“缘对缘”技术治疗Barlow氏病引起的二尖瓣关闭不全

               许春雷 孟旭 来永强 孙凌波 王炯 商建峰

[摘要] 目的 探讨“缘对缘”（Edge-to-Edge）技术治疗Barlow氏病(Barlow’s disease)引起的二尖瓣关闭不全的有效及安全性。方法 回顾分析了我院自2000年4月至2005年4月采用“缘对缘”术式治疗的14例Barlow氏病患者，观察术前术后二尖瓣返流量、术后瓣口面积、左室流出道流速、跨瓣压差及心功能状态等相关指标。结果 无围术期死亡。术中、术后一周心脏超声检查显示9例二尖瓣微量返流，5例轻度返流，采集6例左室流出道流速,术前116.33±5.05cm/s，术后一周107.17±10.23cm/s（p>0.05，无统计学意义）。14例患者随访1-60个月（平均26.8个月），无死亡及二次手术。二尖瓣瓣口平均面积为3.0±0.57cm²，术前跨瓣压差8.13±4.49 mmHg，术后6.25±3.82mmHg（P=0.050）。8例二尖瓣微量返流，6例轻度返流。术后心功能均恢复至NYHA I～II级。结论“缘对缘”技术是治疗Barlow氏病导致的二尖瓣关闭不全的一种简单易行且安全的手术方式。北京安贞医院心脏外科许春雷

[关键词]  “缘对缘”技术  Barlow氏病 二尖瓣成形术

 

The “edge to edge ”technique : the treatment of mitral regurgitation caused by Barlow’s disease. XU Chunlei, MENG Xu, LAI Yongqiang, SUN Lingbo, WANG Jong, SHANG Jianfeng. Bejing Anzhen Hospital, Beijing, 100029, China.

 

 

[Abstract] Objective: To study the effectivity and safety of the “Edge-to-Edge” technic using on the mitral regurgitation caused by Barlow’s disease. Methods: 14 Barlow’s disease patients performed by “Edge-to-Edge” operation were analyzed retrospectively from April 2000 to April 2005, by observing the reflux amount pre- and postoperatively, the postoperative mitral annulus area, the outflow velocity of left ventricular outlet, and the parameters of cardiac function. Results:There is no perioperative death. The ultrasonic exams during and after operation show that there are 9 cases who have minimum reflux and 5 cases who have slight reflux. The result of outflow velocity of 6 cases is 116.33±5.05cm/s preoperatively and 107.17±10.23cm/s postoperatively (p>0.05, no statistics significance). In summary follow-ups of 14 patients from 1 to 60 months (the mean value is 26. 8 months),there is no death and re-operation. The average mitral annulus area is 3.0±0.57cm²,the transmitral pressure gradient decreases from 8.13±4.49 mmHg to 6.25±3.82mmHg after operation(P=0.050),there are 8 cases with minimum reflux and 6 cases with slight reflux. In all patients, the heart function come back to NYHA I~II grade. Conclusion: The “Edge-to-Edge” technic is a feasible and effective operation using in the mitral regurgitation caused by Barlow’s disease.

[Key words] “Edge-to-Edge” technique  Barlow’s disease  Mitral valve repair

 

Barlow氏病是引起退行性二尖瓣关闭不全的常见原因^[1]，因传统手术方式不易掌握,术后左室流出道梗阻及关闭不全发生率较高而成为目前心脏外科临床研究的热点问题。而国外应用“缘对缘”术式对Barlow氏病引起的二尖瓣关闭不全进行治疗且近、中期效果良好^[2,3]。我们回顾分析了我院自2000年4月至2005年4月用“缘对缘”术式治疗的14例Barlow氏病，总结如下。

作者单位：100029 首都医科大学附属北京安贞医院心外科（许春雷、孟旭、来永强、孙凌波），超声科（王炯）病理科（商建峰）

临床资料

 

  本组14例患者中男5例，女9例；年龄29-66岁，平均45.62±7.33岁，术前心功能NYHA分级II级6例，III级6例，IV级2例。4例二尖瓣前叶+后叶脱垂，5例前叶脱垂，5例后叶脱垂；5例腱索断裂，2例瓣叶有裂隙。瓣叶均增厚变宽，腱索冗长，瓣环扩张。术前二尖瓣环径41.25±7.65mm；5例二尖瓣中度返流，9例重度返流；左室舒末内径63.35±9.48cm（57.6--90mm），左室收末内径41.25±7.47cm( 32.8--60mm)；平均射血分数（EF值）61.96%±5.36%（51--65%）；合并冠心病1例，中度以上三尖瓣关闭不全者2例；房颤1例，余为窦性心律。（详见表1）

                              14例患者术前资料

特性	数值
性别（男：女）	5：9
年龄（岁）	29-66（45.62±7.33）
NYHA-Ⅱ	6（42.9%）
-Ⅲ	6（42.9%）
-Ⅳ	2（14.2%）
瓣叶脱垂部位-前叶+后叶脱垂	4（28.6%）
-前叶脱垂	5（35.7%）
-后叶脱垂	5（35.7%）
腱索断裂	5（35.7%）
瓣叶裂隙	2（14.8%）
二尖瓣瓣环径（mm）	41.25±7.65（33-63）
术前左室舒末内径（mm）	63.35±9.48（57.6-90）
术前左室收末内径（mm） 平均射血分数 合并症-冠心病	41.25±7.47（32.8-60） 61.96±5.36（51-65） 1（7.1%）
-三尖瓣关闭不全 心律-房颤 -窦性心律	2（14.3%） 1（7.1%） 13（92.9%）

表1

手术方式

正中开胸，常规体外循环下进行手术，术中温度30?32℃，心肌保护应用冷血/晶体停跳液主动脉根部顺行灌注。经房间沟径路入左房。因Barlow氏病二尖瓣后叶冗长易致左室流出道狭窄，14例患者均行后叶楔形或矩形切除。其中13例采用“缘对缘”术式，另1例应用瓣叶滑行技术 (sliding leaflet technique)+“缘对缘”+人工瓣环行二尖瓣成形术。2例同期行三尖瓣成形术，1例行冠脉搭桥术，1例行房颤射频消融术。术中用直角钳探察前、后瓣叶脱垂、腱索延长的部位，14例患者中13例楔形或矩形切除后叶脱垂瓣膜区域后再用4*12单头编织线间断缝合。将前叶脱垂的游离缘与后叶中点用5?0 Gore-Tex线或4*12单头编织线间断缝合（应全层贯穿缝合，距瓣膜边缘约0.5cm，Gore-Tex线打结须在十个以上，防止术后撕脱或滑脱）。另1例矩形切除脱垂的后叶部分，再将两侧用4*12单头编织线间断缝合，沿二尖瓣后瓣环切开后叶，再用4*12单头编织线平行后瓣环间断缝合后叶。注水观察瓣叶对合后的返流部位和程度。对合良好后应用32/34mm的Duran人工环(Medtronic,USA)缝缩左右纤维三角间的二尖瓣后瓣环和部分前瓣环。再次注水观察，微量或少量返流为手术效果满意。2例合并前瓣叶裂隙，在术中同期缝闭。

 

                           结果

围术期死亡率为零。术中主动脉阻断时间51.73±12.74min（43?97min），转机时间69.73±15.03min（54?124min）。1例术后左心衰，经强心、利尿后好转。余无并发症。14例患者均术中安置食道超声，9例超声示二尖瓣微量返流，5例示轻度返流。14例病理报告均提示：（二尖瓣）瓣膜纤维组织增生伴明显粘液样变。随访1~60个月（平均26.8个月），心脏超声示8例二尖瓣微量返流，6例轻度返流，瓣口面积3.0±0.57cm²（2.43?4.28cm²），

采集6例左室流出道流速术后均<150cm/s。左室舒末内径54.44±7.17mm（48?74mm）（较术前，P<0.01），左室收末内径40.23±9.90mm（34?56mm）（较术前，P<0.01）；术前跨瓣压差8.13±4.49 mmHg，术后6.25±3.82mmHg（P=0.050）。EF值55.77±6.22（47?62），术后心功能均达到Ⅰ-Ⅱ级。

 

 讨论

退行性疾病是西方国家二尖瓣膜手术最常见的病因^[3]，在我国也较为常见。Carpentier把退行性疾病主要分为两大类：纤维弹性组织缺失和黏液样改变即Barlow氏病。前者形态上表现为瓣膜变薄透明，腱索纤细易断裂。后者由Barlow等人于1979年首先报告一家族17人中有6人患二尖瓣脱垂。近年有人认为该病为常染色体显形遗传，在西方国家成年人群中发病率约占2%-8%^[1,4]。组织学上表现为胶原和弹性蛋白的非特异性改变以及黏液样变的瓣叶产生大量的氨基葡聚糖，致使在形态上表现为瓣叶增厚、增宽，约为正常瓣叶的两倍并呈胶冻样改变，瓣叶强度减低。Barlow氏病二尖瓣强度减低的最重要的原因在于腱索的横截面较正常腱索的异常纤维组织增多，异常增多的纤维组织（可达4倍）不仅对增加腱索的强度不起作用，反而使原有腱索胶原断裂，降低腱索的强度。

 Francesco Maisano在2000年报道：在657例二尖瓣成形术中通过大体肉眼诊断82例Barlow氏病并应用双孔成型术，占同期二尖瓣成形术的12.5%^[3]，本组14例的诊断均采用大体+病理检查，符合Barlow氏病的大体形态，病理检验示：二尖瓣瓣膜纤维组织增生伴明显粘液样改变。占本院同期218例二尖瓣成形术中的6.4%。退行性变尤其是Barlow氏病引起的二尖瓣关闭不全传统成形术式包括腱索转移、缩短、人工腱索等，通过调节腱索的长度和位置来修正二尖瓣瓣膜的对合点，手术复杂，无法有效避免左室流出道的梗阻，术后中、远期疗效不佳。，而“缘对缘”术式方法简单、易于操作，且通过降低二尖瓣前后叶的对合点有效防止术后左室流出道的梗阻，近、中期随访疗效满意。原因有以下几点：

1）  据报道，二尖瓣成形术后的复发可归为两个原因：A）瓣膜本身病因。B）手术操作原因。而瓣膜本身尤其是瓣下结构的病因是关闭不全复发的最主要的原因^[3]。Barlow氏病由于其瓣膜和乳头肌的本身特性，即使术中采用腱索缩短、移植、人工腱索等，随着时间的推移和黏液样变的发展，会再次出现腱索延长，瓣叶对合点后移，复发二尖瓣关闭不全。影响二尖瓣成形效果的另一因素是双叶脱垂。双叶脱垂的二尖瓣成形术后的关闭不全的复发率较高^[3,7]，原因在于传统的利用调节前、后瓣叶下的腱索的长度来固定瓣膜对合点的方法不易掌握。文献报道：Barlow氏病往往伴有双叶脱垂，本组14例就有4例双叶脱垂。“缘对缘”术式摒弃了利用腱索的长度来固定瓣膜对合点的方法，直接缝合前、后瓣叶的游离缘，简化了术式，节省了时间，中、短期随访效果良好^[2]。

2）  Barlow氏病往往伴有明显的二尖瓣环扩张，瓣口面积增大。“缘对缘”技术因前、后瓣叶游离缘缝合在一起，明显缩小了瓣口面积（可达到60%）^[2]，有效的防止了返流。对于瓣环极度扩大的患者，也有个案报道使用三孔法来缩小瓣口面积^[5]。此外，“缘对缘”术中人工环的作用是必不可少的。文献报道：人工环对于增加瓣叶对合面积、防止瓣环扩大起到重要的作用^[6]。

3）  在血流动力学上，通过心脏超声显示：通过二尖瓣口的血流速度、压力阶差只与瓣口的面积有关，而跟瓣口是单口还是双口无关。双孔瓣膜返流的流速与同等面积的单孔瓣膜是极为相似的。此外，在双孔瓣膜中，通过两个孔的血流速度也是极为相似的，并不因为两个孔的面积有差异而改变^[8]。另外，在心室舒张期，单孔和双孔的血流压力阶差在心房、心室中间区域，以及心尖都是相似的。唯一不同的区域是在瓣下结构水平。因此，以上结果充分支持“缘对缘”技术在Barlow氏病中的临床应用。

4）  文献报道：二尖瓣关闭不全成形术后的左室流出道梗阻(SAM征)的发生率约在4%-6%^[7]，因黏液样变引起二尖瓣关闭不全而导致梗阻的发生率更高达14%^[9]。原因有：(1)多余的前、后瓣叶组织 (2)左室容积没有扩大 (3)二尖瓣?主动脉瓣夹角变小^[9,10]。在正常的瓣叶和心室径下，二尖瓣?主动脉瓣夹角在正常的生理范围，左室流入道和流出道并不重叠，在心室舒张末期和等容收缩期，二尖瓣叶在流速较慢的区域对合，即远离射血区域，这保证了两个功能腔（流入道和流出道）的截然分开，防止了流出道的梗阻。在Barlow氏病中，由于瓣叶增厚、对合点下移，使得在心室舒张末期和等容收缩期左室流入道挤占了部分流出道（主动脉瓣下），二尖瓣?主动脉瓣夹角减小，过度关闭的后叶将前叶推向左室流出道，造成流出道的狭窄。本组“缘对缘”术中切除了部分后叶、降低了二尖瓣叶的对合点，避免形成流出道的梗阻 ，符合生理的血流动力学。但“缘对缘”术式是非解剖矫正二尖瓣关闭不全的方法，其远期临床疗效尚需进一步观察。

 

参考文献

  

1 Carpentier A, Chavaud S, Fabiani FT, et al. Reconstructive surgery of mitral valve incompetence.Ten-year appraisal. J Thorac Cardiovasc Surg 1980; 79: 338-48.

2 Alfieri O, Maisano F, De Bonis M, et al. The double-orifice technique in mitral valve repair: a simple solution for complex problems. J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 122: 674-81.

3 Maisano F,.Schreuder JJ, Oppizzi M, et al. The double-orifice technique as a standardized approach to treat mitral regurgitation due to severe myxomatuos disease :surgical technique. Eur J Cardio-thorac Surg 17(2000)201-205.

4 Disse S, Abergel E, Berrebi A, et al. Mapping of a first locus for autosomal dominant myxomatous mitral valve prolapse to chromosome .16p11.2-p12.1. Am. J. Hum. Genet. 1999; 65: 1242-1251.

5 Fucci C, Lorusso R, Totaro P, et al. The triple-orifice repair: a new technique for the treatment of mitral regurgitation in severe Barlow\"s disease. Ital Heart J. 2004 Mar;5(3):238-40.
6 Maisano F, Caldarola A, Blasio A, et al. Midterm results of edge-to-edge mitral valve repair without annuloplasty Maisano et al. J Thorac Cardiovasc Surg.2003; 126: 1987-1997.

7 Mihaileanu S, Marino JP, Chauvaud S, et al. Left ventricular outflow obstruction after mitral valve repair (Carpentier’s technique): proposed mechanisms of disease. Circulation.1988;78(suppl Ⅰ):Ⅰ78-84.

8 Maisano F, Redaelli A, Pennati G, et al. The hemodynamic effects of double-orifice valve repair for mitral regurgitation: a 3D computational model.  Eur J Cardiothorac Surg 1999;15:419-425.

9 Jebara VA, Mihaileanu S, Acar C, et al. Left ventricular outflow tract obstruction after mitral valve repair. Results of the sliding leaflet technique. Circulation. 1993;88(5 Pt 2):Ⅱ30-34.

10 Sternik L, Zehr KJ. Systolic anterior motion of the mitral valve after mitral valve repair?A method of prevention. Tex Heart Inst J. 2005;32(1):47-9.