原发性肝癌手术治疗经验总结

1、手术指征与评估

手术适应症：⑴患者营养情况良好,无严重心、肺、肾脑和血液系统疾病及未控制的糖尿病!感染性疾病等。⑵肝癌诊断明确或高度疑似肝癌又无远处转移。⑶根据影像学检查估计肝肿瘤有切除可能或可进行切除以外的姑息性外科治疗。⑷肝功能正常或代偿,无明显肝炎活动证据,无明显黄疸腹水,即肝功能属或少数级肝硬化者,肝癌结节破裂而肿瘤有可能切除者。徐州市中医院普外科吴建华

分析评估：分析肿瘤的解剖部位与重要血管如门静脉、肝静脉和下腔静脉的关系,从技术上分析肿瘤的可切除性。术前彩色多普勒和高质量的螺旋能显示门静脉及其分支、肝静脉、下腔静脉与肿瘤的关系,做出有无可切除性的评价。患者术后短期内死亡或发生严重并发症往往与患者承受力不足或手术打击过大有关。下述情况将增加手术打击力度：⑴巨大肝癌切除;⑵肝门区肝癌切除;⑶深部肝癌切除;⑷复发性肝癌切除;⑸肝癌的二期切除;⑹联合脏器切除等。

2、术中注意问题

术野显露充分：充分显露对于保证肿瘤切除的彻底性和手术的安全性十分重要，体位利于肝脏拉钩的放置及切口的延长，常用右肋缘下斜切口安放悬吊肝拉钩。

韧带的游离：肝周韧带包括圆、镰状、冠状、三角、肝肾、肝胃韧带等,游离后需要切除的肝叶或肝段必须能够在术者直视掌握下，游离韧带一定要争取在脏器之间少血管的区域进行。当行右后叶肿瘤切除及右半肝切除时,为充分显露术野及便于操作,通常需离断右肾上腺与肝脏的结合部。

合理应用肝门阻断技术：肝脏手术的最大风险之一是肝断面大量出血,大量的出血除导致如应激性溃疡、消化道出血、肝功能衰竭、术后凝血机制障碍等严重并发症，肝门阻断是减少术中肝断面出血的最重要措施之一,常应用第一肝门阻断法,患者耐受肝门阻断时限依肝硬变程度而异,无肝硬变者单次肝门阻断时间可达20分钟或更长,而有肝硬变者,单次阻断时间5~10即可。肿瘤较大,手术复杂,可用分次阻断法。肿瘤侵犯肝静脉、下腔静脉,宜采用全肝血流阻断术，以避免发生难以控制的大出血,全肝血流阻断术对血流动力学影响大,肝功能损害重,应严格掌握适应证,控制好阻断时间。恢复入肝血流后,检查肝断面,小出血可电凝止血,大的活动性出血应采用3个0~5个0的血管缝合线缝合止血。近年来,我们多用止血胶喷洒肝断面,再用网膜覆盖,术后很少发生出血及胆漏。

肝切除范围：如果肝切缘可距肿瘤1cm行局限性肝切除是安全的。外科医生唯一可以控制的因素就是在手术时尽量争取肝切缘无瘤。术前或术后给予辅助治疗都可能有助于提高肝切除的效果。对于无明显肝硬化者,尽可能应采用规则性肝叶或肝段切除,以求达到根治。而对于有明显肝硬化者,多采用肿瘤切除,切缘距离肿瘤组织边缘至少1cm以上。对于贴近肝门、肝静脉、下腔静脉肿瘤,可紧靠肿瘤边缘切除。

合并门静脉癌栓和胆管癌栓的处理：中晚期肝癌常常合并门静脉癌栓。局限于一侧甚至波及门静脉主干者仍可考虑手术。手术中尽可能取净癌栓,并利用门静脉血压力将癌栓从断端冲出。在去除癌栓后,可考虑门静脉置管术后辅助化疗。肝癌侵犯胆管并不少见,除了局限的胆管癌栓可行包括该胆管的肝切除外,应切开胆总管取癌栓,并行管引流,同时作肝动脉结扎、插管化疗、肝动脉栓塞等姑息性治疗,可取得较好的疗效。

3、并发症防治

术后腹水的预防和处理：肝病患者在未行手术的情况下腹水就可发生,肝脏切除后的腹水更为常见。顽固的腹水可直接导致死亡或诱发上消化道出血等间接致死。术中及时补充血容量及术后补充白蛋白可预防其发生或减轻发生的程度。补充胶体液和鼓励饮食是最根本的措施。