微创外科探讨

一、微创的概念来源     

      当人们患病后走进医院，在完成医疗的全过程中，无论是对疾病的诊断还是治疗，都必将会在肉体和精神上遭受到一定的损伤、创伤或伤害，但其程度则可能有所不同。 “尽可能少或小的创伤”，使患者达到和保持最佳的内环境稳定(局部和全身)状态，是医生不断追求的目标；“达到病人付出尽量小的代价而达到同样良好的效果，这是医学史上永恒的主题。早在公元前4世纪，古希腊医学家Hippocrates告戒医生“不要作得过多”，其中就已经蕴涵了“尽可能小的创伤”的观念。随着现代科学技术和医学科学技术不断发展，英文医学文献中出现了minimally invasive一词：1985年英国泌尿外科医生 Payne 和Wickham在内镜治疗泌尿道结石的报道中首次使用minimally invasive procedure一词，中文的词义为“微侵入”或“微侵袭操作”；根据字义的内涵理解和中文的精练与习惯，minimally invasive被译为“微创”并且被广泛采用。然而，“什么才称‘微创’？当前尚没有一 个共同的尺度和统一的定义”                                                               汝州市第一人民医院泌尿外科李金海

二、微创外科
     “微创外科（minimally invasive surgery, MIS）这个新的名称是由腹腔镜外科的创建而引导出来的。虽然在1985年 Payne 等最早引入“微创手术”“微创操作”或“微创技术”的概念，但是直到1986年德国外科医生Muhe完成了世界上首例腹腔镜胆囊切除术，以及1987年法国妇产科医师P. Mouret在成功完成世界首例电视腹腔镜下胆囊切除术后，在腹腔镜外科的基础上，出现了minimally invasive surgery（简称MIS），专家建议译为“微创手术”“微创操作”或“微创技术，但惯用和广泛使用的直译名词为“微创外科”。
     在当前，微创外科或英文中的MIS的概念，以及医院中出现的微创外科科室，其真正内涵是指单独使用硬质腔镜为工具，这其中主要是在腹腔镜下完成的多种手术。“微创外科”在用词上冠有“外科”、在事实概念中也仅包含腔镜技术，因此其不包括以纤维内镜为工具的内镜外科，也不包含介入超声和介入放射技术的内容。单纯腹腔镜外科技术不能够完全代表当今现代医疗实践中无论是在观念还是技术上都具有微创含义的其它“minimally invasive procedure”---- “微创手术”、“微创操作”或“微创技术”，如纤维内镜手术、介入超声技术和介入放射技术等内容。在这一意义上，“腔镜外科就是腔镜外科，其是微创手术的一个重要组成部分，但不能代表现今医学中“微创”操作、技术或手术的全部。故此，我们提出使用“微创医学：minimally invasive medicine, MIM”的概念，来较为完整地代表现代“微创”的所有内涵，并提出以下观点。

三、微创医学
     当你走进北京西单图书城四楼医学图书区域内，你可以发现，如《实用腔镜外科学》（裘法祖主审、皱声泉主编）、《现代腹部介入放射学》（张金山主编）、《现代胸腔镜技术》（王俊主编）、《普通外科内镜手术学》（朱江帆主编）以及《消化内镜治疗学》（王永光著、Nib Soehendra审）等书籍，在“外科学”或是“内科学”栏目下，你无法找到，然而，这些具有微创内涵的、包括有腔镜、内镜和介入学等内容的专著则是以较大的空间被图书工作者合并分列摆放在“影像学“栏目之下。这种现象告诉人们两个信息：它们有别于传统内外科学；它们另类于“影像学”。从形式上讲，超声、X-线、核磁和内镜（纤维内镜和硬质腔镜）可归入“影像”范畴，前 三者为“间接影像学”，后者则为“直接影像学”，然而，从实质内涵上它们确是属于微创医学范畴。
    微创医学，属于综合医学；其定位于传统内科学和外科学之间，并与传统外科和内科，尤其是外科学之间存在有部分相互交叉；学问性质是以微创理念和微创人文思想为指导、以现代临床医学上最先进的微创技术----内镜学和影像学为核心手段、以相对独立器官（微观）和人与医学（宏观）为对象、以完全外科、内科和传统医学为基础，辅以人文、心理学以及所有对患者有益的手段和方法，“善待人体、关切人心”，实现治病、调心及人文关怀。其中，微创医学方法主要用于 “善待人体”----解决以尽可能小的创伤诊断和治疗疾病的问题；微创人文思想则是体现在“关切人心”----调节心态和扶正内心的问题。
    微创医学的内涵包括微创诊断学、微创治疗学和微创人文学三项内容，前两者属于是微创临床医学。微创医学涵盖有观念和技术两个方面的内容。微创观念贯穿于整个疾病诊断-治疗的全过程，微创观念的建立、不断强化和融会贯通是实施微创技术的基本。现阶段，在医疗技术形式上，较为完整的微创技术方法主要包括⑴内镜外科技术、⑵腔镜外科技术、⑶介入超声技术、⑷介入放射技术，以及⑸微创化外科技术等5种基本技术。微创技术实施过程中，“以病人为主体”，处处体现出“微创人文思想”。
    “微创人文思想”是指：从人文关怀、智慧慈悲出发，重新研究和确认医学（以及医院、医护职业）的目的及其实现；重新确定患者在医学和医疗过程中的主体地位和主人身份，规范患者与医院的相互关系，确认医学和医院的根本目的在于帮助患者预防、治疗疾病，恢复身心健康。
    微创，也可以理解为“尽可能小的、少的损伤”，从哲学意义上讲其是在一定条件下的一个相对概念，就医疗技术本身其受制于科学技术的发展水平和程度。微创医学是一个整体化观念，指整体上最大限度地减少医疗过程中诊断和治疗对病人的各种损伤。微创是有一定的前提条件，但是，努力创造条件、追求尽可能小的损伤则是永恒的。因此，微创医学的概念，如其定义、内涵、范畴、特点等将在不断临床实践、研究、探索中得到发展和完善。

四、发展微创医学的思路
    1．创立微创医学实践基地
    创建微创医学专门机构或医院是发展我国微创医学的首要和必需条件。目前，由于人们思想意识、传统医学结构模式和医院内各科室核算经营等诸多因素的制约和影响，要想突破传统科室、专业界限，综合地“以病人为主体”，实现以尽可能小损伤的方式来完成对病人诊断-治疗的全过程，将是非常困难的或不可能实现的。为了适应社会发展、为了满足人们日益提高的生活水平的需要、为了提高人们就医诊疗的质量，突破一些不利于社会发展和新时代医学模式的旧框架、建立一所微创医学实践与研究基地，将十分迫切。
    我们认为，所要建立的微创医学专门机构其核心特点应是：改变目前医院的“以医护人员为中心”的现状，协调和重新“规划”、建立一个“以病人为主体”的新格局（因而可能部分改变传统的临床医学架构）。微创医学机构中的所有治疗技术和手段以及相应设置和规定都应充分体现微创人文思想和理念。
    建成微创医学实践基地将有助于完成微创医学实践、微创医学理论研究、微创医学教育和专业医生的培训。因此，微创医学专门机构的工作将主要体现在两个层面、三项内容和一个关怀，即：微创临床医学（微创诊断和微创治疗）和微创人文思想两个层面；临床实践、理论研究、医学教育和专门人才的培训三项内容；以及实现对病人（及其周围人）的人文关怀。在基地建设和发展中，“体制创新和技术、理论创新具有同等重要意义。
    2．微创医学理论研究
    目前，微创医学理论研究主要是以微创外科??实质上是以腹腔镜外科为基础进行，在一定程度上着眼于机体生物创伤的研究，具有不全面和不完整性。微创医学理论研究的基本内容之一：“创伤研究”，应主要包含有3项内容，即：
    ⑴机体创伤：主要体现在病人作为一个生物体所进行的各项研究工作，其中包括，如技术方法的评价、综合多种微创技术的创新、微创手术后创伤的测定、并发症发生的评价、术后恢复正常时间以及远期影响和效果、微创技术与传统技术的对比研究、新器械和设备的开发与研制等。
    ⑵精神创伤：主要着眼于，将病人作为现代社会人文生活中的一分子，研究微创技术方法对他/她的影响情况，以及由此一个个体的影响对其周围的一个群体乃至一个小社会的影响程度的研究，其中包括，如探索心理创伤的客观指标、波及范围、个体影响度、群体影响度、社会影响情况、各种影响的正面效应和负面影响等。
    精神创伤波及的范围：如下图
    病人 → 配偶 → 父母子女 → 亲戚 → 邻里同事 → 周围人群
    主体     第1层    第2层         第3层    第4层          第5层
    ⑶经济消耗：经济问题是现代医疗活动中一项不能忽视的重要因素，也是微创医学发展中必须涉及的内容。医疗过程中病人的经济消耗形式包括直接经济消耗和间接经济消耗两种，在使病人获得有效治疗的前提下，在医院方尽可能在合理的范围内提高经济收入与患者方尽可能减少医疗支出之间始终存在着矛盾。因此在新型的“以病人为主体”的微创医学发展中，如何处理好这一矛盾，如何采用“卫生系统绩效（Health system Performance）”概念作为参数评估微创技术绩效，深入研究和确定平衡的“成本-效益因子”对于发展微创医学具有重要意义。
    3．培养微创医学专业及复合型人才、普及微创医学理念与技术
    培养微创医学专业技术和复合型人才是发展微创医学的根本保证和关键因素之一，其中包括有：建立人才培养的临床实践基地；建立专业实验室；建立专业研究生培养点（硕士、博士）以及建立微创医学专业等工作内容。通过举办“微创医学”技术培训班；举办“国际微创医学研讨会及微创技术演示会”；招收进修医生学习班，以及“微创医学”分中心的建立等形式以推广和普及微创技术方法。
    4． 微创医学观念的大众宣传
    微创医学的发展依靠微创知识的普及和大众接受。从理论上讲，微创医学技术和理念是深受大众欢迎和接受，然而由于“不了解”和“不知道”，将会使这部分病人无法受到微创医学的惠益。通过对患者及家属的微创医学知识教育；新闻媒体宣传；医院作为“微创医学学校”进行微创医学知识咨询和教育工作等工作，以期达到微创知识大众化的目的。