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- 作者:李军|发布时间:2009-02-19|浏览量:1227次
作者简介:李军.副主任医师,副教授.
Tel: (029) 84777734.
E-mail:lijun67@yahoo.com西安唐都医院骨科李军
0.引言
经过百年的发展,现代骨外科学已经成为一门分类详细、专业庞大复杂的临床学科。进入生物医学的21世纪,创伤关节医生在进一步对创伤骨折的实践和认识中,疑问指向更为复杂的关节疾患。
在人体诸多关节中,髋关节是活动范围最大的负重关节,行进攀登时3-6平方厘米的关节负重面可能承担1.8-4.3倍个体自身的重量,一生出现损伤的几率可谓不少。髋关节又是人体位置最深的大关节,周围有丰厚强大的肌肉韧带关节囊等软组织结构,主要症状的髋周疼痛往往放射到腹股沟区、臀部、股部前侧外侧或者后侧,甚至腰骶部,临床表象模糊,定位不准,误诊率高。
传统观念的髋关节损伤疾患常集中在骨质结构,影像学检查最常应用的放射线检查不能发现关节附属软骨、臼缘等软组织病变,许多髋痛的病人因为得不到明确的诊断和有效的治疗而长期忍受着痛苦,并逐步发展引起残疾。除外最常见的髋关节周围的创伤骨折,髋周常见病变还有:髋关节及其周围特异及非特异性感染;粗隆滑囊炎;骨质疏松性病理骨折;压缩/撕脱性骨折;肿瘤及瘤样病变;髂腰肌腱炎;弹响髋;髋臼发育不良;Perthe’s 病;股骨头骺的滑脱;股骨头坏死;退行性髋关节炎;髋关节撞击症;盂唇损伤;软骨损伤;游离体等。
随着生物力学、生物材料、分子生物学的飞速发展和更多骨科医生对髋关节疾患的关注,髋关节成为继膝关节,肩关节后又一个热点研究的关节领域,髋关节外科作为一个新兴的亚专科领域在发达国家呼之欲出。高清晰核磁共振,关节镜技术在髋关节的应用为髋关节疾患的临床诊断治疗提供了更加有力的武器,外科脱位的研究进展为全面探察髋关节内病变和手术治疗提供了可行的途径。髋关节撞击症的概念,关节保护性治疗理论的提出为推迟预防髋关节终极病变的发生提供了理论基础和实践空间,股骨头坏死的保头手术也有了新的认识和技术上的提高,针对终极髋关节病变的关节置换手术在持续发展。
1. 核磁共振在髋关节疾患诊断中应用
早期核磁共振对髋关节疾患的诊断主要集中在髋关节感染、髋关节周围肿瘤和关节内微小骨折损伤范围。高清晰核磁共振对关节内软骨损伤、游离体、唇缘损伤、股骨头坏死和早期骨关节炎提供了有效的诊断手段。新近出现的髋关节核磁共振造影技术(MRA),更提供了全面髋关节内微小软骨、唇缘、韧带以及撞击症继发病损明确诊断的有效手段。核磁共振在髋关节的应用为髋关节外科近年来的飞速发展提供了有力的支持[1]。
2. 外科脱位的研究进展
由于髋关节解剖的复杂性,最早的髋关节外科手术只是局限在结核感染的清创融合处理上。上世纪末期,广泛开展的髋关节置换和髋周骨折手术治疗推动了髋关节外科的快速发展。然而,髋关节外科鼻祖人物的 Gathorne Robert Girdlestone, Russell A. Hibbs, Bernard Langenbeck, Theodor Kocher, Marius Nygaard Smith-Peterson, and Sir John Charnley等创立的外科入路技术,仍然是骨科髋关节医生重点学习的内容。归纳起来,这些能够“安全”进入髋关节进行手术操作的入路方式无非包括:前侧、前外侧、外侧、后外侧和中间切口。 这些入路的设计都建立在关节基本结构的保留,重要血管神经束的规避尤其是股骨头脆弱血供的保护的原则上。但是,没有一个方法能够安全完整暴露股骨头,也就难以全面地显露髋关节内部结构。最近的十年,由于对股骨头血液动力学的认识,Reinhold Ganz 医生率先对安全有效的股骨头外科脱位技术进行了研究[2],系列的临床报告证明了这种技术在提供了全面的髋关节内部结构显露的基础上,真正意义上最大限度地保证了对股骨头血液供应的保护,使得关节内臼骨折、Pipken骨折、唇缘软骨损伤、关节游离体、髋关节撞击症、严重头骺滑脱等疾患的手术治疗成为可能[Fig 1]。虽然,外科脱位技术提供了髋关节内手术治疗的可能性,手术后发生股骨头坏死率只有0-1%,但它仍然是创伤很大的开放手术,外科医生掌握手术方法的学习曲线较长,并且仍然存在有股骨头坏死、骨化肌炎和粗隆不愈合的潜在危险[3]。
3. 关节镜技术在髋关节的应用
虽然早在1931年Burman[4]就介绍了关节镜在髋关节外科中应用的可行性,但直到1977年Gross[5]报道了关节镜技术在发育性髋关节脱位治疗中的经验后,关节镜技术在髋关节外科中的应用才真正进入临床。关节镜技术在髋关节的应用为髋关节疾患的微创治疗提供了有力武器,否则,多数的手术治疗需要创伤巨大的外科脱位技术。此外,关节镜检查过程也是髋关节外科医生明确关节内病损,发现影像学难以发现的关节病变,决定手术处理方法的重要步骤。在过去的几年,关节镜技术在髋关节外科的临床应用越来越受到关注,技术也得到了快速的提高。目前,关节镜下可以治疗的髋关节疾患包括:关节唇缘损伤、Cam撞击症的头颈骨赘修整、Pincer撞击症的臼缘切磨、关节旋转不稳和关节囊松弛症、圆韧带损伤、侧方冲击症和关节软骨损伤、剥脱性骨软骨炎、内和外部弹响髋、游离体、滑膜活检术、滑膜次全切除、滑膜软骨瘤病、感染和与轻中度骨关节炎相关的机械症状的解除。未来十年,髋关节镜技术将会是继膝关节和肩关节技术后飞速进步的又一关节镜外科领域。
4. 髋关节撞击症的概念,关节保护性治疗理论
即使是在髋关节外科发展迅猛的上世纪90年代,髋关节外科仍然局限在髋关节感染、髋关节周围骨折和终末期髋关节疾患的关节置换治疗这3块内容上。近几年,在发达国家,由于高清晰度核磁共振和关节镜技术在髋关节外科的应用,一些新的概念被提出并在临床得到验证。髋关节撞击症就是这样一个实例。髋关节由股骨头和髋臼组成,好似脑袋和帽子的关系。随着髋关节的活动,股骨头和髋臼之间发生相对转动。所谓髋关节撞击征,也就是作为帽子的髋臼与股骨头的不匹配,在髋臼缘和或股骨头颈结合处出现多余的骨质,在运动中导致二者出现不适当的摩擦,从而损伤了髋臼和股骨头的软骨和髋臼缘的盂唇。髋关节撞击征在我国骨科,运动医学科界还是一个比较新颖的概念,而且早期的症状只是活动时的疼痛,临床外科治疗并不受到重视,但最新研究的数据显示[6],约有20-40%的髋周疼痛由于撞击症造成,而没有经过外科治疗的约60-80%的撞击征最终会演变成终末期关节病损。相类似的研究还表明,许多必须关节置换治疗的终末期的髋关节疾患,早期都有其潜在的病因和畸形,流行性学研究表明有50%Perthe’s 病、 50%髋臼发育不良和20%头骺滑脱病例的患者在其中年期发生终末期关节病损而接受关节置换手术,另外青少年关节内损伤,特别是以及关节内软骨损伤也是发生终末期关节病损的潜在病因,这些潜在的致病因素也可以通过早期的各类保护性手术处理,以避免中年时期就发生终末的髋关节病变,不得已置换关节,由此丧失劳动能力、面临术后翻修的负担。上述的观念引出了一个崭新的理念,关节保护性治疗(Joint Preservation Surgery),更广阔地开拓了髋关节外科领域。
5. 股骨头坏死的保头手术
自1888年,股骨头坏死被命名为一种临床疾病起,一直是骨科的三大顽症之一。由于人类生存环境、生活模式和医疗措施的改变,以股骨头坏死为代表的骨坏死疾病患者正逐年上升,骨坏死成为致残率较高的骨科顽症。Mont[7]等回顾性分析42份文献资料中2025例病例,保守治疗组临床满意率仅22.7%,而手术治疗组的临床满意率达63.5%。自上世纪60年代,人们相继提出并应用几种手术技术治疗股骨头坏死,如髓心减压、截骨术、植骨术和带血供的骨移植等等。在众多治疗治疗方法中,髓心减压的疗效最受肯定,使用也是最广泛的,但由于在技术上难以达到坏死病灶的彻底清除,疗效分析的标准尚存在分歧,髓心减压最佳手术技术还未最终确定。许多医生在髓心减压技术的基础上,进行同种异体骨移植、自体带血管或者不带血管的腓骨或髂骨的植骨重建,对股骨头提供结构性支撑,尽管短期效果还不错,但远期生存率比较低。植骨术以自体松质骨及皮质骨移植应用较多,带血管腓骨移植比非血管化骨移植的疗效要肯定。 Simank[8]等通过使用回归模型和生成存率分析,评估并比较了髓心减压和转子间截骨的疗效,对于塌陷前期骨坏死患者,髓心减压和转子间截骨术疗效相当,但创伤要小得多、花费更少。进入上世纪90年代,更多的临床研究认为彻底的病灶清除是植骨重建提高股骨头坏死治疗水平的重要步骤,以此为代表的TRAP-DOOR和LIGHT-BULB术式,采用外科脱位技术和电动磨头技术,实现了上述的要求,使保头成功率有了大幅度的提高(Fig 2)。近年来,微创条件下实现股骨头内坏死病灶的彻底清除成为临床研究的一个新的热点。由于股骨头坏死其病因、治疗以及转归的多元化,早期诊断尚存在困难等因素,目前尚未实现股骨头保留的绝对有效方法,但最终理想的临床治疗方向仍然是股骨头的保留手术,因为无论是创伤性还是非创伤性股骨头坏死,一旦发生,若没有有效的干预,绝大多数病变将呈进行性加重,自行好转的几率微乎其微。病变进展的结局是程度不同的股骨头塌陷,从而影响髋关节功能,多数者最终需人工关节置换术。现代临床研究的瓶颈问题应该是微创条件下坏死病灶的彻底清除和有效血供和成骨重建链条的建立。
6. 关节置换手术
人工关节手术的不断进步,使得过去的概念逐渐的被颠覆。例如生物学假体在临床的广泛应用,表面关节置换技术和产品的出现使得在保留髋周骨量,增加翻修机会的原则下,关节置换的适应症得到了扩大。金属对金属,藉由金属制程的进步而逐渐地出现许多新型的产品。而PE制程的进步使得交联式(Cross-linked)超高分子聚乙烯具高抗磨耗的能力,让大尺寸球头设计得以被采用以增加稳定度与活动度。未来以电脑辅助导航的手术技术更可能全面的运用在人工关节手术上,预计将可以大幅减低对位问题,提高人工关节的使用寿命,让再置换的问题大幅降低。
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