偏头痛的治疗

(一)治疗

　　Saper对偏头痛的防治进行过精辟而权威的阐述 下面主要参考Saper的观点并结合Klapper Wilkinson Silberstein等学者的观点进行介绍

　　1.一般原则 偏头痛的治疗策略包括两个方面：对症治疗及预防性治疗 对症治疗的目的在于消除 抑制或减轻疼痛及伴随症状 预防性治疗用来减少头痛发作的频度及减轻头痛严重性 对偏头痛患者是单用对症治疗还是同时采取对症治疗及预防性治疗 要具体分析 一般说来 如果头痛发作频度较小 疼痛程度较轻 持续时间较短 可考虑单纯选用对症治疗 如果头痛发作频度较大 疼痛程度较重 持续时间较长 对工作 学习 生活影响较明显 则在给予对症治疗的同时 给予适当的预防性治疗 总之 既要考虑到疼痛对患者的影响 又要考虑到药物副作用对患者的影响 有时还要参考患者个人的意见 Saper的建议是每周发作2次以下者单独给予药物性对症治疗 而发作频繁者应给予预防性治疗 聊城市第四人民医院神经科杨明健

　　不论是对症治疗还是预防性治疗 均包括两个方面 即药物干预及非药物干预 非药物干预方面 强调患者自助 嘱患者详细记录前躯症状 头痛发作与持续时间及伴随症状 找出头痛诱发及缓解的因素 并尽可避免 如避免某些食物 保持规律的作息时间 规律饮食 不论是在工作日 还是周末抑或假期 坚持这些方案对于减轻头痛发作非常重要 接受这些建议对30%患者有帮助 另有人倡导有规律的锻炼 如长跑等 可能有效地减少头痛发作 认知和行为治疗 如生物反馈治疗等 已被证明有效 另有患者于头痛时进行痛点压迫 于凉爽 安静 暗淡的环境中独处 或以冰块冷敷均有一定效果

　　2.药物对症治疗 偏头痛对症治疗可选用非特异性药物治疗 包括简单的止痛药 非甾体类抗炎药及麻醉药 对于轻 中度头痛 简单的镇痛药及非甾体类抗炎药常可缓解头痛的发作 常用的药物有布酚宁(脑清片) 对乙酰氨基酚(扑热息痛) 阿司匹林 萘普生 吲哚美辛(消炎痛) 布洛芬 罗通定(颅痛定)等 麻醉药的应用是严格限制的 Saper提议主要用于严重发作 其他治疗不能缓解 或对偏头痛特异性治疗有禁忌或不能忍受的情况下应用 偏头痛特异性5-HT受体拮抗药主要用于中 重度偏头痛 偏头痛特异性5-HT受体拮抗药结合简单的止痛药 大多数头痛可得到有效的治疗

　　5-HT受体拮抗药治疗偏头痛的疗效是肯定的 麦角胺咖啡因既能抑制去甲肾上腺素的再摄取 又能拮抗其与β-肾上腺素受体的结合 于先兆期或头痛开始后服用1片 常可使头痛发作终止或减轻 如效不显 于数小时后加服1片 每天不超过4片 每周用量不超过10片 该药缺点是副作用较多 并且有成隐性 有时剂量会越来越大 常见副作用为消化道症状 心血管症状 如恶心 呕吐 胸闷 气短等 孕妇 心肌缺血 高血压 肝肾疾病等忌用

　　麦角碱衍生物酒石酸麦角胺 Sumatriptan和双氢麦角胺(二氢麦角胺)为偏头痛特异性药物 均为5-HT受体拮抗药 这些药物作用于中枢神经系统和三叉神经中受体介导的神经通路 通过阻断神经源性炎症而起到抗偏头痛作用

　　麦角胺(酒石酸麦角胺)主要用于中 重度偏头痛 特别是当简单的镇痛治疗效果不足或不能耐受时 其有多项作用：既是5-HT1A 5-HT1B 5-HT1D和5-HT1F受体拮抗药 又是α-肾上腺素受体拮抗药 通过刺激动脉平滑肌细胞5-HT 受体而产生血管收缩作用;它可收缩静脉容量性血管 抑制交感神经末端去甲肾上腺素再摄取 作为5-HT受体拮抗药 它可抑制三叉神经血管系统神经源性炎症 其抗偏头痛活性中最基础的机制可能在此 而非其血管收缩作用 其对中枢神经递质的作用对缓解偏头痛发作亦是重要的 给药途径有口服 舌下及直肠给药 生物利用度与给药途径关系密切 口服及舌下含化吸收不稳定 直肠给药起效快 吸收可靠 为了减少过多应用导致麦角胺依赖性或反跳性头痛 一般每周应用不超过2次 应避免大剂量连续用药

　　Saper总结酒石酸麦角胺在下列情况下慎用或禁用：年龄55～60岁(相对禁忌);妊娠或哺乳;心动过缓(中至重度);心室疾病(中至重度);胶原-肌肉病;心肌炎;冠心病 包括血管痉挛性心绞痛;高血压(中至重度);代谢性糖尿病;肝 肾损害(中至重度);感染或高热/败血症;消化性溃疡性疾病;周围血管病;严重瘙痒 另外 该药可加重偏头痛造成的恶心 呕吐

　　sumatriptan亦适用于中 重度偏头痛发作 作用于神经血管系统和中枢神经系统 通过抑制或减轻神经源性炎症而发挥作用 曾有人称sumatriptan为偏头痛治疗的里程碑 皮下用药2h 约80%的急性偏头痛有效 尽管24～48h内40%的患者重新出现头痛 这时给予第2剂仍可达到同样的有效率 口服制剂的疗效稍低于皮下给药 起效亦稍慢 通常在4h内起效 皮下用药后4h给予口吸制剂不能预防再出现头痛 但对皮下用药后24h内出现的头痛有效 sumatriptan具有良好的耐受性 其副作用通常较轻和短暂 持续时间常在45min以内 包括注射部位的疼痛 耳鸣 面红 烧灼感 热感 头昏 体重增加 颈痛及发音困难 少数患者于首剂时出现非心源性胸部压迫感

　　Saper总结应用sumatriptan注意事项及禁忌证为：年龄>55～60岁(相对禁忌证);妊娠或哺乳;缺血性心肌病(心绞痛 心肌梗死病史 记录到的无症状性缺血);不稳定型心绞痛;高血压(未控制);基底型或偏瘫型偏头痛;未识别的冠心病(绝经期妇女 男性>40岁 心脏病危险因素如高血压 高脂血症 肥胖 糖尿病 严重吸烟及强阳性家族史);肝肾功能损害(重度);同时应用单胺氧化酶抑制药或单胺氧化酶抑制药治疗终止后2周内;同时应用含麦角胺或麦角类制剂(24h内) 首次剂量可能需要在医生监护下应用

　　酒石酸二氢麦角胺的效果超过酒石酸麦角胺 大多数患者起效迅速 在中 重度发作特别有用 也可用于难治性偏头痛 与酒石酸麦角胺有共同的机制 但其动脉血管收缩作用较弱 有选择性收缩静脉血管的特性 可静脉注射 肌内注射及鼻腔吸入 静脉注射途径给药起效迅速 肌内注射生物利用度达100% 鼻腔吸入的绝对生物利用度40% 应用酒石酸二氢麦角胺后再出现头痛的频率较其他现有的抗偏头痛药小 这可能与其半衰期长有关

　　酒石酸二氢麦角胺较酒石酸麦角胺具有较好的耐受性 恶心和呕吐的发生率及程度非常低 静脉注射最高 肌内注射及鼻吸入给药低 极少成瘾和引起反跳性头痛 通常的副作用包括胸痛 轻度肌痛 短暂的血压上升 不应给予有血管痉挛反应倾向的患者 包括已知的周围性动脉疾病 冠状动脉疾病(特别是不稳定性心绞痛或血管痉挛性心绞痛)或未控制的高血压 注意事项和禁忌证同酒石酸麦角胺

　　3.特殊类型偏头痛的治疗

　　(1)与偏头痛相关的先兆是否需要治疗及如何治疗 目前尚无定论 通常先兆为自限性的 短暂的 大多数患者于治疗尚未发挥作用时可自行缓解 如果患者经历复发性 严重的 明显的先兆 考虑舌下含化硝苯地平(尼非地平) 但头痛有可能加重 且疗效亦不肯定 给予sumatriptan及麦角胺(酒石酸麦角胺)的疗效亦尚处观察之中

　　(2)关于难治性严重偏头痛性头痛：这类头痛主要涉及偏头痛持续状态 头痛常不能为一般的门诊治疗所缓解 患者除持续的进展性头痛外尚有一系列生理及情感症状 如恶心 呕吐 腹泻 脱水 抑郁 绝望 甚至自杀倾向 用药过度及反跳性依赖 戒断症状常促发这些障碍 这类患者常需收入急症室观察或住院 以纠正患者存在的生理障碍 如脱水等;排除伴随偏头痛出现的严重的神经内科或内科疾病;治疗纠正药物依赖;预防患者于家中自杀等 应注意患者的生命体征 可做心电图检查 药物可选用酒石酸二氢麦角胺 Sumatriptan 鸦片类及止吐药 必要时亦可谨慎给予氯丙嗪等 可选用非肠道途径给药 如静脉或肌注给药 一旦发作控制 可逐渐加入预防性药物治疗

　　(3)关于妊娠妇女的治疗：Schulman建议给予地美罗注射剂或片剂 并应限制剂量 还可应用泼尼松 其不易穿过胎盘 在妊娠早期不损害胎儿 但不宜应用太频 如欲怀孕 最好尽最大可能不用预防性药物并避免应用麦角类制剂

　　(4)关于儿童偏头痛：儿童偏头痛用药的选择与成人有很多重叠 如止痛药物 钙离子通道拮抗药 抗组胺药物等 但也有人质疑酒石酸麦角胺药物的疗效 如能确诊 重要的是对儿童及其家长进行安慰 使其对本病有一个全面的认识 以缓解由此带来的焦虑 对治疗当属有益

　　(二)预后

　　成人偏头痛常反复发作持续几十年 而一半儿童约6年后不再经历偏头痛 约有1/3的偏头痛得到改善