常用介入途径

1.1 常用的血管穿刺途径
动脉穿刺插管途径有股动脉、肱动脉、腋动脉、经皮腹主动脉、锁骨下动脉、颈总动脉等。静脉血管穿刺插管途径有股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉、肘前静脉及脑静脉。
常用的动脉途径是股动脉和肱动脉，股动脉是髂外动脉的延续，从盆腔呈弓形自内上到外下方走行在腹股沟韧带处位置最表浅，搏动最强，是理想的穿刺点，体表投影相当干髂前上棘至耻骨联合连线中点，其外侧为股神经，内侧为股静脉。股动脉穿刺插管分为顺行性和逆行性，股动脉逆行穿刺点一般选在腹股沟韧带下方1 --2cm处或搏动最强点的下方2cm处，左手指按住股动脉近端，右手持穿刺针与冠状面呈30°--45°斜行穿入。顺行性穿刺时，皮肤切口一般选在腹股沟韧带的上方，穿刺针呈70°，针尖刺至腹股沟韧带稍下方的搏动最强点。过高的穿刺点可能会带来不可控制的出血风险，因为腹膜后压迫止血非常困难。顺行的股动脉穿刺要求有熟练的经皮穿刺经验。开封市第一人民医院介入科张燕军
肱动脉是腋动脉的延续，下行于肱二头肌内侧沟中，于肘关节的前内方位置最表浅，易触摸穿刺，逆行、顺行穿刺插管均较易操作。肱动脉穿刺点选择骤左侧肘窝以上5cm范围内，一般在2～3cm，上肢呈30°?45°外展位。穿刺针与上臂呈20°?30°角。肱动脉穿刺较为安全，适用性较广，特别是下肢动脉管病变的患者，为了避免下肢动脉的进一步损伤和更奸地同时观察双下肢动脉，可采用肱动脉穿刺插管造影。但肱动脉管径较小，故插管多用6F以下管，且不宜进行高流量造影。而且要求术后拔管时压迫止血要确切，否则出血可以压迫正中神经导致肢体瘫痪。
常用的静脉途径是股静脉和颈内静脉。股静脉是?静脉的向上延续，与股动脉伴行，在股动脉内olll，其深面苟有股深静脉和股深动脉。部分股静脉也可在股动脉深面。股静脉穿刺多以股动脉为标志。穿戴l点位置同股动脉，}，触摸到股动脉后，在其内侧0，5-1，Ocm处进针穿刺。颈内静脉初伴颈内动脉下降，位于动脉后方，逐渐转向其外侧，位于颈动脉鞘内；后伴颈总动脉外测下行，至胸锁关节后方与锁骨下静脉汇合成头臂静脉。颈内静脉粗大恒定，体表易于定位，右侧颈内静脉是常用的上腔静脉穿刺置管部位。穿刺时患者仰卧，垫肩，头部转向左侧，干锁骨、胸锁乳头肌胸骨头内侧缘与锁骨头外侧缘连线的三角形中央点穿刺，进针方向平行于胸锁乳头肌内缘，针尖指向右侧乳头，进针3-4cm，进针与冠状面呈30°。
1.2 穿刺步骤
穿刺点局部浸润麻醉，一般用0. 5% N 2%的利多卡因麻醉。预先用肝素盐水冲洗穿刺器械，将扩张器与动脉鞘管预装。穿刺前用手术刀将穿刺点处皮肤刺破-l～2mm的切口，一般不直接用穿刺针破皮，容易损伤穿刺针的锋利度。左手指按住目标动脉近端，按要求的进针角度斜行进针，穿透血管前（后）壁，退出针芯，缓慢向后退针，退至有血液从穿刺针尾端喷出。将导丝插入穿刺针置入血管内，置入动作要轻柔，无阻力感。退出穿刺针，退出时要压迫穿刺点以减少出血，将预装好的动脉鞘沿导丝置入血管内，造影确认。SeLdiIger经皮芝穿刺技术是介入治疗的关键技术。许多细节需要血血管外科医生注意：①同一血管穿刺点不可反复多多次穿刺，易造成不必要的血管损伤；伤；②不要将带亲水涂层的导丝穿过金属穿刺针，有可能在退出导丝时亲水涂层被金属针头刮伤，甚至脱落造成亲水膜在血管腔内滞留栓塞；③不要强行推送导丝。
1.3 并发症
1 .3.1  血肿  较多见，在介入治疗时，更换不同型号的动脉鞘、导丝、导管时都会少量出血，处理得当一般不会引起不良反应。有些部位的血肿可引起严重的后果，在肱动脉周围形磅成血肿后，可以压迫正中神经导致肢体瘫痪，股动脉血肿和出血可致失血性休克死亡。
发生原因：①穿刺点选择不当，如股动静脉穿刺点选择偏于近端髂动静脉，可造成腹膜后出血。②穿刺技术不当，反复穿刺造成血管壁多处损伤。③暴力推进导绰丝或导管鞘等致血管穿孔。④导管型号选择不当致穿刺点直径过大。⑤拔管后压迫止血技术不确切。⑥肝素、溶栓药物的使用，中和不当。⑦患者自身的凝血机制障碍。⑧病人自身疾病，如高血压、咳嗽、便秘等致腹压升高等。正确的穿刺置管与拔管止血技术是预防血管损伤与血肿发生的关键。血肿发生后应仔细研究发生原因，小的血肿可以通过正确的压迫方法止血，压迫不能止血的血肿常常需要手术缝合血钮管的穿刺口。1.3.2  血管痉挛  反复的穿刺置管和导丝、导管交、造影剂应用均可引起血管痉挛。常常影响血管内操作，甚至引起错误的诊隆断，并可导致血流速减慢，甚至血栓形成，因此应rj注意避免。肱（桡）动脉穿刺的发生率较高。轻柔、正规的操作是避免的关键，发生时可酌情适当应用血管解痉药，如罂粟碱等。
1..3..3血栓形成  常见于血洫液高凝状态，导管留置时间过长、肝素用量不足；拔后压迫血上血时加压过重等。，常需紧急处理，溶栓或手术取栓。
1.3.4  血管栓塞  血管栓塞原因为粥样硬更化斑块块被导管、导丝撞落；血液肝素化不够；导鲁管留置时间过长或导管表面不光滑而形成附壁血栓，拔管时脱落入血管内；导管、导丝在血管腔内意外折断脱落等。。主要的后果为远端的动脉栓塞，：，其临床症状表现为栓塞以下的肢体皮肤苍白、温度降低、疼痛、动脉搏动减弱或消失。应及时手术取出栓子。
1.3.5  假性动脉瘤  多为粗针、粗导导管损伤血管壁；术后压迫不确切所致。临床症状表现为搏动性肿块，一般经加压处理，多可自行消失；少数加压：：处理无效的假性动脉瘤需外科手手术或介入治疗。
F．3.6  急性夹层  粗暴的操作可以使导丝、导管损伤血管内膜，造成血管内膜下剥离（夹层），甚至血管撕裂、穿孔等严重并发症，可以使血管急性闭塞导致下肢缺血。需进行介入处理消除夹层或手术。1.3.7  动静脉瘘  发生原因为：①动脉壁的原有病变；②损伤性操作：经典的Seldinger穿刺法要求进针较滦，穿透动脉前后壁，有时可同时损伤股动脉深面的股静脉、股深静脉，造成动静脉瘘；在股静脉穿刺时，穿刺点选择不当或血管变异时，：，如股静脉位于股动脉深面，带有针芯的穿刺针会穿过动脉进入股静脉而不被发现，从而造成动静脉瘘。动静脉瘘可闻及血管杂音。治疗应选择适当时机手术切除修复。
1.4    改良的Seldinger穿刺法为了减少穿刺并发症和出血，改良的Seldinger穿刺法被应用于临床。与经典的Seldinger穿刺法的主要区别是使用的穿刺针为前壁穿刺针。具体的方法是：穿刺前的工作相同，使用有前壁穿刺针按经典Seldinger穿刺法的要求缓慢、轻柔地进针，刺入血管前壁后，针尾立即有血液喷出，动脉血为鲜红、搏动性、喷射样的喷出。静脉血为暗红、缓慢流出的静脉血。而后即可进行导丝、导管操作。改良的Seldinger穿刺法的优点在于可以准确地判断首先进入的血管为何种血管，如穿刺动（静）脉而误入静（动）脉，可立即停止，压迫止血，减少了动静脉瘘的发生率。同时，对血管后壁的损伤率减少，了出血的发生。