躯体变形障碍

此文是上海精卫中心薛海波医生写的，现转载于此，供学习欣赏。  宋建铸

 

躯体变形障碍一例

 

小王，26岁，大学二年级学生，因多门功课不及格退学在家，不出门，每天沉溺于电脑游戏。以前曾上过一个大学，也是因为多门功课不及格而在大二被退学，复读后考入另一个大学，同样在大二时退学。长春市心理医院精神科宋建铸

从上第一个大学开始，觉得自己长得矮（165cm），班级里他最矮，别人都瞧不起他，走在路上也觉得同学们会取笑他，穿增高鞋，吃增高药，均无明显效果，曾考虑行断骨增高术，但害怕太痛苦没做，认为自己个子矮，是个残废，媳妇也找不到，读书也没意思，渐迁怒于父母，认为父母在他小的时候不关心他，营养不够，所以长不高，有时发脾气。成绩越来越差，渐多门功课不及格。目前整天在家玩电脑游戏，不做家务，生活懒散，称只有玩游戏时才能忘记自己身高矮一事。

就诊经过，曾就诊于上海一家区精神卫生中心，诊断焦虑抑郁，曾服帕罗西汀1片，1个月，无效，曾服奥氮平10mg/日，3周，无效，曾在上海市某三级精神卫生中心住院治疗，诊断双相障碍，抑郁发作，抑郁症等，予西酞普兰20mg治疗，10次MECT，无效出院。

现患者痛恨父母送他住院一事，坚决不肯再去医院就诊。经朋友介绍，本人上门与其交谈。

交谈过程发现：1.患者玩游戏很有兴趣，一天中除了吃饭，睡觉，上厕所，其余时间都在玩游戏，上网；2.自称如果不玩游戏就会想到自己个子矮，这辈子完了；3.自称父母也不高，不该生他，小时候不关心他，现在靠父母养，以后父母老了，就住到精神病院里度过余生；4.检查过程中没有发现幻觉、明显思维障碍等精神病性症状，只是患者身高165cm，按中国人的平均身高，属中等，令人难以理解。

诊断思路：患者玩游戏很有兴趣，不考虑抑郁症，无失眠，担心小事，不考虑焦虑症，不愿就诊，不认为自己的想法不合理，不考虑强迫症。感觉该患者诊断确有难度，于是用M.I.N.I神经精神科定式问卷进行检查，结果排除抑郁、焦虑、双相障碍、强迫症、场所恐怖症、社交焦虑症、精神分裂症、神经性厌食症、神经性贪食症、成人多动症、疑病症等。

最后锁定躯体变形障碍，提问如下：

1           你一心想着外表上的缺陷吗 ?            是 （身高矮）

2           尽管其他人（包括医生）都认为你的担心是过分的，但你还是固执地认为外表上存在缺陷吗？是（包括父母，亲威朋友劝说，解释，均无效）

3           这种过分关注令你苦恼不堪，或明显影响你的工作、社交或其它重要功能吗?   是（学业明显受损，社会功能严重受损）

该患者完全符合躯体变形障碍的诊断标准。

个人体会：躯体变形障碍的人群患病率约为1%，大量的人会去皮肤科，整形科就诊，有的人甚至多次做整容手术，躯体变形障碍患者不满意身体部位应人而异，任何部位都有可能，其中皮肤不满意的比例最高，对身高不满意的约占7%。

诊断不出来或发生偏差的原因：1.医生不知道此病，或未见过此病，根本就想不到此病，也不会去看书学习诊断标准。2.医生不习惯用定式检查问卷，认为太麻烦，自己的知识足够用了。3.个人认为对每个患者都应用定式问卷进行全面检查，很多疑难、不能确定的病例都会有比较明确的结论，而且不会带有任何个人偏见。建议每个精神科医生，心理医生都要掌握和使用。

本例患者被诊断为抑郁症，并进行了10次MECT治疗无效，如果是抑郁症，MECT治疗是最有效的了，不会一点效果也没有，从这一点也不支持抑郁症的诊断。

躯体变形障碍的治疗：现在一般建议SSRI类药治疗，不同于抑郁症，剂量要大，如氟西汀需用到80-120mg左右。配合心理治疗。

上海精卫中心  薛海波