腰椎间盘突出的治疗

　

腰椎间盘突出症二次手术的原因分析及预防

徐亚青 刘仕杰

通讯作者：徐亚青，河北唐山市人民医院骨科，本科，主治医师。唐山市路南区胜利路65号，063000。电话：[phone]邮箱[e-mail]

[摘要]  目的 探讨腰椎间盘突出症术后二次手术的原因，提出预防及治疗措施。方法 对我院39例腰椎间盘突出症患者再手术进行回顾性分析，其中男30例，女9例，平均年龄55岁（19-70岁）。根据再次手术前的病史、查体、影像学检查结果，结合术中发现分析再手术原因。结果  再手术原因：内固定位置不良（1例）、定位错误（2例）、原间隙再突出（5例）、侧隐窝狭窄未根除（10例）、腰椎术后节段性不稳（8例）、血肿压迫（5例）、脑脊液漏（3例）、术后瘢痕压迫（5例）；术后2年随访，症状消失者25例，部分改善者13例，无改善1例。结论  熟知解剖及局部病理变化、术前仔细查体、详尽阅片、术中仔细操作、术后充分引流是避免二次手术的关键。唐山市人民医院骨软科徐亚青

腰椎间盘摘除术是治疗腰椎间盘突出症的有效手段，但是部分患者出现术中神经损伤、术后症状无缓解或缓解一段时间后复发，需再次手术。文献报道再手术率为4%~15%。我院2006年1月2008年1月共治疗39例腰椎间盘突出症再手术患者，现就其再手术原因进行分析，并探讨再手术的预防措施。

[关键词] 腰椎间盘突出症  二次手术

Abstract  [Objective]

1           资料与方法

1.1              一般资料  本组共39例病人，男30例，女9例；年龄19-70岁，平均55岁。首次手术开窗减压髓核摘除17例，半椎板切除髓核摘除10例，全椎板切除髓核摘除12例；其中行椎弓根螺钉固定者25例。二次手术前主要症状：单侧下肢痛12例，单纯腰痛8例，腰痛伴腿痛13例，间歇性跛行5例，单侧下肢无力1例。主要体征：局部压痛及伴放射痛36例，感觉减退25例，单侧下肢肌力减弱1例，减反射减弱30例，直腿抬高试验阳性15例。腰椎过伸过屈位X光片显示局部不稳8例，腰椎CT显示侧隐窝狭窄未根除者10例，腰椎MRI显示血肿压迫者5例。

    1.2 再手术方式  所用患者均在全麻下进行二次手术。根据不同病因，采用相应手术方式：调整椎弓根螺钉位置1例；血肿清除5例；硬脊膜修补3例；瘢痕切除、脊柱膜覆盖5例；椎弓根螺钉内固定、植骨融合术8例；椎间盘摘除、植骨融合7例；神经根管减压10例。

   1.3 再手术疗效评价  采用日本矫形外科协会( JOA) 关于下腰痛的评分系统进行评分, 主要包括自觉症状、临床体征和日常生活3 个部分, 总分29 分; 恢复率=( 术后JOA 评分-术前JOA 评分) /( 29- 术前JOA 评分) ×100%。参考Macnab 法分为优、良、可、差。优: 症状和体征消失, 恢复工作; 良: 偶有疼痛, 可恢复工作; 可: 症状有改善, 但仍有疼痛, 可以工作; 差: 症状无改善, 括约肌功能障碍, 不能工作。

2 结果

手术时间1-3小时，平均2.5小时，术中出血量50-800ml，平均300ml。39例患者腰椎间盘突出症患者中，内固定位置不良造成神经根损伤者1例；定位错误2例；原间隙再突出5例；侧隐窝狭窄未根除10例；腰椎术后节段性不稳8例；血肿压迫5例；脑脊液漏3例；术后瘢痕性椎管狭窄5例。术后随访2年，临床疗效：优30例，良5例，中3例，可1例。JOA评分：再手术前5-17分，平均10.5分；再手术后末次随访20-29分，平均26.8分，经统计学分析P<0.05。末次随访X光显示植骨融合率为78%，内固定无松动、断裂。

3 讨论

3.1 腰椎间盘突出症再手术的原因

腰椎间盘突出症的手术治疗疗效确切，术后症状消失快，经过休息后，患者很快能重返工作岗位。目前腰椎间盘摘除术已被大多数患者所接受。但由于各种原因，仍有一部分患者需要二次手术，再手术率为5.7%~11.8%[1, 2]。本文对二次手术的原因进行分析，并针对原因提出预防二次手术的措施。

3.1.1 定位错误 文献报道定位错误的主要原因是初次手术的前为进行严格的查体及仔细阅片，术中未进行C型臂定位[3]。本组病例定位错误2例，均为基层医院转入而来。分析原因：其中一例是术者术前未对患者进行仔细查体，仅凭影像学表现进行手术，只处理突出严重的间盘，未处理引起症状的责任间盘。忽略了椎间盘突出的程度与症状并不成比例这一现象；另外一例为骶椎腰化，其原因是术者对自身过于信任及术前未仔细阅片，误将L5/S1当做S1/S2处理，且术中未行C型臂透视定位。针对此种原因术前应仔细查体，结合查体结果阅片，分析症状来源的责任间盘。

3.1.2 椎弓根螺钉位置不良  本组中椎弓根螺钉穿出椎弓根导致神经根损伤1例，由基层医院转入。第一次手术后患者右下肢即疼痛，肌力减弱，术后2天经二次手术后调整椎弓根螺钉位置后，患者右下肢疼痛缓解，肌力较术前恢复，但术后2年随访，胫前肌及?长伸肌肌力仍为0级。椎弓根螺钉的穿出十分危险，可伤及神经根或者脊髓。分析原因：术者对腰椎椎弓根的解剖熟悉程度不够，导致螺钉穿出、神经损伤。对策：加强对基础知识的掌握，术中置入导针后C型臂透视，位置及角度正确后在置入螺钉。

3.1.3 原间隙再突出及侧隐窝狭窄未根除  原间隙再突出是疗效不佳的主要原因[4]。间盘原位突出原因有突出组织未彻底清除、对侧突出、术后过早活动、肥胖[5]。肥胖病人的再突出率是非肥胖病人的12倍[5]。本组有5例原位间隙突出的患者。其中2例突出间盘未处理彻底，3例为对侧存在突出，术中未予处理，术后过早活动造成对侧突出而再手术。原因分析：术者未仔细阅片，忽略的极外侧型间盘突出。对侧隐窝的狭窄处理不充分也是再手术的重要原因。腰椎间盘突出患者常存在不同程度的侧隐窝及神经根管狭窄，术前、术中对此认识不足，未行神经根管及侧隐窝狭窄充分减压,可导致术后症状不能缓解。对策：术前仔细阅片，了解椎间盘突出的方式及侧隐窝狭窄程度；术中仔细操作，彻底清除突出间盘组织，并重视对双侧纤维环及侧隐窝的处理。本组无术后过早活动及肥胖的病人。

3.1.4 术后腰椎失稳  腰椎后部结构对腰椎稳定起重要作用，一旦被破坏可能导致腰椎不稳。全椎板及半椎板切除对椎管的骨性结构破坏过多，术中扩大侧隐窝时造成上位椎体的下关节突及下位椎体的上关节突缺损，均可能致腰椎失稳。本组腰椎失稳病例8例，初次手术均未行椎弓根螺钉内固定及植骨融合，术后3个月至1年出现腰椎不稳定症状，一例出现I°腰椎滑脱。再手术行椎弓根螺钉内固定及椎体间植骨融合，术后患者不稳症状消失。原因分析：椎间盘摘除后，椎板破坏，椎间隙降低，小关节韧带松弛，扩大侧隐窝过程中手术小关节破坏过多是术后腰椎失稳的主要原因。对策：初次手术尽量避免对后柱过多破坏；间盘摘除后，尽量行椎体间植骨融合恢复椎间隙高度；对小关节破坏过多或全椎板切除的病人行椎弓根螺钉内固定，并行椎体间植骨。

3.1.5 术后血肿或脑脊液漏  本组病例出现5例血肿压迫及3例脑脊液漏患者。经再次手术清除血肿和硬脊膜修补后均得以解除。术中未仔细止血及粗暴操作撕裂硬脊膜是其主要原因。因此，术中的仔细止血，轻柔操作，术后充分引流是预防血肿形成和脑脊液漏的主要方法。对于硬脊膜撕裂，应行硬脊膜修补术，否则会增加伤口不闭合、术区感染的机率，延长住院时间，增加住院费用。

3.1.6  术后瘢痕形成，造成新的压迫  腰椎间盘突出症术后椎间隙纤维化愈合过度, 包绕神经根和硬膜囊, 使神经根受压, 活动度减少, 产生术后腰腿痛复发。本组有5例病人，1例病人为瘢痕体质，症状出现于初次手术后6-9个月。术中见大量瘢痕组织增生，将瘢痕切除，并松解受压迫的神经根及硬膜囊后，予脊柱膜覆盖。术后随访1年未见症状复发。预防措施：术中减少对软组织的剥离，手术结束时用明胶海绵或脊柱膜覆盖可有效防止瘢痕生成；术后充分引流，减少局部积血以减少血肿机化形成瘢痕[6]。

参考文献

1.             Ruetten, S., M. Komp, H. Merk, et al. Recurrent lumbar disc herniation after conventional discectomy: a prospective, randomized study comparing full-endoscopic interlaminar and transforaminal versus microsurgical revision. J Spinal Disord Tech, 2009. 22(2): p. 122-9.

2.             Weir, B.K. and G.A. Jacobs. Reoperation rate following lumbar discectomy. An analysis of 662 lumbar discectomies. Spine (Phila Pa 1976), 1980. 5(4): p. 366-70.

3.             潘华, 夏力, 余理,等. 腰椎间盘突出症再手术36例. 中国矫形外科杂志, 2007. 15(3): p. 389-90.

4.             刘郑生, 侯克东, 曹勇等. 复发性腰椎间盘突出症的手术治疗策略. 中国矫形外科杂志, 2007. 15(7): p. 484-490.

5.             Meredith, D.S., R.C. Huang, J. Nguyen, et al. Obesity increases the risk of recurrent herniated nucleus pulposus after lumbar microdiscectomy. Spine J, 2010. 10(7): p. 575-80.

6.             吴义龙, 梁国伟, 杨景芳, 等. 腰椎间盘突出症术后复发原因及对策. 中国医药导报, 2007. 4(21): p. 108-109.