感染性心内膜炎的外科治疗

 
孙东　许春雷　吴强　刘岳　来永强

心肺血管病杂志2005 年2 月第24 卷第1 期　

Journal of Cardiovascular &Pulmonary Diseases ,February 2005 ,Vol . 24 ,No. 1

〔摘要〕　目的:回顾分析感染性心内膜炎的外科治疗效果,为临床治疗提供指导依据。方法:研究北京安贞医院心脏外科许春雷
1995 年至2004 年6 月56 例感染性心内膜炎的外科治疗方式及转归,其中行主动脉瓣置换21 例,二尖瓣置换18 例,双瓣置换11 例,主动脉窦瘤修补合并主动脉瓣置换2 例,室间隔缺损修补合并主动脉瓣置换1 例,室间隔缺损修补合并主动脉瓣成型1 例,室间隔修补合并三尖瓣成形1 例,动脉导管缝扎1 例。结果:手术死亡2 例(316 %) 。其余54 例手术成功,术后心功能恢复良好。结论:感染性心内膜炎内科治疗效果差,在抗生素治疗无效且有外科手术指征时,早期手术治疗可以取得良好的效果。
〔关键词〕　心脏外科手术方法　心内膜炎,亚急性细菌性
作者单位:100029 　北京首都医科大学附属北京安贞医院心外科
　　

手术治疗感染性心内膜炎是一种有效的挽救生命方法[123 ,527 ] 。1995 至2004 年6 月,我院对56 例感染性心内膜炎患者进行手术治疗,取得良好疗效,报告如下。
临床资料
1. 一般资料　56 例患者中,男性32 例,女性24例。年龄13～70 岁,平均(40127 ±13136) 岁。患者中先天性心血管畸形者14 例:其中室间隔缺损合并主动脉瓣脱垂2 例,室间隔缺损合并三尖瓣关闭不全1 例,动脉导管未闭1 例,部分心内膜垫缺损1例,主动脉窦瘤破裂合并主动脉瓣脱垂2 例,主动脉瓣二瓣或四瓣畸形7 例。所有病例中风湿性瓣膜病39 例:其中主动脉瓣病变11 例,二尖瓣病变16 例,
二尖瓣、主动脉瓣联合病变12 例。3 例无合并心脏畸形。
2. 临床表现　本组中45 例有高热、寒战史,持续时间1～8 个月不等,体温(3715～42) ℃,有2 例早期即出现感染性中毒性休克。所有病例中,34 例有明确感染诱因:上呼吸道感染25 例,肺炎7 例,手术切口感染1 例,产后感染1 例。所有患者均有不同程度心功能不全表现。其中心功能Ⅱ级10 例, Ⅲ
级23 例, Ⅳ级23 例。有23 例出现肝肿大,脾肿大1例,脑梗死4 例,股动脉栓塞2 例,出现皮肤出血点、淤斑5 例,有41 例出现不同程度的贫血,所有患者心脏听诊均可闻及新的病理性杂音。
3. 实验室检查　Hb (70 ～ 120) gPL 者41 例,> 120 gPL 者15 例。白细胞计数( 719 ～ 2617 )×109PL ,血培养阳性10 例:其中培养结果为金黄色葡萄球菌者3 例,草绿色链球菌4 例,肺炎链球菌1例,栖棍草色单胞菌1 例,大肠杆菌1 例。35 例患者血沉增快。
4. X线、心电图及超声心动图检查　所有病例X线均表现为不同程度的心影增大,心胸比0145～
0181 。心电图示左心室增大者28 例,传导阻滞7例,早搏4 例。超声心动图发现赘生物46 例,发生
率82 %。
5. 手术时机　56 例手术中,术前均经大剂量抗生素治疗,药物治疗1 周内行手术者17 例(其中3例在入院后48h 内急诊手术) ;药物治疗1～2 周时行手术者16 例(其中1 例摘除反复感染的扁桃体,药物治疗12d ,白细胞及体温正常后行二尖瓣置换术) ;抗生素治疗2 周以上进行手术治疗者23 例。
6. 手术方法　手术均在低温体外循环心脏停跳下进行,其中44 例应用冷晶体停跳液灌注,12 例应用冷血灌注。体外循环时间(108157 ±42131)min ,心肌阻断时间(74118 ±27153) min。室间隔缺损合并主动脉瓣脱垂2 例中,1 例行室间隔缺损修补并主动脉瓣成形术,1 例行室间隔缺损修补及主动脉瓣机械瓣置换术。主动脉窦瘤破裂合并主动脉瓣脱垂2例,均采用窦瘤破裂补片修补并主动脉瓣置换机械瓣。1 例行室间隔缺损修补并三尖瓣成形术,1 例行动脉导管缝扎术。另外,行主动脉瓣置换21 例,二尖瓣置换18 例,主动脉瓣、二尖瓣联合置换11例,所用瓣膜均为机械瓣。手术中彻底清除赘生物,对病变累及的心内膜周围及可疑累及区域采用电灼或有机碘反复冲洗。45 例赘生物及累及的瓣膜送病理检查。
7. 手术结果及病理结果　死亡2 例中,1 例术后出现左心衰竭,术后4 d 死亡。另1 例术后肾功能衰竭,术后4 d 死亡。54 例存活病例术后体温、血象均恢复正常,术前血培养阳性者转为阴性,手术后
心功能明显改善。所有病理报告均提示:瓣膜结缔组织增生,透明性变或黏液样变。淋巴或炎细胞
浸润。
8. 随访　除2 例围手术期死亡外,54 例患者随访3 个月～9 年,其中1 例术后2 年因脑卒中死亡,其余患者均恢复正常生活,心功能1～2 级,无心内膜炎复发。

讨论
1. 诊断方法　如患者具有典型的临床表现,超声心动图检查发现心内赘生物,血培养阳性,则可确诊感染性心内膜炎。但由于近年来广谱强效抗生素的广泛应用,使感染性心内膜炎临床表现多不典型,
血培养阳性率减低,本组血培养阳性率仅1718 %。超声心动图对感染性心内膜炎的检出率较其他检查明显增高,本组病例超声心动图阳性率达82 %。可见超声心动图是诊断感染性心内膜炎的一种重要手段[4 ] 。
2. 外科治疗　感染性心内膜炎多发生在先天性或后天性心脏病的基础上,只有少数患者无原发心脏病基础。主动脉瓣是最多累及的瓣膜,二尖瓣次之。尽管广谱、有效的抗生素广泛应用于临床,但是内科治疗感染性心内膜炎的病死率仍然很高。外科手术是内科治疗难以控制的心内膜炎的有效疗方法[123 ,527 ] 。它不仅恢复心脏功能,而且避免进行性不可逆性的结构损害和控制感染扩散。本组手术成功率96.4 %。
3. 手术时机　心内膜炎外科治疗的手术适应证和手术时机的把握对患者预后尤为重要。以下情况应考虑外科手术治疗[123 ] 。(1) 心脏衰竭:感染性心内膜炎导致充血性心力衰竭。无论是内科治疗或手术治疗,充血性心力衰竭都是影响预后的重要因素。尤其是有主动脉瓣返流时,由于左心室的顺应性较左心房差,左心室的舒张末期压力及左心室的张力在主动脉瓣返流时会比二尖瓣返流时高。所以急性的主动脉瓣关闭不全常常会很快发生严重的充血性心力衰竭。因此,在听诊时如有低频的舒张期杂音,肺水肿的湿罗音,则提示患者应尽快接受手术治疗[6 ] 。本组死亡的2 例患者,术前均有充血性心力衰竭,心功能为4 级。(2) 持续性败血症:正规抗生素治疗3～5 d 后,血液中仍可培养出致病菌;或抗生素治疗1 周后,临床症状无改善者可诊断为持续性败血症。手术中瓣膜的细菌培养阳性者,预后差。这些患者目前倾向尽早手术治疗。有报告显示[6 ] ,对于药物无法控制感染的患者,应及早手术治疗,在住院10 d 内手术者死亡率比抗生素治疗4～6周后才手术者低。此外,心内膜炎的菌种的毒性强弱亦是手术决策的一个重要因素。金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、锯杆菌等无论对于自体瓣膜还是人工生物瓣膜均有很大的破坏力。一旦瓣膜破损,尤其是霉菌感染时[5 ,6 ] ,患者将很快发生心脏衰竭。对于霉菌感染,抗生素治疗无效,患者容易出现毒血症及中毒性休克。因此,对血培养出现毒性较强的菌种的病例,应尽快手术治疗。(3) 脑部及周边组织栓塞:关于发生脑部栓塞的患者是否符合手术治疗是一个特殊的课题,尤其是原先单纯的脑栓塞有可能因为手术中的体外循环过程而发展为出血性的脑梗死。但也有报道[5 ,6 ] ,合并脑梗死的病例,特别是较小的梗死,患者可在瓣膜置换术后得到功能上的改善。甚至已经陷入昏迷或重度单侧偏瘫的患者,有时也有完全康复的机会。当然,对于有脑部出血的患者手术治疗必须延后,最好是接受完整的抗生素治疗疗程或神经症状已经改善后实行手术。本组中10 %以上的患者出现周边组织栓塞症状。有学者报道[5 ] ,较大的赘生物( > 1 cm) 并发周边组织栓塞的机会较多,但目前仍无法仅以赘生物的大小来预测栓塞是否发生。另外,赘生物的大小并不影响患者的存活率。(4) 持续性肾功能衰竭:感染性心内膜炎的肾功能衰竭通常是由于合并低心排出量综合征心脏衰竭所致(肾前性) 。接受抗生素治疗的患者发现有持续性肾功能衰竭时,不论其原因,通常代表病情无法完全控制而需早期手术。
4. 瓣膜应用　多数学者认为[7 ] ,使用同种瓣或自身的肺动脉瓣较机械瓣无论在早期还是晚期,因再次感染而造成二次手术率低。当然,机械瓣由于操作方便,在治疗过程中使用也是合适的。本组病例中,除1 例主动脉瓣成型术外,其余均采用机械瓣置换术。在有效的术后抗生素治疗下,未发现再次
感染,术后效果良好。
5. 瓣膜成形　本组仅1 例合并室间隔缺损的主动脉瓣成形术。其赘生物位于右心室且未累及主动脉瓣。有报道认为瓣膜成型的近、远期病死率及术后心内膜炎的复发率远较瓣膜置换的为低。二尖瓣与主动脉瓣能否成型取决于赘生物在瓣膜的位置及所占的面积。若赘生物位于瓣叶的交界且面积较大(尤其是主动脉瓣) 应果断地行瓣膜置换术;而赘生物位于瓣叶上且所侵犯瓣膜面积较小者可考虑行成形术。

参考文献
1　张希,孙培吾,童萃文,等. 感染性心内膜炎的急诊外科治疗. 中华胸心血管外科杂志,2000 ,12 :3302331.
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6 　Dinubile MJ . Surgery in active endocarditists. Ann Intern Med ,1982 , 96 :6502659.
7 　Petrou M,wong K,Albertucci M, et al. Evaluation of unstented aortic homografts for the treatment of prosthetic aortic valve endocarditis. Circulation , 1994 , 90(5pt2) : Ⅱ1982204.
(2003 - 11 - 03 收稿,2004 - 08 - 13 修回)