L5-S2。

结合现代针灸研究，笔者认为针刺次?、复溜穴位调节性功能障碍??早泄的神经生理机制，是针灸通过神经系统、体液机制、心理活动发挥调整作用。可能与针刺引起机体一系列的生物化学变化,表现为神经核团、脑脊液以及血液中一些生物活性物质(如内啡肽、P 物质、儿茶酚胺等) 含量的变化有关，从而达到降低阴茎敏感阈值和其神经的高兴奋性。

 会阴穴深部周围毗邻许多重要脏器，有密集的血管、神经、淋巴组织，并有与盆腔器官联系的多组神经肌肉组织交织分布。会阴穴未采用针刺法治疗，主要因为该穴属个人隐私处，患者不易接受，且该穴区皮肤污染较一般穴区为重，所以改用推拿手法治疗。点按会阴穴的手法刺激可通过躯体和植物神经等途径传入脊髓和高级中枢，对早泄患者性功能障碍起到良好的调整和治疗作用。

表3  三穴位局部解剖、刺法的比较

穴名	刺    法	局部解剖
次?	直刺1～1.5寸，局部酸胀，有麻电感向骶部放射	穴下为皮肤、皮下组织、骶棘肌、第二骶后孔。皮肤由第一、二、三骶神经后支的外侧支臀中皮神经分布。若取穴准确，真正好刺到该孔及第二骶神经后支。若继续深刺，针可穿过骶后孔，达骶前孔，刺到第二骶神经本干，可产生强烈的触电感
复溜	直刺0.5～1寸，局部酸胀，有麻电感向足部放射	针经皮肤、皮下组织，在跖肌腱和跟腱的前方通过，跖肌相当于上肢前臂的掌长肌，肌腱细长，由胫神经支配。跟腱是小腿三头肌的腱，也由胫神经支配，到该肌的神经纤维来自第一、二骶神经。针紧挨着胫神经及胫后动、静脉的后方通过，稍偏前即可刺到胫神经，从而产生触电感向足底放射
会阴	点按，局部酸胀，有温热感	介于尿生殖区与肛区分界中央，皮下组织富含汗腺、皮脂腺，穴位深处毗邻结构复杂，在球海绵体中央，有会阴浅、深横肌；有会阴动、静脉分支；阴部神经发出分支??会阴神经布于穴区肌肉和皮肤

五、脊柱推拿在治疗男性性功能障碍等脊柱相关疾病方面有着广阔的应用前景

1、脊柱推拿的现状

《黄帝内经》对于脊柱相关疾病的治疗有“脊推法”的记载，认为“督脉生病治督脉，治在骨上。”纵观近二十年的脊柱推拿发展，以脊柱手法的生物力学研究为代表的脊柱推拿理论及实验研究层次有了新突破；以脊柱短杠杆微调技术为代表的脊柱推拿手法改良得到广泛应用；融合现代康复理念和评价体系，拓展了推拿临床诊治能力和水平，并可望迎来广泛的国际合作与交流。

脊柱推拿源于传统中医推拿与解剖学、生物力学等现代医学的有机结合。与传统推拿手法技能相比，其对推拿医务人员的脊柱解剖学、生物力学、影像学等医学基础知识有很高的要求，否则形似而效不同。目前，脊柱推拿手法操作和效能评价尚缺乏规范化的国家标准。

在脊柱推拿被广泛应用于临床的今天，有关脊柱推拿适应症和施术成功与否的探讨越来越有必要。笔者结合本临床观察与研究，认为不是所有的椎体错位都必须或能够保持解剖复位，有椎体错位未必就一定会产生临床症状；整复手法操作过程中往往出现“咯嗒”响声，一般认为是手法成功的标志，但在极少数患者中不发出响声，也不要强求，避免使用粗暴蛮力，损伤椎间关节和周围组织；脊柱推拿的真正意义在于调整失稳、失衡的脊柱骨间关系及经络通道，恢复脊柱的动态平衡、通督调俞、调整脏腑功能，消除临床病症。

2、脊柱相关疾病

脊柱是人体的中轴支柱，具有复杂的结构和众多的功能。但脊柱又是人体中出现退变较早，变化明显的结构，其主要原因是脊柱受外力损伤、长期劳损、椎间盘和椎体的退变，改变了脊柱解剖毗邻关系，使脊髓、神经、血管受到不良刺激，引起多种症状。因此，颈椎及胸腰骶椎的病变是多病之源。脊柱相关病症的临床表现既有与内科、外科、妇科、五官科男科等疾病症状相似之处，同时又伴有脊柱病变体征。脊柱相关疾病理论是在近十多年来被广泛重视和深入研究的重要学说。对某些疾病的认识不仅仅从单一的器官病理角度去认识，而是从神经解剖学角度，透视和剖析一些疾病的病因病理与转归，特别是很好的解释了那些在临床中确有症状，而理化检查有无明显异常的病症。其思维模式完全符合中医的整体观，与脏腑表里相关和经络内外联系的非局部理论相一致，为脊柱推拿疗法的应用提高了解剖学和病理学的理论依据。本临床研究就是选择了中医男科疾病中缺乏客观检测诊断指标的性功能障碍疾病，结果充分证明了整脊推拿治疗脊柱相关疾病可行，疗效确切，有临床价值。

3、重视整脊治疗在男性性功能障碍等脊柱相关疾病的临床应用

目前针对男性性功能障碍疾病的具有显著疗效的治疗方法缺乏，这也是男科医师们所困惑的问题。脊柱推拿结合针刺疗法为男性性功能障碍疾病的治疗开辟了新的途径。推拿治疗早泄的临床研究尚处于起步阶段，主要集中在临床疗效的观察，缺乏实验研究。采用脊柱推拿手法治疗早泄将是中医推拿学科一个新的研究领域，具有广阔的应用前景。我们还需进一步明确早泄的病因病理，建立临床治疗的客观理化评价指标，进一步从分子生物学角度探索整脊手法、针刺治疗早泄的疗效机理。