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- 崔丽安主任医师
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医院:
天津中医药大学第一附属医院
科室:
肝胆科
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- 作者:崔丽安|发布时间:2012-12-22|浏览量:1071次
肝硬化胸腹水属临床难治之症,中医多归属“鼓胀”“痰饮”范畴。历代医家将鼓胀视为“风、痨、鼓、膈”四大顽疾之一,治疗棘手。笔者跟随导师临诊,中医治疗肝硬化胸腹水取得较好疗效,现举典型验案介绍如下:天津中医药大学第一附属医院肝胆科崔丽安
申××,女,65岁,住院号2239007.主因胸闷,憋气,不能平卧2月于2011年5月9日入院。患者既往患自免肝,肝硬化(失代偿),门脉高压,曾因上消化道出血、腹水等在外院住院两次,经保肝利尿、胃镜下食道静脉曲张套扎术等治疗,好转。于2011年1月11日因腹胀尿少发热,以肝硬化,大量腹水,腹腔感染在我院住院,治疗予以抗炎、保肝、利尿及腹水超滤浓缩回输等,感染控制,腹水消失出院。此次因胸腹水再次住院。自觉胸闷,喘憋气,不能平卧伴乏力、尿少。时查,形体消瘦,面色黧黑,右侧胸腔饱满,右肺叩浊、呼吸音消失。B超提示:肝硬化,右侧胸腔大量胸水,腹水形成,胆囊结石;化验肝功能异常:ALT29.6u/L,AST46.8u/L,GGT102.53u/ L,AKP194.4 u/L,A/G33.6/28.2g/L,TBIL(-),ANA1:200,血常规:白细胞5.07,血小板86,中性粒细胞77.7%,血色素11.6.胸水常规:比重1.016,粘蛋白(+),总细胞2560,白蛋白240,多核80%,单核20%,胸水培养(-),胸水结核涂片(-)。治疗予保肝、抗感染、强力利尿剂(托拉塞米20mg qd iv)及胸腔闭式引流,每日放水一次×14天,治疗月余。复查胸水常规:淡红色,混浊,总细胞1750,白细胞60,复查胸CT:1右侧胸腔积液,2右侧叶间胸膜略增厚,局部粘连3纵膈淋巴结增大5冠状动脉硬化6右侧胸水引流术后。患者较前好转,予拔出胸腔引流管,出院。但患者仍胸闷、喘憋,不能平卧,左侧卧位则憋气,右侧卧位则胸痛,尿少腹胀,口干口渴。故求诊于中医,望诊形体消瘦,面色黧黑,舌质暗红胖,少苔,脉沉细。中医辨证水热互结,痰湿阻络,予葶苈大枣泻肺汤合猪苓汤加减,处方葶苈子15g、大枣12枚、瓜蒌20 g、当归10 g、生地30 g、砂仁10g、焦山楂10 g、枳壳10 g、芡实10 g、牛膝10 g、赤芍15 g、白芍10 g、山药30 g、石斛10 g、茯苓15 g、地龙10 g、猪苓15 g、阿胶10 g(烊化)、泽泻15 g、车前子30 g(包煎)。服药两月余,患者尿量多,能平卧,右侧胸痛减轻,但时气短,乏力,原方加太子参、生黄芪补气扶助正气,三七、泽兰叶活血利水,肉桂引火归元,期间胃脘时有不适、反酸、口干等,加段瓦楞子、葛根等,守方加减治疗半年余,患者胸腹水消失,睡卧自然,并且体重增加,面部有光泽,精神好,复查肝功能,基本正常。
讨论:肝硬化胸腹水系慢性肝病日久所致,本病的病因多为酒食不节,情志所伤,虫毒感染以及黄疸、积聚迁延而成。其病机多为久病体虚,气血大伤,阴阳失调,导致肝、脾、肾损伤,三焦气化不利,水饮痰湿停聚为痰饮、为水臌。该患者系自免肝后肝硬化迁延日久,发为胸腹水,经西医保肝、抗感染、利尿及胸腔闭式引流后疗效不佳,仍胸腹水不消,尤以胸水较多而有憋喘不得卧等症状。中医辨证为水热互结,痰湿阻络。治宜泻肺逐水,滋阴清热。予葶苈大枣泻肺汤合猪苓汤加减。二方均出自《金匮要略》,葶苈大枣泻肺汤是仲景用以治疗 “肺痈喘不卧”“支饮不得息”的方剂,主药葶苈子,味辛苦、性寒,辛则善行,苦能降泄,寒可除热,故《本经》记载“破坚逐邪,通利水道治咳嗽气喘”。《别录》记载“下气平喘、消痰”。故有开泄肺气,泻水逐痰的功效,佐大枣甘温安中而缓葶苈子之药性,使泻不伤正。患者水饮停肺,痰湿积聚,痰浊、水湿、邪热壅阻于肺,导致肺失肃降,发为支饮,故以葶苈大枣泻肺汤为君药,泻肺逐水,猪苓汤利水渗湿、清热育阴,着眼于水、热、阴伤三方面,故为臣药,其中猪苓、泽泻淡渗利水而不伤正气,阿胶入肝、脾、肾,育阴补血而致生化无穷。《古今名医方论》赵羽皇曰:仲景制猪苓一汤,以行阳明、少阴二经水热,然其旨全在益阴,不专利水……方中阿胶养阴,生新祛瘀,于肾中利水,即于肾中养阴。滑石性滑,去热而利水专佐以二苓之渗泻……。佐以芍药,生地、山药、石斛助滋养阴液,攻邪而不伤正;焦山楂、砂仁、枳壳行气以助通调水道;瓜蒌、地龙、车前子增强宣肺利水通络之功。服药两月余,症状大减,考虑患者久病体虚,应标本兼顾,扶正祛邪,原方加太子参、生黄芪补气扶助正气,以巩固疗效,又加三七、泽兰叶活血利水,血行则水化。调治半年余,而收到满意疗效。
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