截骨治疗踝关节的骨关节炎

截骨治疗踝关节的骨关节炎近十余年来在国外已有一些报道，在国内尚未见报道。但截骨治疗胫骨远端、踝关节以及足部先天性或获得性的畸形，则无论在国内还是国外均有较远的历史。踝关节骨关节炎的发生和发展过程中，有些患者有明显的症状，但其影像学的资料却显示踝关节的关节软骨的破坏范围并不大；同时，负重下的X 线片常显示关节的排列不齐，常有距骨的倾斜。这类患者如行踝关节的融合或关节置换有过度治疗之嫌。而且，随着研究的深入，人们发现踝关节融合并非是一劳永逸的金标准，它可以造成周围关节的代偿性蜕变。长期的随访发现，踝关节融合7-8 年，44%-50%出现周围关节的蜕变；踝关节融合22 年，则100%出现踝关节周围关节的蜕变。一旦出现踝关节周围关节的蜕变，并因此产生症状，则进一步的关节融合不可避免，此时对于患者下肢功能的影响是巨大的。踝关节置换也有其不足的地方。一方面相对于髋关节和膝关节而言，踝关节置换的存活率，不如前者。目前为止，长期随访的最好结果为12 年，至翻修或重新踝关节融合为止的存活率为83%。与髋关节的30 年存活率90%以上相比，的确有较大的差异。另一面踝关节置换对轻度的踝关节排列不齐可以校正，而对于踝关节内、外翻大于20 度以上的患者则较为困难。截骨矫正可以作为踝关节置换以前的过度手术。先将畸形严重的踝关节予以截骨矫正，然后选择合适的时间进行踝关节的置换。因此，截骨治疗踝关节骨关节炎，有着较为重要的临床意义。随着这一治疗方法的经验积累，其治疗结果也逐步改善，笔者认为其不失为足踝外科医生掌握的较好的临床技能之一。 常州市第一人民医院骨科丁文鸽

生物力学及解剖

踝关节的骨关节炎可分为内翻性的骨关节炎，外翻性的骨关节炎以及无明显的内、外翻的骨关节炎。其中，以内翻性的骨关节炎最为常见，它多继发于多年以前踝关节扭伤后的外侧韧带损伤，因而又称为韧带性的骨关节炎。外翻性的关节炎多见于类风湿关节炎的后期，也见于后期的胫后肌腱失能。从病因上讲，踝关节炎又可分为原发性的骨关节炎，创伤后的骨关节炎以及系统性的关节炎和感染、结核等。踝关节的内、外翻畸形可以导致应力的集中，应力的集中可导致关节软骨的损伤，软骨的损伤可导致关节炎进一步的发展，滑膜炎症、韧带松弛或磨损，从而导致畸形的加重。因此，这是一个恶性循环。Takakura 踝关节骨关节炎的分类：

0 级， 关节平行，无胫距倾斜，无关节炎征象;

1 级，关节平行，无胫距倾斜，软骨下骨硬化或骨赘形成;

2 级，胫距倾斜，内外翻，无软骨下骨接触;

3 级，胫距倾斜，内外翻，有软骨下骨接触;

4 级，全部关节松弛伴全部软骨下骨接触

但是，并非所有的畸形都可导致关节炎的发生。关节对一定程度上的畸形有耐受性，只是耐受的极限是多少目前尚有争议。有研究发现下肢成角畸形15 度，关节的结触面积减低42%。而且，距下关节的活动度减少也会减低踝关节的接触面积，说明距下关节对胫骨畸形的重要的代偿作用。Kristensen 随访了20 年胫骨骨折后畸形超过20 度的患者，发现有38%的患者无临床症状，踝关节的活动受限不超过10 度，也无X 线骨关节炎的表现。踝关节和足对畸形的耐受能力以赖于踝关节和足的正常的柔韧性。由于距下关节具有较大的内翻活动，因此可以较多的代偿踝关节的外翻畸形，相反踝关节的内翻畸形距下关节的代偿较小。踝关节上下的畸形可通过后足来代偿，前足也会出现适应性的改变。如后足有内翻畸形时，前足为能保持与地面的接触会代偿性的旋前。有学者认为如果后足的柔韧性良好，大于10 度的踝关节畸形才需要矫正，但笔者认为更重要的是临床症状。笔者曾遇到一些患者，其踝关节畸形开始在30-40 年以前，但疼痛的症状出现在近10 余年。症状出现以后，则畸形也逐渐加重，同时关节的蜕变也逐渐加重。因此笔者认为如有症状应尽快处理。