徐州中医院肿瘤外科直肠癌治疗水准高

近30年来,直肠癌外科治疗取得了很大进展,已从传统的直肠肿瘤切除模式转变为现代外科治疗模式。直肠癌外科治疗不但要根治肿瘤、降低局部复发率,而且要尽量保护肠道和泌尿生殖功能;通过标准化的手术和辅助措施,降低术后并发症。徐州市中医院肿瘤外科自上世纪90年代以来紧跟国际前沿水平，经过不懈努力，治疗水准已达到发达国家高度。体现以下几个方面。徐州市中医院普外科吴建华

1、全系膜切除术(totalmesorectalexcision,TME)新概念TME的概念首先由Heald等于1982年,包绕直肠的脏层盆筋膜与其内的脂肪、淋巴及血管、神经组织共同构成直肠系膜。直肠癌浸润常局限于此。临床病理研究发现:传统的直肠癌术后复发常发生于系膜,一般位于吻合口附近。肿瘤远端系膜播散可达肿瘤下缘4cm。直肠系膜切除不足是导致吻合口复发的重要原因。TME即在直视下,沿直肠后间隙锐性解剖,完整切除整个直肠系膜。TME必须保证直肠系膜周切缘阴性,直肠远端系膜切缘阴性,即达到R₀切除。目前认为,对直肠上段癌(距肛缘>10cm),只需切除肿瘤下缘5cm系膜。而对中低位直肠癌,则需采用TME技术。对病变较固定的T4期肿瘤,应行扩大切除术,必要时行多脏器联合切除争取达到根治切除。我院自上世纪90年代引进TME概念用于与直肠癌手术，局部复发率明显降低。

2、保留盆腔自主神经(pelvautonomicnervepreservation,PANP)  在采用TME同时保留盆腔自主神经,保护泌尿、生殖功能。我们根据病变部位、肿瘤局部浸润和淋巴结转移情况采用PANP,而当直肠侧韧带有转移时放弃PANP。当肿瘤局限于直肠系膜时,TME结合PANP被认为是非常理想的技术,因为这意味着排尿功能和性功能的保护。

3、侧方淋巴结清扫  直肠癌的侧方淋巴结清扫是目前争议热点之一。日本与欧美学者对侧方淋巴结清扫分歧很大。我们根据病变部位、浸润情况、病期等决定是否进行侧方淋巴清扫，病灶在腹膜返折以上者一般不做侧方淋巴结清扫；病灶在腹膜返折以下、侵犯直肠系膜者行侧方淋巴结清扫；如受累已属晚期,超出根治切除范围,即使扩大清扫预后仍然很差,却加剧病人创伤,术后排尿和性功能障碍明显增加,生活质量下降。

4、 保肛手术

研究表明,直肠癌主要向上方和侧方转移,逆行转移少见,肿瘤向远侧肠管壁浸润超过2cm者仅1%~3%,在远端无浸润的前提下,远切缘的长短与局部复发率和5年生存率无明显相关。上述认识为保肛手术的开展提供了理论依据。而吻合器械的发展、吻合技术(如双吻合技术)的提高以及术前放疗、化疗(新辅助治疗)的开展,使保肛手术特别是低位保肛术有了很大的发展。腹会阴联合切除术(abdominoperinealresection,APR)已成为直肠癌根治最后一种术式选择。上世纪90年代以来我们广泛开展超低位保肛手术，我们遵循以下原则:(1)保证肿瘤彻底切除包括淋巴清扫,降低术后复发,提高5年生存率;(2)保留肛门排便控制功能,提高患者的生活质量。近年来结肛吻合越来越普遍，而术后排便功能障碍影响生活质量，如何解决这一问题？我们采用法国专家设计的J-Poch贮袋手术,部分解决了保肛术后的控便问题。

5、 腹会阴联合切除原位肛门重建术

APR术后如何避免永久的结肠造口,恢复患者的排便控制能力,近年来已成为一个研究的热点。自上世纪90年代后期以来，我们对无法进行超低位吻合得较早期患者实施了直肠全切除并原位肛门再造术，到目前为止已开展98例，治疗效果和排便功能都较为满意。该手术方法是：直肠肛管包括内括约肌切除，保留外括约肌及耻骨直肠肌，结肠断端游离浆肌层上翻以此再造内括约肌，同时再造直肠角，经原肛肌管下拉与肛缘皮肤吻合。术后锻炼肛门功能，经6月以上恢复可达每日2-3次排便。原理是通过外括约肌、耻骨直肠肌自主凡涉及值达到控便目的。

6、直肠癌局部切除术

直肠癌局部切除术一般适用于早期直肠癌。直肠癌局部切除术主要包括经肛门切除术、经括约肌切除术或经骶骨切除术。我们对于靠近黏膜的1/3黏膜下层和靠近黏膜的中间1/3黏膜下层、分化程度高而无血管侵犯、切缘阴性的“低危性”直肠癌,局部切除术后辅助放化疗。而对于靠近肌层的1/3黏膜下层、分化程度低、有血管侵犯或切缘阳性的“高危性”直肠癌,局部切除术后能耐受手术者必须追加根治术,而对于高龄或伴有其它脏器严重疾病不能耐受手术者予以放疗。

7、直肠癌的腹腔镜手术

自1991年Jacobs首次报告用腹腔镜行结肠癌手术后,直肠癌的腹腔镜手术开始开展。人们非常关注腹腔镜下直肠癌的手术根治效果和局部复发率。近年来,随着腹腔镜技术的成熟、经验的积累以及器械的发展,对于直肠癌腹腔镜手术取得了很多共识，开展也日趋广泛，经者大宗病例研究表明，直肠癌的手术根治效果、局部复发率、并发症等方面与常规手术无显著差异，我院自2005年以来开展此项手术，病例已达上百，有待总结。

8、直肠癌的新辅助治疗

目前认为,直肠癌的术前放疗、化疗(术前新辅助治疗)优于术后放疗、化疗。术前放疗一般采用常规分割术前放疗。近年来优化分割(如超分割放疗)、三维适形调强放疗等也逐步用于临床。术前化疗以5-氟尿嘧啶为基础,联合草酸铂等化疗药物。术前新辅助治疗可降低肿瘤分期,使原本不能切除的肿瘤达到根治切除,提高保肛率。我们开展直肠爱心辅助治疗比较早，主要针对局部病期较晚的患者，提高了切除率和保肛率。

综上所述我院的直肠癌的现代外科治疗已达到相当高的水准,但是也必须清醒地认识到,外科治疗只是提高直肠癌预后的一个途径,其最终生存率的改善仍需依靠综合治疗。