PPH加外痔切剥术治疗静脉曲张性混合痔的对照研究

 

澳门科技大学附属医院肛肠科        刘彤

湖南省中医药研究院附属医院肛肠科  荣新奇

广东省肇庆市中医院肛肠科          曾锦涛湖南省中医药研究院附属医院肛肠（大肠病）科荣新奇

 

痔上粘膜环形切除吻合术（PPH）治疗脱垂性痔，因其理论以肛垫学说为基础，手术操作简单、时间短、疼痛少、术后恢复快等优点得到了广泛应用。但对于手术中如何处理外痔，尤其是对于静脉曲张型外痔，目前还没有统一的意见。笔者应用PPH与PPH加外痔切剥术治疗混合痔（环状静脉曲张型外痔）50例，现将对照观察结果报告如下：

1.临床资料

1.1  一般资料  本组50例均为2002年12月至2006年１月住院患者，按2000年中华医学会外科分会肛肠学组制定的标准^[1]，诊断为Ⅲ～Ⅳ期混合痔，外痔以静脉曲张型为主，年龄34～72岁，病史6月～30年。A组男16例，女10例，平均年龄47.9±9.52岁，伴血栓性外痔2例，直肠粘膜内脱垂4例， 2例有手术史；B组男15例，女9例，平均年龄49.1±8.33岁，伴血栓性外痔3例，直肠粘膜内脱垂4例，1例有手术史。统计分析两组病情无显著差异（P>0.05）。

1.2  术前准备　术前一天予番泻叶15克冲服导泻，术前晚和术晨各行清洁灌肠1次。连硬外麻予术前8小时禁食水。

1.3  麻醉与体位　骶麻或连硬外麻，体位取右侧卧位。

1.4  手术步骤

A组：在适度扩肛后导入圆形肛管扩张器，于齿线上3～5cm处粘膜分别作单荷包或双荷包，将旋松到最大程度的痔吻合器头端伸入到荷包缝线以上，将荷包线收紧打结并从吻合器侧孔引出，同时牵拉荷包缝线并旋紧吻合器至安全刻度不能旋转为止，吻合切除并保持关闭状态3分钟，旋松并取出吻合器，检查切除直肠粘膜是否完整。最后检查吻合口并彻底止血，如发现吻合口有活动性出血，予以“８”字缝合，医用封闭胶封闭吻合口且放置引流肛管。

B组：则在A组手术的基础上行外痔切剥术；术中即时选择回缩不明显者的外痔作梭形切口，剥离外痔静脉丛，如外痔较大则向两边潜行剥离，每次切剥3～5处，保留齿线，充分止血，创缘1:2亚甲蓝皮下注射，伤口加压包扎。

1．5 术后处理  均给予抗生素预防感染5天，止血药预防出血2天，半流饮食，控制大便三天。连硬外麻则予禁食6ｈ后，恢复半流饮食。如患者感明显疼痛，影响休息，可根据程度分梯次给予止痛药。

2．结果

2．1  疗效观察

所有患者切除吻合均1次成功，切除粘膜均为环状，宽约1.5～2.5cm。综合两组病例术后及６个月随访结果，对比如下：

表1.     两组术后及复查结果比较

	n	肛门疼痛	肛缘水肿	尿潴留	外痔残留	复发
A组	26	8△	4△△	1	3	2
B组	24	12	10	6	0	0

X²检验：△P＜0.05    △△P＜0.01

2．2  术后处理

（1）肛门疼痛：A组有4例，B组有10例需应用止痛药，其余病例疼痛可自行缓解。

（2）肛缘水肿：A组2例经坐浴、热敷等治疗后消退，2例需行修整；B组6例需行修整。

（3）尿潴留：均予导尿后次日拔除尿管。

（4）外痔残留：予手术切除。

（5）复发：A组2例于半年复发痔脱垂，需再次手术。

3．讨论

痔是一种临床常见多发的肛肠病。有关标准将痔定义为：痔是肛垫的病理性肥大，移位及肛周血管丛血流淤滞形成的局部团块^（1）。PPH（ procedure for prolapse and hemorrhoids）正是根据痔病发生的肛垫下移学说设计的新手术方法，其手术原理是环形切除内痔上方的粘膜及粘膜下层组织和/或部分痔近端组织后，使用吻合器将直肠粘膜吻合，使下移的肛垫向上悬吊，恢复其正常的解剖位置，同时切断直肠上动脉的分支，血流量减少，痔核逐渐萎缩，起到“复位，减流”的作用。因此，多数学者认为本手术主要适用于环形脱垂内痔或内痔为主的混合痔，也即Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度痔。

但是，对于有较明显外痔的脱垂性混合痔，尤其是静脉曲张型外痔为主者如何处置，则观点不一。有人主张行PPH时一并切除；有人因担心加切外痔会造成术后疼痛而失去PPH优势，故不主张切除。笔者将两种方法对比后发现：单纯PPH术只是上提痔核，减少内痔的供血，对于静脉曲张型外痔的供血并没有明显减少，易导致痔核、皮赘残留及复发，加行外痔切剥术可防止上述情况发生。但加行外痔切剥术后，增加了肛缘的伤口，术后肛门疼痛、水肿明显增多，同时疼痛引起尿道括约肌反射性收缩，术后尿潴留比率也较高。因此，笔者认为是否加行外痔切剥术应该谨慎选择：对于已经出现血栓的外痔，无论血栓大小均应摘除，否则易致术后肛门疼痛（A组2例伴血栓性外痔者均出现Ⅱ度以上肛门疼痛，且需应用止痛药）；吻合后对回缩欠满意的皮赘或外痔及较大的静脉曲张型外痔也应切除，否则致痔核或皮赘残留；而对于其他情况则尽量不使用，以免增加肛缘水肿、尿潴留等的发生。

对于PPH方法笔者有以下几点体会：（1）荷包缝合的起点应选痔核较大者的近端上方开始进针作荷包缝合，缝合时不要漏针、跳针，因荷包缝合的起止点处是牵引线的作用力点，往往会切出较多的组织，增加上提肛垫的力度。（2）如作双荷包缝合，两条荷包线缝合的起点应不同，尽量相对呈两个点位牵引，切除的粘膜环相对均匀且完整，有利于痔块的全部回缩。（3）对女性患者在击发吻合器之前应检查阴道后壁是否被牵拉至吻合器内，防止阴道后壁被一并切除，形成直肠阴道瘘。男性前列腺远端位置较低时要特别注意，不得误伤前列腺。（4）吻合器吻合后保持关闭状态大于1分钟更有利于止血，达3分钟时效果较好。（5）应于吻合后再行外痔切剥术，作梭形切口剥离，可减少出血。术中对外痔部分，尤其是血栓应尽可能地剥除，同时不要留太多的皮赘，可以明显减少术后发生水肿的可能。

 

参考文献

[1] 中华医学会外科分会肛肠病学组. 《痔诊治暂行标准》. 中华外科杂志，2000：38(12)891