认知障碍的评定与康复

脑损伤后，除遗留运动及感觉功能障碍外，患者常出现不同程度的认知和知觉功能障碍。其障碍程度将直接影响着患者日常生活自理的独立程度及出院后的转归及安置。因此，认知与知觉障碍及其康复作为恢复功能性独立这个整体目标的前提条件，在康复治疗过程中应特别加以重视。

一、概述

（一）基本概念  湘雅二医院康复科王如蜜

认知是指人在对客观事物的认识过程中对感觉输入信息的获取、编码、操作、提取和使用的过程，是输入和输出之间发生的内部心理过程，这一过程包括知觉、注意、记忆及思维等。大脑将作用于感觉器官的客观事物的各种属性（感觉）进行整合而成为有意义的信息时，被称为知觉。

（二）认知-知觉障碍种类  

认知障碍包括注意、记忆、问题解决障碍。常见的知觉障碍主要有：躯体构图障碍、空间关系障碍、失认症及失用症等，每一种类型的障碍又分为若干亚型。

 

（三）左右半球损伤与认知功能障碍的关系  

左、右大脑半球各联合皮层损伤时产生不同类型的认知障碍。例如，右前额叶损伤可引起注意、短时记忆、计划等方面的困难，情绪冷漠、反应迟钝等；左侧顶叶联合区损伤、胼胝体损伤时可出现不同部位的失用症，而右顶叶损伤则可导致空间关系障碍；顶、颞、枕叶交界区皮层损伤可造成各种失认症等。

（四）认知障碍对日常生活活动的影响  

大量临床观察已表明，各种原因引起的脑损伤所导致的不同形式和程度的认知功能障碍，将影响患者日常生活活动能力以及自理程度。有时认知障碍对日常生活活动能力的影响甚至要大于躯体功能障碍对其的影响。严重认知障碍的患者在生活上将需要依赖他人并需要更多的专业护理。因此，若能及时发现脑病损或损伤患者存在的认知障碍，可以制订正确的治疗方案和制定正确的出院计划，不但有利于认知功能障碍的康复，对于促进肢体功能障碍的康复和提高日常生活的独立性均具有积极的现实意义。

二、认知-知觉障碍的评定

认知障碍的临床神经心理学检查可以为诊断、治疗、疗效观察以及预后的预测（如脑卒中或痴呆患者的残疾状况）提供症状学的客观依据。

康复医师所采用的神经心理学检查方法可分为四类，即（1）筛查法，（2）特异性检查法，（3）成套测验法，（4）功能检查法。

（一）筛查法  

快速的神经综合功能的甄别测验。筛查法从总体上大致检出患者是否存在认知障碍，但不能为特异性诊断提供依据，即临床康复医师并不能通过筛查或仅仅依靠筛查来诊断患者存在何种认知障碍如图形背景分辨困难、单侧忽略等。通过筛查可以发现有无脑的器质性病变，可决定是否需要给患者做进一步详细、深入的检查。常用的认知功能筛查量表有简易精神状态检查量表(MMSE)、认知能力筛查检查量表(CCSE)等。

（二）特异性检查法  

用于详细评定某种特殊类型的认知障碍。表3列举了针对各种认知障碍的检查方法。

（三）成套测验  

一整套标准化的测验主要用于认知功能较全面的定量测定。成套测验不同于单项特异性临床检查。成套测验的信度和效度均经过检验，成套测验得分低于正常范围时提示该患者存在认知障碍。单项特异性检查结果异常则仅仅说明某种认知功能存在缺陷如面容失认或结构性失用等。成套测验由各种单项测验组成，每一个具体检查项目都可以视为独立的特异型临床检查方法。因此，成套测验可以全面评价主要的脑功能。H.R神经心理学成套测验（Halstead-Reitan Neuropsychological Battery，H.R.N.B）是常用的神经心理学成套测验；洛文思顿作业疗法用认知成套测验（LOTCA）近年来广泛用于神经康复评定中。

（四）功能检查法  

通过直接观察患者从事日常生活活动的情况来评价相关认知功能障碍的程度，如地形定向障碍（根据地图找到回家路线）、穿衣失用（嘱患者脱或穿上衣，观察其动作表现）均采用功能活动进行检查。如前所述，大量研究表明，认知功能障碍及其程度与日常生活活动能力状况密切相关。Arnadottir 作业疗法-日常生活活动神经行为评定(Arnadottir OT-ADL Neurobehavioral Evaluation, A-ONE)所采用的即是功能检查法。

三、认知-知觉障碍的康复治疗

患者应尽早全面地进行康复训练，康复训练对减轻症状及延缓症状的进展具有重要的作用。训练包括记忆训练、思维训练、注意力训练以及知觉障碍的训练。应根据患者的具体损害情况设计个体化训练方案。

（一）认知障碍的康复训练

认知障碍的康复训练采用基本技能训练、功能训练、作业活动改造以及环境改造相结合的方法以改善注意、记忆或问题解决障碍。

1．注意力训练

（1）基本技能训练   在治疗性训练中，要对注意的各个成分进行从易到难的分级训练。许多的治疗方法是在一个基本训练原则的基础上发展和提出的。基本技能训练包括反应时训练，注意的稳定性、选择性、转移性以及分配性训练。

（2）内辅助训练   内辅助训练是指调动患者自身因素，学会自己控制注意障碍的一些方法。它要求患者在进行某一特定作业时大声口述每一个步骤。患者在此过程中集中了注意力，同时也抑制了注意力的分散和刻板的行为。随着进步，逐渐训练患者将大声口述或提示转为内心提示，最终转化为自身内在的能力。

（3）适应性调整   包括作业调整和环境调整。作业的适应性调整或改造的目的是为了最大限度地降低对注意的要求。在治疗的初期阶段，应减少或限制一次呈现给患者的信息量。随着患者注意力的进步，延长治疗时间并增加治疗性作业活动的复杂程度。环境调整指在开始训练时应在有组织、整齐和安静的环境中进行。应当限制环境中杂乱和分散注意力的各种因素，如拔掉电话线，关上窗户、关上收音机等。随注意力改善，环境应逐渐接近正常，不需要刻意组织、安排环境。

2．记忆训练   改善或补偿记忆障碍的方法大体分为内辅助和外辅助两类。

l        （1）内辅助   内辅助指通过调动自身因素，以损害较轻或正常的功能代替损伤的功能，从而达到改善或补偿记忆障碍的目的的一些对策。包括复述、视意象、语义细加工、首词记忆术、PQRST阅读训练法等。 

（2）外辅助   外辅助是一类代偿技术，即指借助于他人或它物来帮助记忆缺陷者的方法。通过提示，将由于记忆障碍给日常生活带来的不便减少到最低限度。    记忆的外部辅助工具可以分为储存类工具，如笔记本、录音机、时间安排表、计算机等；提示类工具，如报时手表、定时器、闹钟、日历、寻呼机、留言机、标志性张贴；口头或视觉提示等。

（3）环境调整   调整环境是为了减轻记忆的负荷。包括环境应尽量简化，如房间要整洁、家具杂物不宜过多；用醒目的标志提醒患者，如在大门上张贴颜色鲜明的大字帮助患者找到自己家；在衣柜的门上贴上明显的标签以提醒患者找换洗衣服；将一周时间安排表放大贴在墙上；将常用物品放在固定的位置，如将辅助记忆的笔记本固定放在床头柜上等。

3. 失算症

训练方案建立在正确地诊断和分型基础上。例如，额叶型失算患者要运用控制策略来改善注意力障碍，减少持续现象。空间型失算患者常伴有单侧空间忽略。可以运用划销任务、图形复制、视觉搜查任务、均分线段任务和画钟任务，帮助改善单侧空间忽略。同时使用阅读记号标注技术帮助空间型失算患者阅读。训练包括数字概念、计算负荷、算术事实、算术法则、心算、估算、日常生活（理财）能力训练等，详见认知康复工作站训练系统。

4．思维训练   让患者做一些简单的分析、判断、推理、计算训练。合理安排脑力活动的时间，训练患者的思维活动。例如，让患者围绕某一个物品或动物尽量说出一些与之相关的内容如“猫有什么特征，会做哪些事”？让患者看报纸、听收音机、看电视等。帮助患者理解其中的内容，并与其讨论这些内容。

 

（二）知觉障碍的康复训练

知觉障碍的康复训练方法主要包括训练转移法、感觉整合法、神经发育法以及功能法。转移训练法、感觉整合法以及神经发育法为矫正性疗法。这些疗法针对患者的障碍缺陷，通过再训练行为的特定知觉成分以改善功能活动状况。对不同的障碍，采用不同的方法或几种方法相结合进行康复治疗。

1．空间关系综合征的康复训练   基本技能训练与功能训练相结合。例如，对空间定位障碍患者，基本技能训练时可设计各种需要分辨不同空间方位的作业让患者进行练习；功能训练则可安排患者从事整理壁橱或橱柜内容物一类的活动。通过功能性活动实践使已掌握的基本的空间定位概念最终泛化到实际生活中。对于地形定向障碍的患者，如果地形定向障碍与左侧忽略或空间关系障碍等有关，应主要治疗这些更为基础的视知觉技能障碍。对地形定向障碍患者进行功能训练时可让患者反复练习从一个地点走到另一个指定地点，如口头提示下患者从作业疗法科走到运动疗法科，从病房走到作业疗法科等。路线的设计与安排要从简短逐渐过渡到曲折复杂。常用、重要的路线要反复练习。在地形定向障碍难以改善时，要帮助患者学会用其它方法代偿已丧失的能力。学会利用地图从病房走到指定地点；通过死记硬背的方法来记住置身环境的特征；嘱患者不要自己独自外出等。环境适应包括增设路标，采用彩色指引线将病人每日必经之路作出指示标记，引导病人达到目的地而不迷失方向。最终患者可能记住了常走的路线，不再依赖提示。

2．结构性失用的康复   包括基本技能训练和功能训练。基本技能训练主要是训练患者的构成能力。通过培养患者细致观察和理解各个部分之间的关系，训练其视觉分析和辨别能力，使患者最终能够正确地将各个部分组合成一个整体。训练内容由易到难，训练中要给予暗示或提示，随症状改善逐渐减少提示。训练主要采用各种复制作业（木块、火柴、木钉盘、虚线连接、拼图等），用实物复制时，从简单图案到复杂图案；从根据实物复制到参考照片、图画复制，从复制平面图到复制立体图。对于脑卒中六个月以后的患者，在进行基本技能训练的基础上，应根据患者的实际需要有目的的进行实用功能活动训练，如做饭、摆餐桌、组装家具、裁减衣服等。

3. 失认症的康复   视失认患者通过反复看照片，让患者尽量记住与其有关的重要人物的姓名，如家人、医生、护士等。帮助患者找出照片与名字之间的联系方式。使用色卡，训练患者命名和辨别颜色，随着患者的进步，逐渐增加颜色的种类。同时，鼓励患者利用其它正常的感觉输入方式，如利用触觉或听觉辨识人物和物品。听失认患者进行①声-图辨识。治疗者首先让患者仔细听一种声音，然后要求患者从绘有各种发生体的图片中挑选出与该声音对应的图片，需反复训练。②声-词辨识。要求患者在听过某一种声音后，从若干词卡中找出相应的词。此外，将发生体放在患者的视野内，使患者利用视觉输入帮助辨认声音的性质。

 

六、计算机辅助认知训练的优势

l        训练具有针对性、科学性

l        训练难度分等级，循序渐进，具有挑战性

l        训练题材丰富，选择性高

l        训练指令准确、时间精确、训练标准化

l        评估或训练结果反馈及时，有利于病人积极主动参与。

七、认知障碍的药物治疗

具有促进认知功能改善的药物包括：

1.        乙酰胆碱类    卡巴拉丁、多奈哌齐、石杉碱甲、加兰他命、胞二磷胆碱等

2.        多巴胺激动剂   金刚烷胺、溴隐亭、培高利特甲磺酸盐、普拉克索、罗匹尼罗

3.        兴奋剂    哌醋甲酯、安非他命（苯丙胺）

4.        兴奋性氨基酸拮抗剂    美金刚

5.        麦角碱类药物    尼麦角林、舒脑宁（依苏佳林）、培磊能、活血素、喜德镇等

6.        钙离子拮抗剂   尼莫地平

7.        活血改善脑功能药物   脑复康（吡拉西坦）、阿尼西坦、银杏叶制剂、阿米三嗪/萝巴新、艾地苯醌、人参等。

 

卡巴拉丁（Rivastigmine，Exelon，艾斯能）

是一种可逆的唯一的对海马和大脑皮质有特殊性氨基甲酸酯胆碱酯酶抑制剂FDA已批准用于治疗AD型痴呆的认知障碍。人脑中乙酰胆碱酯酶有两个亚型，G1和G4，AD时脑中G1占优势，本制剂对G1有选择性作用，即优先抑制AD患者的优势亚型而收效。

口服，开始1.5mg，每天2次，与饮食共进，如反应良好。2周后可增至3mg，每天2次，逐步加量。2周后可调整至最大6mg，每天2次，即常用量。不良反应为恶心、呕吐、腹泻、绞痛，还可有高血压、心律不齐、眩晕、震颤、攻击性等，胃肠道症状，常为撤药原因。

 

多奈哌齐（Donepezil,，Aricept，安理申）

是哌啶的衍生物，一个CNS非竞争性、可逆性乙酰胆碱酯酶抑制剂，对后者有高度选择性。它对肝脏无毒性，FDA（1977）批准用于治疗AD记忆丧失和认知障碍。在AD时起效时间在用药3周后。对TBI后的长时记忆，情绪记分，日常生活活动、社会、兴趣等均有改进。口服，5mg/日，4-6周可增加到10mg。不良反应为胆碱能性的胃肠道症状，可降低癫痫发作阈，发生膀胱出口阻塞，减少心跳等，肝、肾患者、老年患者毋需改变剂量

 

 中南大学湘雅二医院康复医学科：王如蜜