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- 崔丽安主任医师
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医院:
天津中医药大学第一附属医院
科室:
肝胆科
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- 作者:崔丽安|发布时间:2010-09-06|浏览量:2243次
中华医学肝病学分会,感染病学分会在2005年制定的《慢性乙型肝炎防治指南》中指出治疗慢性肝炎的总体目标是“最大限度地长期抑制或消除乙肝病毒(HBV),减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化,延缓和阻止疾病进展,减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、肝癌及其并发症的发生,从而改善生活质量和延长存活时间。”强调了抗病毒在治疗慢性乙型肝炎(CHB)中的重要性。近年来,由于干扰素和核苷(酸)类似物在临床上的广泛应用,使抗HBV的治疗有了长足的进步,跨入了一个新的时代,这也使中医药抗HBV面临严峻的挑战。那么中医药治疗的目标在那里?我们不妨从以下几个方面来探讨:天津中医药大学第一附属医院肝胆科崔丽安
一、中、西医对慢性乙型肝炎的认识:
虽然中、西医有着不同的理论体系,但是对病毒性肝炎的认识和治疗也有一致的方面。如:
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西医病原学 → 乙肝病毒 → 免疫功能失调 →慢性肝炎
中医病因学 → 湿热疫毒 → 损伤正气(正虚)→慢性肝炎
现代医学认为病毒性肝炎的病原是嗜肝病毒,目前发现有甲、乙、丙、丁、戊等肝炎病毒。CHB是由HBV感染引起的免疫反应造成的肝脏损伤;中医学认为CHB的病因是“湿热疫毒”,既具有传染性质的湿热毒邪,病机为“正虚邪恋”,所以CHB的根本原因是“邪毒”和“正虚”,这与现代医学的“病毒”与“免疫失调”的认识是基本一致的。
中医学认为,正邪交争是疾病发生发展及转归过程中机体抗病能力与致病邪气之间的相互斗争,它存在于CHB病程的始终。正即正气,包括人体肾气、阳气和抗病能力。邪即邪气,泛指一切致病因子,针对HBV来说,是湿热性疫毒,具有传染性,当人体感染HBV后,湿热疫毒即损伤正气,湿为阴邪,伤人阳气,阻遏脾阳;热为阳邪,耗伤阴血,损伤肝肾,正气亏虚,抗邪无力,正不胜邪,疫毒内蕴不能外达或清除,长久侵蚀和隐袭人体正气,故发生肝炎、肝硬化甚至肝癌。
2、治疗学
西医 中医 肝功能 HBVDNA HBeAg 治疗
免疫耐受期 正邪相持 正常 + + (中医) 扶正为主-扶正解毒
(西医) 定期监测-无药可治
免疫清除期 邪盛正伤 异常 + +/- 祛邪为主-清热解毒凉血化淤
治疗时机-抗病毒
非活动或低 正复胜邪 正常 - - 调和为主-调和阴阳以平为顺
复制期 定期监测-无药可治
再活动期 正虚邪恋 异常 + +/- 扶正祛邪并用
抗病毒,调控免疫
在治疗学上,中医认为正邪是疾病一对矛盾和冲突的两个方面,疾病的转归取决于正邪斗争的结果,正胜邪退则病愈,正邪相持,病情相对稳定,邪胜正衰则病进。所以正邪理论可应用于慢性HBV感染自然病程及每一个阶段的治疗。西医治疗重点是在免疫清除期和再活动期,按照《指南》指出:“慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝、抗肝纤维化和对症治疗。其中抗病毒治疗是关键,只要有适应证,且条件允许,就应该规范的抗病毒治疗。”并提出干扰素和核苷(酸)类似物抗病毒治疗的适应证及其各自优缺点。的确中医在抗病毒治疗上目前还没有药物能超过干扰素和核苷类似物,所以CHB的抗病毒治疗,西医是主导,而在治疗过程中出现的难以避免、难以解决的一些问题,如病毒变异、停药反弹、注射给药的不良反应以及抗病毒非适应证,西医尚无办法,而中西医结合不失为有效的治疗方法。
西医抗病毒非适应证者
1.慢性乙肝患者出现失代偿肝硬化,且核苷类似物耐药。
2.肝功能轻度异常或肝穿病理炎症反应轻微,暂不考虑抗病毒治疗者。
3.无抗病毒治疗指征,但各种症状明显或有肝癌家族史的慢性肝炎患者。
4.无需抗病毒治疗、病毒复制终止,但肝纤维化仍然没有停止。
5.抗病毒疗效不佳者,原发性无应答(核苷类似物和干扰素初治,疗效均不明显)。
6.干扰素疗效较差,且核苷类似物多重耐药者。
7.特殊时期患者,如妊娠期、围产期、儿童期、抗病毒治疗前观察期等。
8.没有条件接受西药抗病毒治疗者。
所以中医药治疗的定位应在上述诸条及辅助西医抗病毒,其目标是发挥其增效、减毒、纠偏作用。
二、中医药抗HBV现状:
1.辨病论治:传统中医的辨证论治是中医学的特色之一,他有着西医不可替代的方法与疗效,也是近些年来西医发现鸡尾酒疗法的依据。而辨病论治是辨证论治的发展、是中西医结合治疗CHB的重要手段,一方面在明确CHB的基础上进行辩证论治,一方面在辨证论治的基础上加药理研究有效的药物,使治疗针对性更强。目前多数学者对CHB的病机认识是:正虚邪恋,正虚(肝脾肾损伤,气血阴阳失调);邪恋(湿热疫毒长期稽留),湿热久羁,一方面耗伤阴血,造成肝肾阴虚,另一方面阻遏脾阳致脾失健运,形成脾虚、脾肾阳虚、脾虚不运?湿,形成痰浊阻滞脉络,造成瘀血。其病位在肝,影响脾肾气血阴阳。其全部病机可概括为“湿热余邪残未尽、肝郁脾肾气血亏。”据此提出治则是:扶正(调整肝脾肾功能、调整气血、恢复阴阳平衡),祛邪(清热解毒、活血化瘀、化痰通络)从这个思路、根据患者个体差异演变出诸多治疗方法。
典型病例
病例1:王×,男,32岁。7年前婚检HbsAg阳性,肝功能正常,于2006-6-15初诊,因感冒咳嗽5天后出现乏力、尿黄、纳呆、恶性厌油腻。化验肝功能A/G 46.0/29.4g/L、ALT665.7u AST302.8u TBIL70.2mmol/L、 HbsAg阳性、HBeAg阳性、HBV-DNA7.4X105 。B超提示:肝颗粒增粗,脾大(5.0×11.8cm)。查体,巩膜皮肤黄染,肝脾肋下未及,肝掌(+),舌质红,苔白腻微黄,脉弦滑。诊断;中医:肝瘟(肝胆湿热)西医:HBeAg阳性慢性乙型肝炎。建议住院抗病毒治疗,患者因经济困难拒绝,故门诊服中药汤剂。处方:茵陈30g、栀子10g、大黄6g、竹茹10g、半夏10g、枳壳10g、白术15g、茯苓15g、泽泻10g、赤芍30g、柴胡10g、鸡骨草30g、焦三仙30g,服药半月,症状消失,黄疸消退。复查肝功能ALT282.9g、 AST93.7g 、TBIL 19.2 mmol/L,继续原方去竹茹、半夏、赤芍、大黄,加虎杖30g、野菊花30g、银花30g、败酱草30g、山药30g、陈皮10g、白扁豆10g,解毒为主,少佐健脾顾护中州,守方出入服药2月余。06-8-12复查肝功能HbeAg转阴,HBV-DNA<103。随访1年半肝功能正常,乙肝病毒无复制。
病例2:范××,男,38岁。患慢性乙型肝炎10年,有乙肝家族史。其6年前曾因慢乙肝活动期在外院住院应用短效干扰素抗病毒治疗半年,疗效不佳,故患者拒绝西医抗病毒治疗,2005年4月开始肝功能持续轻度异常ALT在100u左右,间断服中成药及西药保肝药治疗无效。于2006.1.10初诊,间断右胁疼痛,乏力,便溏,纳可,舌质红胖大,苔薄腻,脉沉缓。化验肝功能:A/G 67.9/38.8 g/L, ALT71u, AST68u,TBIL(-),HBsAg(+),HbeAg(+),HBV-DNA4.08×107 。中医辨证肝瘟(肝郁脾虚 正虚邪恋),西医诊断HbeAg阳性慢性乙型肝炎,治疗予以疏肝健脾解毒扶正为法,处方:柴胡10g、茯苓30g、生黄芪30g、白术15g、女贞子15g、虎杖30g、蚤休15g、败酱草30g、鸡骨草30g、葛根30g、五味子15g、泽泻10g、丹参15g、桃仁10g、干姜5g、生薏米30g,守方加减治疗1年,肝功能与DNA稳步下降,ALT从:71u→58u→54.5u→48.9u→35.7u→17.9u; HBV-DNA从:4.08×107 →1.7×105→1.2×104→1.1×103→<103 HbeAg转阴。
2、专方治疗
一般是在大量临床实践基础上根据CHB的病因病机,筛选出来的有效方剂 。多组方较全面,适应症广泛,便于临床和科研。 如我们研制的复方仙灵脾冲剂(仙灵脾 黄芪 灵芝 女贞子 虎杖 大黄 山豆根 赤芍 土茯苓 公英)是经过多年的临床经验,科学的设计方案,100对双盲临床观察及动物实验总结出来的。对ALT和AST的复常率:慢活肝分别为59.4%、63.3% ;慢迁肝分别为51.6% 、48.5% 。对HbeAg的转阴率分别为46.2%、49.1%;对HBV-DNA转阴率分别为41.2%、 48.5%。与对照组比较差异显著(P<0.05)。
3、单味药:
山豆根注射液(肝炎灵):其系广豆根的干燥根,一般用于清热利咽及抗肿瘤。山豆根的生物碱对实验性肝损伤具有保护作用,能减轻炎症和坏死,并激活巨噬细胞,提高非特异性免疫。从1982年开始我们对肝炎灵治疗CHB进行了临床研究,总结观察了207例(其中5对采用双盲配对治疗)慢性乙型肝炎的疗效。结果HbeAg、DNA-P、HBV-DNA转阴率分别为60%、55.7%、56.0%,随访78例,观察HBV指标6-24个月,其中6例复发,复发率7.7%。从观察病例分析,影响HBV指标转阴的因素有以下几点:1、不同肝炎类型:重肝转阴率〉慢活肝〉慢迁肝〉携带者。2、重肝和ALT明显升高者阴转率高。3、HBV复制指标阳性项目阴转率:一项阳性者〉二项阳性者〉三项阳性者,这与现代医学研究在免清除期抗病毒疗效佳的观点是一致的。通过我们的临床报道引起肝病界的重视,以后纳入国家“八五”攻关计划,进一步深入研究。经16个临床单位验证在降低ALT和抑制病毒方面作用突出,同类药物相比显示了一定的优势。现肝炎灵已作为我国治疗慢性乙型肝炎的有效药物。
猪苓多糖:是中药猪苓的提取物,具有增强免疫功能,防止肝损害和抗肿瘤作用。据文献报道:猪苓多糖对豚鼠和熊猴产生抗-HBs有显著促进作用,在改善肝功能等多方面明显高于一般常规药。有人采用猪苓多糖治疗慢性乙型肝炎,通过双盲对照观察结果,认为对改善肝炎的自觉症状,提高谷丙转氨酶复常率均有明显效果,HBsAg滴度下降和HbeAg的转阴率可达30%左右。由于猪苓多糖的作用点在提高机体的免疫功能,现在许多专家联合核苷类似物或干扰素治疗慢性乙型肝炎,比单用该药抗病毒疗效更佳。
叶下珠:自从印度的Thyagarajan等学者在1988年报告苦味叶下珠治疗乙型肝炎可使59%的患者HBsAg转阴以来,国内外相继开展了多方面的研究。从现有资料分析:叶下珠是大戟科油柑属植物,我国有30多种,由于科、属、种的不同,可能只有云南的苦味叶下珠有抗乙肝病毒作用。已有报道其提取物在体内外抗HBV试验(2215细胞和鸭乙型肝炎)中,能够抑制2215细胞珠HBsAg和HbeAg的表达,对鸭HBVDNA有较好的抑制效果,这样筛选出来的有效药物为临床疗效提供有益的帮助。空军广州医院感染科张宜俊等观察叶下珠治疗乙型肝炎64例,并设肝毒清方组(中药复方)、对照组(灭澳灵片+肝炎灵),治疗三个月,2个疗程,对乙肝病毒标记物有较好抑制。
苦参素:是从中药苦豆子中提取的生物碱,其中氧化苦参碱纯度高达98%以上,对HBsAg和HbeAg有明显的抑制作用。第二医大学蔡雄等报道氧化苦参碱可抑制2215细胞分泌HBsAg和HbeAg,且毒性小。苦参碱能降低HBV转基因小鼠肝脏内分泌HBsAg和HbeAg含量,有抗乙肝病毒作用。推测其作用机制可能是由于细胞内某种物质的产生,从而加速HBV基因产物的降解。他们观察364例慢性乙型肝炎,HbeAg的转阴率44.4%,HBVDNA转阴率45.3%。
三、中西医联合抗病毒可减毒增效:
核苷类似物抗病毒治疗以其能快速抑制HBV-DNA复制,达到恢复肝功能而在临床广泛应用。尤其是拉米夫定在临床应用时间最长,是目前临床治疗HBV感染较有效的药物之一。长期应用导致YMDD发生变异,从而产生耐药性,使疗效下降,为了提高疗效,有专家提出CHB的最终治疗策略可能还是倾向于联合治疗。到目前为止,一种核苷(酸)类似物与另一种核苷(酸)类似物或干扰素的联合应用尚不能令人满意。
为了提高治疗CHB的抗病毒疗效,许多学者开始尝试中西医结合治疗,达到降低耐药珠的发生率,减毒增效.中西互补,这给CHB的治疗带来了生机,丰富了临床治疗手段。如首都医科大学附属北京中医医院,北京佑安医院以益气凉血解毒类中药对拉米夫定诱发乙肝病毒YMDD变异的干预作用研究,他们观察138例随机分为三组,中药组(生黄芪 太子参赤芍 生地 山豆根 苦参 乌梅 五味子 )联合组(贺普丁+中药)西药组(贺普丁)疗程12个月,结果,三组均在改善症状、降低ALT、DNA方面有疗效,但组间比较、疗效无明显差异,联合组发生YMDD变异率低(10.9%),西药组(25.2%)。说明中西医联合能起到抗病毒变异,提高整体疗效作用。
深圳东湖医院聂广等以口服猪苓多糖联合恩替卡韦治疗慢性乙型肝炎60例为治疗组,并设单纯用恩替卡韦治疗60例为对照组,疗程一年,结果两组ALT复常率,HBV-DNA的阴转率差异无显著性意义,HBeAg阴转率明显优于对照组(p<0.05)说明中西药联合治疗CHB,可显著提高患者HBeAg阴转率,增强疗效。
四、小结:
1、中医药治疗慢性肝炎历史悠久,疗效肯定,并且有着独特的治疗优势,应当继承和发扬.
2、中西医结合治疗可“扬长补短”,减毒增效,提高疗效,还要深入研究。
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