心房纤颤的起搏治疗

                     

随着心房颤动(简称房颤)基础和临床心电生理研究的不断深入，特别是在房颤导管消融技术的不断发展和完善的过程中，使我们对房颤与缓慢性心律失常的关系有了更深的了解和认识。近10几年来许多起搏器都增加了专用于房颤治疗的程序，称作“起搏器的抗房颤功能”。但对于起搏器治疗房颤的临床疗效却一直存在争议。2009年5月《Heart Rhythm》杂志发表的“减少房颤研究（SAFARI）”显示，心房起搏预防房颤安全有效。使起搏治疗房颤再次成为心脏电生理专业的热门话题。河南省胸科医院心内科周晗

一. SAFARI研究   SAFARI研究是迄今为止规模最大（涉及74个医疗中心）、入选人数最多、设计更合理的前瞻性随机对照平行研究，旨在评价起搏器的抗房颤功能的安全性（发展成为永久性房颤）和有效性（预防房颤）。

入选标准为：①有心动过缓起搏治疗的I、II类适应征；②3个月内至少发生2次有症状的房颤；③入选前1年至少有1次房颤发作记录。该研究选用Vitatron公司生产的Selection 9000型起搏器，有6种抗房颤起搏功能。结果显示，治疗组和对照组分别有0例和3例患者发展为永久性房颤。证实了特殊起搏抗房颤功能的临床安全性。另外，治疗组房颤负荷降至0.08h/d，对照组无改变，且特殊抗房颤功能对房颤高负荷亚组更有效。治疗组较对照组房颤负荷明显减少（减少1.38h/d对增加0.31h/d）。这证实了特殊起搏抗房颤功能的有效性。此外，在前4个月的洗脱期中，40%的入组患者未发生房颤，提示单纯DDD起搏就能治疗和预防房颤。

二. 心脏起搏治疗房颤  起搏治疗房颤主要是通过以下三方面的作用：

1. 起搏模式：常用的心脏起搏模式包括AAI（心房起搏、）VVI（心室起搏）和DDD（双腔起搏）。研究表明房颤反复发生的频率与起搏模式密切相关。Sgarbossa发现DDD起搏的患者中，5年中房颤复发率16%，而对照的VVI起搏患者的房颤复发率32%。Rosenqvist在起搏器长期随访中发现，AAI起搏患者的房颤复发率9%，VVI起搏患者69%。前瞻性的研究也证实，心房起搏治疗能减少房颤的复发。可见，具有心房起搏功能的AAI或DDD起搏模式对房颤的防治作用明显优于单纯心室起搏的模式（VVI）。

2.心房起搏的部位：研究显示不同的起搏部位影响房颤的发生。

①单部位心房起搏：单部位心房起搏的位置可在右心耳、高位右房、右侧房间隔、界嵴、冠状静脉窦开口附近等部位。右心耳是目前最常采用的部位，仅需被动固定方式的心房导线电极则可。而高位右房或房间隔起搏需主动固定方式的心房导线电极。从治疗和预防房颤的效果讲，高位右房起搏可能最差；房间隔、冠状静脉窦口等部位起搏可能优于右心耳部位起搏，能明显减少房颤的复发。②多部位心房起搏：多部位心房起搏分为双房同步或右房多部位起搏两种。1994年Daubert首先倡导应用双房同步起搏，这种起搏技术是在原有的右房起搏的基础上，将特殊的冠状静脉窦导线电极置放在冠状静脉窦内进行同步左房起搏。通过Y型转接器把右房和左房导线组合后再与起搏器顶盖上的心房插座连接，进行双房同步起搏。双房同步起搏可使P波时限从单房起搏的(209±38) ms下降到(108±13) ms。双房电活动的再次同步，可有效地降低房颤的复发。Prakash报道了北美和欧洲多中心心房起搏治疗房颤的效果。40例药物难治性房颤的复发率，单部位右房起搏是双房同步起搏的3倍。右房多部位起搏技术则是将1根电极导线常规放置在右心耳或应用主动固定式电极放置在右房侧壁，而将另1根主动固定式电极放置在右房间隔、界嵴或冠状静脉窦开口的下方。多部位心房起搏可消除界嵴、房间隔部、冠状静脉窦口等部位存在的缓慢传导，使房内传导时间缩短，P波变窄。欧洲3个多中心、前瞻性、随机的研究表明，多部位右房起搏治疗房颤的作用令人鼓舞。

3.抗房颤的特殊起搏功能：主要包括6种常用功能。①起搏调控：用高于窦性心律的频率起搏心房；②抑制房早：起搏器在感知房早后自动将起搏频率升高，从而抑制随后可能诱发房颤的房性早搏。③房早后反应：起搏器在感知房早后及时发放心房起搏，分解房早后代偿期，以减少长短周期现象诱发房颤；④运动后心律骤降控制：起搏器在运动后给予较高频率的心房起搏，替代较慢的自主心律；⑤房颤后反应：房颤终止后，起搏器保持较快频率起搏，从而抑制短时间内的房颤复发；⑥频率修整：起搏器应用较低频率（比窦律高3-5次）进行心房超速起搏。

三. 心脏起搏治疗房颤的机制  

房颤发生的主要因素包括触发因素和基质因素，触发因素主要是房早或房速，而基质因素包括结构、功能和启动等3方面因素。心房起搏治疗和预防房颤的作用机制是综合的、多方面的，针对触发因素和基质因素的各个环节。如抑制房早；缩短房早引起的房内缓慢传导时间；缩短房内传导时间；逆转异常的心房不应期；降低心房节律周期的变异性；利用双房或右房多部位起搏，改变心房收缩力，提高收缩质量，增加心房的排空，改变血流动力学状态；此外，不论是单部位还是多部位心房起搏改变心房除极和复极顺序，使不同部位心房肌电生理特性存在的各向异性减轻，进而减少房颤的发生；心房起搏时，规律的周期性电和机械活动还能减弱机械牵张(stretch)触发的房早和房颤。

    总之，不论是用回顾性还是前瞻性的临床资料都已证实，心房起搏能够治疗和预防房颤。是房颤治疗和预防中不可缺少的方法之一。