阻塞性睡眠呼吸暂停综合征诊疗进展

    阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）临床诊治工作自开展以来至少经历了近30年的时间，国内也有近20多年的临床经历。随着人们，特别是临床医师对该综合征认识的不断深入，OSAHS临床诊治工作得到普遍的重视和深入的发展。然而面对OSAHS这样一个患病率高，影响人群的比例高和对人类健康威胁巨大的疾病，无论是社会还是专业医师还远没有达到对OSAHS应有的重视程度，临床诊治工作的普及和规范化还远没有达到理想的标准，OSAHS及合并症对人们造成的严重危害还远没有被控制和解除。因此提高对OSAHS诊治工作的认识和开展规范化诊治是临床医师，特别是与OSAHS相关学科医师重要的使命和不可推卸的责任。我们要从拯救人类健康的高度来重视和规范化OSAHS的诊断和治疗。聊城市第四人民医院神经科杨明健

   一、 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的诊疗现状
   OSAHS是一个发病率高、严重影响生活和生命的疾病。多项人群调查显示，实际患病率比以往的男性4%和女性2%的比率要高。最近的WSCS（Wisconsin Sleep Cohort Study）调查显示，30～60岁人群中呼吸暂停和低通气指数 (Apnea Hypopnea Index，AHI)大于和等于5的男性占24%、女性占9%。尽管AHI大于5者并不意味就是OSAHS患者，这个数据毕竟是OSAHS可能性较高的人群，比先前报告的男性4%、女性2%的OSAHS发病率高了许多。让我们了解近期我国和亚洲部分国家OSAHS流凋的数据。韩国的一项40～69岁5020人调查显示，睡眠呼吸疾病(SDB)患病率男性与女性分别为27%和16%。OSAS的患病率男性和女性分别为4.5%和3.2%。印度的调查显示，35～65岁人群，SDB患病率19.5%、OSAHS患病率7.5%。香港调查显示，30～60岁人群SDB和OSAHS的患病率分别为3.7%和2.1%，患病率随年龄增加，40岁到60岁患病率增加了12倍。上海的调查显示，以AHI高于5为诊断标准患病率20.39%，结合日间嗜睡评分诊断OSAHS患病率至少为3.62%。河北省承德市以AHI高于5为诊断标准患病率为22.64%，结合日间嗜睡评分的患病率4.63%。尽管诊断标准不同会影响到患病率的估测，研究证明OSAHS是影响到2%～26%成年人的常见疾病。OSAHS的患病率和对人们生命与健康的影响是显而易见的和无可争议的。OSAHS引起日间嗜睡，生活质量下降，是交通事故和心脑血管疾病的危险因素。OSAHS被诊断率调查结果也在不断的证实，对庞大的OSAHS人群来说世界范围内都存在着严重的诊断和治疗不足。调查发现有93%女性和82%男性OSAHS没有得到诊断。诊断和治疗的不足意味着偌大的人群还在饱受着OSAHS的危害和处于因OSAHS致残和致死的危险之中。因此急需增强相关学科医生有关OSAHS知识和诊断能力，提高诊断效率与规范诊断和治疗方法。

   二、OSAHS的诊疗策略
   （一） 提倡OSAHS的综合诊断 
   历来临床上诊断疾病都需要综合考虑病史、症状、体征与实验室检查等多方面资料，近年对OSAHS诊断过度依靠AHI的倾向却十分突出，虽然PSG是诊断OSAHS的金指标，长时间的临床实践提示仅以AHI来确定和排除OSAHS是不科学的。研究发现AHI与临床症状、生活质量和发生生活或生产的事故的危险性间的相关性并不强。传统的以综合性资料进行疾病的诊断法则，同样适于对OSAHS的诊断。有作者提出对OSAHS的诊断要结合可能得到全部临床资料，包括家属提供的患者资料，至少要结合相关的症状和体征，而且要对临床症状进行分级。一项研究发现，临床症状中具有打鼾、肥胖、高血压、日间嗜睡等症状者是OSAHS的高危人群。如果结合颈围和体重指数等资料预测OSAHS的敏感性可达78-95%、特异性为41-63%。研究还显示以颈围、下颌间隙（cricomental space）、咽腔分级和咬合时是否有上齿覆盖下齿（overbite）三个体征预测OSAHS的阳性旅可达95%，排除诊断率为49%。说明症状和体征对OSAHS的诊断有肯定的价值。为了科学地从人群中准确的选择可疑的OSAHS病人并及时地进行诊断与治疗，Flemons根据大量的临床观察制定了OSAHS诊断程序：对临床怀疑OSAHS的患者首先以矫正颈围小于或大于43cm者分为低度可能和中与高度可能。对没有或仅有轻度日间症状者可以做一般治疗，而中到重度者需进行PSG监测。对于矫正颈围大于48cm的患者必须做便携式监测仪或PSG监测，已明确诊断。调查者们呼吁，未被诊断的OSAHS人群，特别是合并心血管疾病的患者是一个处于危险状态和迫切需要得到治疗群体，要提高对他们的重视程度。
   （二） 明确OSAHS治疗的目的
   治疗OSAHS不只是单纯地减低和消除AHI、提高睡眠血氧水平，而是为了提高生活质量、减少生产和交通事故的发生、降低患者死亡率和发生心脑血管疾病的发生。确定诊断和分级标准都是围绕着这个最终目的来进行的，以前把AHI 30/h以上作为重度OSAHS的标准是因为目前观察认为30/h患者已经有重度的临床症状和很高的心脑血管疾病发生率，需要给与重视和认真的治疗，否则对健康和生命的危害很大。随着对OSAHS与心血管疾病关系了解的深入，现今OSAHS的治疗指征已经不再是以往的AHI大于20/h，强调任何有心血管疾病合并症的患者都在治疗范围之内，有实验证实即使治疗鼾症也可以有效的控制患者的高血压。强调任何符合OSAHS治疗最终目的的患者都应该包括在被治疗范围之内，并及时的得到治疗。
   哪些患者需要被治疗？这是个至今还没有一个十分满意和非常确切答案的问题。AHI是OSAHS诊断和分级的主要指标，而单纯的AHI并不能完全地反应病情的轻重，也不应该作为是否给予治疗和给予哪种治疗的唯一指标。应该说并非所有的OSAHS患者都需要治疗，治疗的人群应该和治疗目的相一致。重度患者必须治疗，中度患者和日间有症状的轻度患者也需要治疗，近期的研究证实轻度患者治疗后同样收到良好的效果。需要治疗的患者除了有明显的日间症状外，还倾向于包括那些易引发心脑血管疾病、影响生活质量和导致死亡率增加的人群。最近有学者提出对于面部结构异常所致的OSAHS应该在疾病尚未发生的儿童时期进行口腔矫治，以预防成年之后发生OSAHS。当然，这里还涉及到卫生经济学的问题，包括患者及医保部门可承受的经济能力。
   对OSAHS应遵守循证医学的原则，合理地选择治疗措施，强调治疗规范化和个体化。美国睡眠学会对各种治疗方法的疗效作了如下统计，气管插管和气管切开为100%；CPAP为90%；Bi-PAP为95%；UPPP为50%～60%；口腔矫治器为50%～60%；药物为20%；氧疗为10%；减肥为5%。其中CPAP的疗效明显的优于其它治疗，而且其判断有效的标准是AHI恢复正常范围、最低血氧饱和度>90%，均优于其它治疗的有效的标准。虽然气管插管和气管切开的疗效最佳，但是能接受和受益者甚少。而UPPP和口腔矫治器的疗效仍是可靠和不可忽视的。对中重度患者和年老体弱、有严重冠心病、脑血管病、上呼吸道软组织塌陷性明显增强而无明显解剖学狭窄因素者应首选CPAP治疗，而CPAP同样适于可以耐受治疗的轻度患者，近期研究显示CPAP的适应证比目前应用的范围还要大。
   无明显全身疾病的轻中度患者，确存在手术可以解决的解剖学狭窄并不能或拒绝CPAP治疗者，可考虑手术。UPPP手术适于软腭水平狭窄者，口腔矫治手术和口腔矫治器则更适于下咽部狭窄者。对重症OSAHS患者的手术要尤其慎重，必要时术前要做气管切开。应严格地按照手术的适应证确定治疗，应充分和客观地说明不同治疗方法的疗效和可能发生的合并症，尊重患者的选择和意愿，允许轻度患者有更多的选择。提倡手术与非手术科室和医生间的合作与协调，克服一味地强调某一种治疗而偏废其它治疗的倾向。由于多部位阻塞的高发生率和个体的差异应强调综合治疗的必要性，如不能耐受CPAP者的手术和口腔矫治器治疗，手术前后及手术失败后的CPAP和口腔矫治器的治疗，UPPP手术失败后的口腔矫治手术和多期的口和咽部手术的实施等。总之不应排斥任何安全和有助于提高疗效的措施。对任何一种治疗方法，疗效评价和随访都是必须的。特别是不能省略和节约手术和口腔矫治器患者治疗后的PSG或初筛检查。随访应从治疗后的第一周开始，之后3个月、6个月和1年的定期随访应成为常规。此间应对患者存在的问题给予解答和解决，包括治疗无效者对其它治疗措施的选择。OSAHS是可以治疗且疗效是肯定的，合理有效的治疗不但可以减轻或完全缓解症状，还可以控制或治愈OSAHS引发的多系统合并症，提高患者的生活和生命质量。
   （三）提高CPAP治疗的效果 CPAP是经得起时间考验的OSAHS首选治疗措施，良好的疗效为临床实践反复证实。因此如何充分发挥好该种治疗，提高患者使用率和依从性是呼吸科医生必备的技能，也是衡量呼吸科医生治疗水平的重要标志。
   1.CPAP压力调定与治疗的依从性：首夜指导性的压力调定是必须的，把患者在任何体位（尤其仰卧位），任何睡眠期（尤其REM期）鼾声消失、血氧饱和度均高于90%时的最低压力确定为处方压力，压力达18～20 cmH2O血氧饱和度仍低于90%者应同时给予氧疗。没有REM期或没有仰卧位的压力调定是不可靠的。充分考虑某些影响因素如服用高剂量抗高血压药物者治疗后可能出现晨间低血压，应注意治疗后的血压和相应药物调整，酗酒者戒酒后的压力调整。治疗第一周内患者会出现以长时间的REM和4期睡眠为特点的睡眠反弹期，容易发生严重低氧和低氧时间延长，此种现象在重度患者更为突出，一般在5～7天后才恢复为正常睡眠结构。因此对于重度患者、心功能不全、重度低氧和二氧化碳潴留患者，治疗开始的5-7天内应住院进行密切监护和及时调整压力。临床观察发现初用CPAP不适感率高达80%，CPAP的依从性在40%～90%，长期治疗依从性低于首次治疗。依从性主要决定于患者对CPAP治疗的意愿和疗效。噪音低、鼻罩柔软、密闭和湿化性能好、价格适宜等条件都会增加依从性。CPAP压力对依从性有一定的影响，8～12cmH2O压力很少有患者感到不适，>15cmH2O时感到不适的患者比例明显增高。经验证明CPAP治疗的依从性有很强的可干预性。患者教育，首夜压力调定的充分解释和必要技术指导有重要作用。随访是保证长期依从性的必要措施，观察发现随访组的依从性明显高于无随访组。
   2.CPAP治疗失败的应对措施：在70%的睡眠时间，患者每夜使用CPAP少于4小时被定义为治疗失败。治疗失败后首先询问和分析失败的原因，协助患者克服心理障碍和焦躁情绪、提高耐受性，尽可能地协助患者解除使用机器的不适感和CPAP引起的副作用，必要时进行使用CPAP的技术训练。治疗失败后首先考虑的是不给予治疗患者危险性有多大，尤其是那些严重日间嗜睡和有严重多系统合并症伴日间低氧血症者。对不能接受CPAP治疗的轻、中度患者可以考虑口腔矫治器或颌面及咽部手术，重度患者必要时做气管造口术。夜间氧疗有一定的辅助治疗作用，但不能替代CPAP。双水平气道正压通气（Bi-PAP）和智能化CPAP（Auto-CPAP）比CPAP更符合呼吸生理过程，减少患者使用CPAP的不适感，可作为CPAP治疗失败的选择。Auto-CPAP能根据上气道阻力、气体流量和气体振动的变化和每次具体呼吸暂停和低通气适时调整输出的最低压力，由于平均治疗压力降低和患者舒适感增加，依从性会大大提高。

   三、治疗方面研究的新进展
   治疗方面研究的新进展包括治疗策略、治疗方法、治疗的依从性、治疗对于合并症的预防和治疗作用。治疗的策略提出OSAHS治疗重要的是解决OSAHS引起的多系统多器官合并症，在一定程度上讲合并症的防治效果比OSAHS本身的疗效更为重要。一个OSAHS患者治疗了睡眠呼吸暂停，如果没有达到预防消除心脑血管病发症及并发症引起的严重事件，就不能算作成功的治疗。研究主要是以CPAP为主的疗效观察，包括治疗对OSAHS心血管合并症的疗效观察，如血压、交感神经的兴奋性、对心脏血液动力学影响、对中枢性呼吸紊乱和心力衰竭的影响、对合并心衰OSAHS患者疗效观察和患者生存率的影响等。还有治疗对内皮功能、胰岛素敏感性、血小板活性作用，对运动能力和通气功能、贪食素A的影响等。治疗对对抑郁的治疗作用、对新的心血管事件的预防作用、对生活质量的改善等。同时研究还比较了不同类型的CPAP治疗疗效，如Auto-CPAP和普通CPAP，不同类型Auto-CPAP疗效。近2年新治疗方法的研究有了可喜的进展，如放置胃内球囊的治疗疗效观察、乙酰唑胺治疗中枢性呼吸暂停伴心衰患者的研究、心房超速起博对呼吸暂停的治疗作用、抗氧化作用维生素C改善OSAHS患者内皮功能临床研究、白三烯调节剂治疗儿童轻度OSAHS的观察、CPAP。