腹腔镜外科技术应用管理指南(草案)汝州市第一人民医院泌尿外科李金海
（guideline of application and administration for laparoscopic surgery） 一、腹腔镜外科发展简史与应用现状
诞生于1901年的腹腔镜技术在百余年漫长的发展历程中，虽然20世纪50年代的冷光源技术和60年代的半自动气腹机、柱状镜头系统使其不断有所发展，但终因其只能单人独视、难以有目共睹和协同操作而局限于观察、活检诊断。70～80年代，某些热心于探索腹腔镜技术的妇科医生在腹腔镜支架的辅助下开始实施妇科腹腔镜手术。其中的代表人物kurt semm于1980年9月在德国基尔成功施行首例腹腔镜阑尾切除术，但依然没有引起普外医生的广泛关注。直至1987年3月，法国里昂的妇科医生philipe mouret在为一位妇科疾病伴有胆囊结石的病人施行腹腔镜附件切除术的同时实施了腹腔镜胆囊切除术。巴黎的普外医生dubois受其感召，在动物实验基础上成功地实施36例腹腔镜胆囊切除术后，于1989年4月赴美国参会放映其手术录像，在美国外科界特别是中青年外科医生中引起巨大反响，并迅速形成一股世界级的腹腔镜浪潮。1990年，这股席卷全球的外科新技术革命浪潮在亚洲的日本、香港、台湾、印度、新加坡等国家或地区登陆。因此，腹腔镜技术的发展史可以概括为：欧洲发芽、美国开花、全球结果。
自从20世纪80年代中后期现代高科技重新武装了古老的腹腔镜，使其插上了腾飞的翅膀，15年来现代腹腔镜外科突飞猛进、生机勃勃，可以说在二十世纪腹部外科图谱上描述过的手术绝大多数都用现代腹腔镜技术进行了探索。目前，正在沿着纵横两个方向稳步发展。纵向发展主要体现在腔镜技术在传统的专业领域内不断地由最初的单纯切除或单纯重建类手术、向切除和重建类手术、以及颇富挑战性的大脏器切除术和肿瘤根治术发展普及。横向发展则主要体现在腹部疾病的跨学科联合诊治（腹腔镜联合手术），以及在没有天然腔隙的部位创造腔隙实施微创手术的后腹膜腔镜手术和前腹膜腔镜手术。近十年来，更在颈部、腋窝和股部衍生出治疗甲状腺疾病的颈腔镜手术、治疗乳腺疾病的腋腔镜手术和截取大隐静脉或结扎股深浅静脉穿通支的股腔镜手术。
我国的现代腹腔镜外科始于1991年。1991年1月28~29日香港中文大学的钟尚志在广州医学院第一附属医院举办的首期腹腔镜手术培训班上演示了腹腔镜胆囊切除术。三周后的2月19日，云南曲靖地区医院荀祖武院长独立实施了大陆首例腹腔镜胆囊切除术。同年，在北京、广州、昆明、上海等地十余家医院相继开展了这项新手术。1993年卫生部医政司在美籍华人欧朝士的建议下先在广州、长春、烟台、黄山、海口、成都等10个大中城市举办了10期腹腔镜技术临床应用培训班，接着筹建国家级腹腔镜技术培训中心，并于1994年12月9日成立了卫生部医政司内镜外科培训交流中心。十余年来，腹腔镜手术在我国由于经济发展不均衡、病人分布因地域广差异大等因素而呈现出南方火热、北方沉稳，东部仪器设备多、开展种类广，西部腔镜手术病人多、数量大的总特点。
根据我们1995年在卫生部医政司内镜外科培训交流中心所做全国性调查，当时从事腔镜手术的医生以中青年医生为主，接受过培训和未接受过培训的大约各占一半。1997年和1999年，我们又先后通过光盘检索中文医学期刊和收集到的胸腹腔镜外科学术会议论文汇编，统计分析表明：开展并报道腔镜手术的医院约有500家医院，而且大多分布于北京、上海、广州等大城市的三级甲等医院和部队中团师级医院。腔镜手术涉及到普外、妇科、泌尿科、胸外科等200余种、近20万例次。反应手术质量的手术并发症发生率和死亡率与欧美发达国家相近。目前，我国大约有腔镜手术设备2000~3000套，但独立开展腔镜手术工作的医院不足2000家。在全国近2万家医院中，普及率不足10%，掌握腹腔镜手术技术的外科医生比例也不足10%。这一点与西方发达国家相比差距明显。以德国为例，1991年在德国能做腹腔镜胆囊切除术的普外医生只有10%，2年后（1993年）不会做腹腔镜胆囊切除术的普外医生仅剩10%。
尽管十多年来，我国一些大的教学医院相继建立了腹腔镜手术诊疗中心，开展了培训工作，如火如荼的各种腹腔镜外科学术研讨会和手 术演示会举办了上百期，但由于缺少全国统一的规范化培训和评价体系，以及技术准入制，使得我国的腹腔镜技术普及和发展工作尚未驶入科学管理的轨道。继1995年前后我国出现腹腔镜设备购置高峰后，近2~3年来因广大基层医院的加入形成了第二次购置高峰，但限于基层医院技术水平和整体实力的现状，腹腔镜手术的质量和安全性将面临着巨大挑战。尽快参照国外先进管理经验，密切结合我国国情，组织一批腹腔镜外科专家，制订出我国腹腔镜技术应用管理指南已成为当务之急。
二、开展腹腔镜手术的基本条件
【设备与器械】
1．基本配置：基础设备有摄显像系统（摄像机、摄像头和缆线、监视器）、光源、气腹机、电刀。基本器械有腹腔镜、穿刺套管（4枚以上）、气腹针、电钩、弯分离钳、抓钳、弯剪、冲吸管、持针器、钛夹钳、三叶钳。此外，还有光缆、气腹管、电刀线。如有条件最好配备录象设备（录象机或计算机图象采集系统）以便留存资料。
2．选购配置：如需要进一步开展工作，可添置超声刀、pk刀、射频刀、力确刀（ligasure）、热凝刀等电外科设备，以及术中超声检查仪、非气腹装置等。器械方面可添置肠钳等。
【人员配备】
1．骨干人员：由科或院领导挂帅，副主任医师或主治医师以上作为技术骨干，再配备若干名稍低年资的外科医生组成梯队合理的新技术攻关组。
2．辅助人员：主要有专职负责设备维护保养和器械清洗消毒管理的技术员或技师，相对固定的麻醉师、器械护士、巡回护士等。
三、腹腔镜外科应用准则
1．腹腔镜外科应用总则
腹腔镜外科深深地根植于传统外科，是传统外科的延伸和发扬光大。因此，二者在手术原则、手术目的、手术方式三方面有所改变的只有手术方式，腹腔镜外科的手术原则和目的非但没有变，而且应该要求更强更高。
腹腔镜外科作为微创外科领域的主导力量理当在观念上更新、技术上更强、坚持原则上更好。微创外科的微创理念不仅仅体现在看得见的切口微创化、看不见但可测得到的机体内环境（应激、免疫和代谢）受扰微创化，而且体现在既看不见也测不到的心理、精神方面的微创化。
纵观外科发展史，普通外科（general surgery）是所有专科发展的基础和推动力量。腹腔镜外科也历史性地承载起推动胸腔镜外科、泌尿和妇产科腹腔镜，乃至颈腔镜、乳腔镜、股腔镜外科的启动和发展。腹腔镜外科总的应用准则是严格遵循外科基本原则的基础上，积极探索腹腔镜手术特定条件下的行为准则，切实做到“安全、有效、快捷”。
具体而言，有以下三点：
⑴辩证地选择手术指征：充分考虑切口创伤与手术本身内在创伤的比值，先选单纯切除或重建类手术，再选切除、重建并存类手术。手术指征及既相对于病人的病情，也相对于术者的临床技能。
⑵正确地认识中转开腹：腹腔镜手术的中转开腹只是手术方式由首选向次选的转变，并非手术治疗的失败。能在发生严重并发症被迫中转之前及时、果断地掌握时机主动中转，是一名腹腔镜外科医生成熟的标志。
⑶综合考虑病人利益和社会经济效益：开展新的腹腔镜手术时充分考虑这两方面，不但能体现所选腹腔镜手术项目的应用价值，而且还将决定其推广应用的前景。
2．腹腔镜手术的十项基本原则
⑴镜视轴枢原则：以腹腔镜、靶目标和监视器构成整台手术的中轴线。人员站位和穿刺孔均应围绕着该中轴线设计、实施。
⑵平肘站位原则：调节手术台使病人造气腹后前腹壁的高度与术者90度屈肘持平，可最大限度地减轻术者操作时的疲劳程度，最符合人体工程学基本原理。
⑶上肢等长原则：手术台上的各种缆线（冲吸管线、电刀线、光缆、摄像缆线等）固定点以上的长度与术者上肢等长，大致等于术者身高减去100厘米。
⑷三角分布原则：腹腔镜与术者左右手操作孔尽可能地分布成倒的平面等边三角形，其它辅助操作孔围绕着该核心三角根据手术需要灵活布孔。
⑸60度交角原则：指术者左右手器械在靶目标内配合操作时的交角越接近60度就越符合人体工程学原理。
⑹自下而上原则：由于腹腔镜手术的视觉入路与传统开腹手术的视角中心发生90度的转移，因此，腹腔镜手术多从靶目标的正下方开始向其前下和后下方解剖游离，而开腹手术则多自靶目标的正前方开始向其前下和前上方分离解剖。
⑺梯度凝固原则：使用电刀、超声刀等电外科设备凝切管状组织结构时采用6-8-10的凝切手法可使其断端形成较长的蛋白凝固梯度，尽可能地减少术中和术后因管腔内压力变化导致的断端凝痂脱落而发生手术并发症的危险性。
⑻血供守恒原则：当某一靶目标的主供血管较常人细小时应高度警惕其侧支、变异支或穿通支血管的存在。
⑼阶段递进原则：开展腹腔镜手术时应本着由易到难、由简到繁、循序渐进的原则逐步进行。切忌在基本功不扎实时的“大跃进”，否则会放“卫星”不成、成“流星”。
⑽全面优化原则：即充分考虑病人的实际病情、术者拥有的技能和各种客观的物质条件，为每一位病人优化设计理念与手术目的、优化麻醉与手术方式、优化应用程序。
四、腹腔镜手术应用指征（诊疗范围）
【普通外科】
1．胆囊结石、胆囊炎、胆囊息肉、胆囊腺肌症；
2．继发性胆总管结石(无嵌顿、数目较少)；
3．单纯性肝囊肿(直径大于5公分，位于肝脏边缘)；
4．怀疑慢性阑尾炎需与其它疾病鉴别的慢性右下腹痛；
5．复发、双侧腹股沟疝或伴发精索静脉曲张；
6．空腹的胃肠穿孔；
7．胃肠憩室、肿瘤；
8．结直肠癌、直肠脱垂；
9．有脾切除指征的脾良性疾病或血液病；
10．需要行肝段或肝叶切除的肝内胆管结石；
11．靠近边缘、较为局限的肝脏肿瘤；
12．较为局限的胰体尾部肿瘤；
13．只能行胆肠、胃肠吻合内引流的晚期胰头癌；
14．胆总管囊肿；
15．腹腔囊肿（肠系膜、大网膜等）；
16．较为局限的后腹膜肿瘤；
17．反流性食管炎、食管裂孔疝；
18．贲门失弛缓症......
【妇产科】
1．卵巢囊肿、畸胎瘤等良性疾病；
2．异位妊娠(宫外孕)；
3．浆膜下子宫肌瘤或尚可保留子宫的壁间子宫肌瘤；
4．相当于孕8周以下需做子宫切除的子宫疾病；
5．子宫内膜异位等导致的慢性盆腔痛；
6．盆腔粘连、输卵管积水等引致的不孕症......
【泌尿外科】
1．(双侧)精索静脉曲张；
2．单纯性肾囊肿(直径大于5公分)；
3．需做肾切除的肾良性疾病；
4．肾上腺良性肿瘤及增生；
5．输尿管结石；
6．肾盂输尿管结合部狭窄（upj）；
7．未侵及肾周的肾盂癌、肾癌；
8．前列腺癌.....
【其他】
1． 肥胖症减肥手术（胃束带植入、缩胃术、胃肠短路手术等）；
2． 胃肠短路重组治疗2型糖尿病；
3． 腹壁膨胀吸脂后腹壁紧缩成型术；
4． 多种腹部疾病需行的腹腔镜联合手术。
五、腹腔镜手术的临床应用
【基本技术】
1．造气腹技术：
(1)闭合式技术 ①脐周切口、插入气腹针：用尖刀于脐上缘或脐下缘做一1.0~1.5cm左右的纵切口或弧形切口。依次切开皮肤，用弯血管钳钝性分开皮下组织直至筋膜层并尽量靠近脐环中央暂时提起，两把巾钳呈八字形钩提起筋膜与皮肤。用拇、食指捏住veress气腹针杆的中下部，以肌肉注射手持针筒的方式腕部用力捻转着插入气腹针，注意体会针尖穿刺腹壁筋膜与腹膜时的突破感和针芯弹入的震动感。②测压管试验：气腹针尾安置一个拔除针芯的10ml注射器针筒，内盛8-10ml的生理盐水，由器械护士装配好并关闭着阀门交给术者。针尖刺入腹壁后打开气腹针阀门，一旦针尖突破腹膜进入游离腹腔，测压管内的液柱即会自然下降，从而为针尖突破腹膜提供客观依据。③抽吸、注水试验：将液面正在下降的针筒取下，安装上注射器芯，重新连接在气腹针尾。首先抽吸未见血液或肠内容物确认未误入腹内血管或肠腔，然后轻松注入剩余的5ml左右的生理盐水。若很易于注入且不能抽回，说明气腹针尖位于游离腹腔内，注入的生理盐水迅速散布于肠间隙而难以抽出；若较难注入且易于抽回，则提示气腹针很可能误入腹膜前间隙或腹腔内由于粘连构成的狭小腔隙。此时，多需重新穿刺、更换穿刺部位至双侧肋缘下和髂窝或改用开放式腹腔镜技术置入穿刺套管后直接造气腹。一旦误穿进入腹内脏器，不应拔出气腹针以免为寻找受伤部位造成困难。万一误入腹内大血管，应立即中转开腹止血。
对气腹机有腹内压显示者，可进一步选用以下4个试验：
a．负压试验：气腹针与全自动气腹机连接后，首先显示的腹内压应为低度负压(-2左右)且随着提升腹壁可使负压有所增加。
b．初期充气压试验：以1升/分钟的注气率充气初期，腹内压不应超过8mmhg。若短期内腹内压骤升并停止充气，应考虑气腹针尖位置不当。
c．容量试验：一般成人腹内压达到10-12mmhg约需3升左右的气体。如果腹内压已达到此值而用气量不足1升，则提示气腹针有可能误入腹膜外间隙或肠腔，此时可导致前腹壁不对称地膨隆。
d．改良探针试验：对有腹部手术史怀疑脐周有腹内脏器粘连的病人，在充气过程中利用气腹针尖的侧孔作环绕脐周的探测。若侧孔被粘连的脏器或粘连带所堵，气腹机上的腹内压显示即会突然升高，再根据体外剩余气腹针的长度推测出粘连与脐部的距离。如此探测 一周即可初步了解脐周粘连的范围和方向，为首枚穿刺套管的安全置入作好准备。
在整个充气过程中还应观察腹部是否均匀对称地膨隆，肝浊音界是否逐渐消失，有无皮下气肿，病人生命体征特别是心律有无明显变化等。通过上述试验一旦确定气腹针正确地置入了游离腹腔并注入1升以上的气体后，可换成3-5升/分钟的中流量注气，以尽快完成造气腹，使腹内压达到设定的12~15mmhg。
⑵开放式技术 用于闭合式造气腹失败或高度怀疑脐周有腹内脏器粘连者。在脐周做一稍大的切口(2cm左右)，交替钳夹各层组织，逐层切开直至腹膜层。在筋膜层做一荷包，插入hasson套管或在套管外用湿纱布缠成锥形的普通套管(不带穿刺锥芯)，收紧荷包系在套管上密封好，接上气腹机向腹腔充气，达到设定的腹内压后插入腹腔镜，依次探查全腹腔。
2．非气腹腹腔镜技术 这是一种以机械方式提拉或拱升前腹壁替代气腹来建立手术野空间的技术。目前使用的非气腹装置(由腹壁提拉器和机械臂组成)主要有提拉类和拱升类两大类。
(1)操作方法 非气腹装置安装技术主要有直接置入法和低压气腹腹腔镜直视下置入法两种。①直接置入法：提拉类腹壁提拉器一般需要先在脐周直接做一2cm左右的切口，再在腹腔镜引导下放置到位，然后安装于机械臂上。也有在手术野上方的前腹壁皮下穿置2根弹性钢条，不进入游离腹腔，弓状拱起前腹壁后固定于床旁支架。然后在脐部切口置入套管和腹腔镜，腹腔镜直视下插入其余的穿刺套管和操作器械。②直视置入法：先造6~8mmhg的低压气腹，插入10mm套管和腹腔镜，直视下引入2根弹性钢条，固定于床旁支架后先解除气腹，必要时临时辅以低压气腹。
(2)适应证与禁忌证 适应证：① 有腹腔镜手术指征，而心肺功能欠佳不能耐受气腹的手术，如:胆囊切除、肝囊肿开窗引流、选择性迷走神经切断等一些已经成熟、定型而又不能在气腹下实施的腹腔镜手术；② 本需在腹壁造口或为取标本需扩口的腹腔镜手术，如:腹会阴联合直肠切除术，胆囊、空肠、结肠造瘘术；胃、肠切除术、脾切除术等；③操作难度较大、缝合打结较多、需减低术中费用的手助腹腔镜手术，如:胃大部切除术、食管裂孔疝修补和胃底折叠术、肝段切除等。禁忌证：①全身情况差，不能耐受全身麻醉或硬膜外麻醉者；②有重度出血倾向者；③腹腔内严重感染者；④ 极度病态肥胖或腹肌发达者；⑤ 病变复杂达不到安全有效手术目的者。
3．穿刺套管的放置技术 腹腔镜手术用的穿刺套管(亦称穿刺器)由穿刺锥和套管组成。一般用来插入腹腔镜的首枚穿刺套管为盲穿置入，作为腹腔镜套管。在腹腔镜直视下置入的穿刺套管中，用于插入主要操作器械的套管称为主操作套管，其余的称为附属套管，用来插入各种辅助手术操作的器械。
(1)置入腹腔镜套管：一般常规选在脐上缘或脐下缘造气腹处，掌心顶住穿刺锥柄，食指紧贴套管杆，腕部旋转用力(切勿肩、肘用力)刺入腹壁。一旦穿刺套管进入已充气的高压气腹内即会有气体从打开的阀门呼啸而出，操作者应闻声而停。连接气腹管并以气腹机所拥有的最大注气率维持手术中腹内压的相对稳定。因为此处的穿刺属于盲穿，所以最好选用带安全罩的穿刺套管。一旦穿刺锥突破腹膜，具有防护功能的安全罩就会立即弹出或者穿刺锥迅速缩回安全罩内，将锐利的锥尖与腹内脏器挡开。也可用全塑的钝头穿刺套管，不仅不易损伤腹内脏器，而且戳口出血率低。
(2)插入腹腔镜、探查全腹腔：首先探查穿刺点下方有无意外损伤，如出血、血肿、肠管穿刺伤等。然后按顺时针或逆时针方向进行全腹腔探查，重点探查病灶区，确定能否实施腹腔镜手术。全腹腔探查发现腹股沟隐性疝的机会大约为1%，腹腔镜下很易处理。只需牵回小疝囊，在其疝囊颈部直接施夹或结扎即可。
(3)腹腔镜直视下置入操作套管：尖刀顺皮纹戳口，垂直于腹壁插入穿刺套管，一旦在壁层腹膜看到穿刺锥尖即应改变穿刺方向朝着手术野上空旋转着刺入，以免万一失控伤及腹内脏器。在胃肠胀气时尤应注意防范。各操作套管的腹腔段不宜太长以免影响器械张开，一般3cm左右即可，使用套管固定器者还可短些。诸套管间距应在10cm左右，至少应大于5cm，否则会出现“筷子现象”（chopstick effect），相互干扰，不便于协同操作。一般主操作戳口与辅助戳口应分布在腹腔镜两侧。
【临床应用】
初级手术（成熟定型类）
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腹腔镜胆囊切除术
[适应证]
1） 有症状的胆囊疾病（结石、息肉、胆囊炎等）
2） 无症状但伴有糖尿病的胆囊疾病（结石直径大于2cm、陶瓷胆囊等）
[禁忌证]
1）伴发急性重症胆管炎和/或急性重症胰腺炎
2）伴有重度肝硬变、门脉高压症
3）伴有严重的出血性疾病、凝血功能障碍
4）伴有严重的腹腔内感染
5）心肺脑肝肾等重要脏器功能严重障碍难以耐受手术及麻醉
6）早期和晚期妊娠
7）高度怀疑的中晚期胆囊癌
[术前准备]
除开腹胆囊术的常规术前准备外，建议术前一日服用缓泻剂(20%甘露醇250ml加1000ml水或蕃泻叶10~20克冲饮)，旨在清理全消化道内的积气及内容物，以便术中使用中压气腹(10~12mmhg)，并有利于暴露手术野及术后病人胃肠功能的早日恢复。
[麻醉方式、病人体位、仪器设置与手术人员站位]
一般采用气管内插管全身麻醉，也可选用连续硬膜外麻醉。病人体位在造气腹时取平仰卧位，插入腹腔镜探查全腹后改为头高脚低的左倾体位。监视器等仪器设备置于患者右肩水平，如有条件也可在左肩水平另放一台监视器。术者与扶镜手站在患者左侧，一助与器械护士站在患者右侧。
[操作方法及程序]
1）造气腹并置入穿刺套管：脐上缘或脐下缘做一1~1.5cm皮肤切口，veress气腹针常规造气腹，使腹内压达到设定的10~15mmhg。同一戳口插入10mm套管，插入腹腔镜探查全腹腔。将病人体位摇至头高、右侧高后，直视下置入剑突下5或10mm穿刺套管作为主操作孔，右侧肋缘下和腋前线上置入两枚5mm穿刺套管，引入5mm抓钳。
2）牵引显露胆囊：探查胆囊周围，如有粘连，用电钩或弯分离钳接电烧边止血边予以分离。然后分别向上外、下外牵引胆囊底和胆囊颈部。
3）解剖calot三角：先用电钩分离胆囊颈部前后叶的肝床系膜以松解calot三角，再用可转杆弯分离钳接电凝，撕剥与点凝相结合紧靠胆囊颈部分别解剖出胆囊管和胆囊动脉，直至明确看到二者在胆囊壁上的管脉分离征。先在胆囊管远端尽量在胆囊-胆囊管交界处施夹，以尽可能减少胆囊内结石或脱落之息肉被挤至胆管的机会。胆囊动脉如便于处理则先在其近端双重施夹或结扎一道后补施一夹，远端均靠近胆囊壁电凝离断。此后，胆囊颈向胆囊管衍变的“唯一管征”则清晰可辨。如胆囊管直径小于5mm，可在近端施夹两枚；如胆囊管炎性水肿或直径大于5mm，则宜先结扎再在其远侧施夹。在近、远端施夹或结扎的中远1/3处剪断胆囊管。
4）分离胆囊床：认清层次后用电钩顺逆结合分离。分离过程中如发生抓破或分破胆囊，则及时吸除外溢的胆囊内容物并处理破口，然后认真冲洗胆汁污染过的手术野以尽可能减少其污染范围和时间，散落结石应装袋取出。胆囊床常规进行普遍电凝处理。
5）取出胆囊标本：将完整切除的胆囊标本直接或装入标本袋内，经脐部戳口取出。
6）再次探查手术野：将10mm套管外缠绕一块湿纱布重新置入脐部戳口，恢复气腹，插入腹腔镜。充分冲洗手术野，仔细检查肝门及胆囊床有无活动出血或胆汁渗漏。必要时在胆囊窝与肝肾间隙放置腹腔引流。
7）检查戳口、解除气腹：直视下确认诸戳口无活动出血后，缓慢解除气腹。1cm以上的戳口需缝合筋膜，用4-0可吸收缝线皮下缝合诸戳口，也可擦干戳口周围血迹及皮肤直接用输液贴或创可贴拉合皮肤裂口。
[注意事项]
1）胆囊管增粗和/或水肿时的处理 a 先用可吸收线或较粗的丝线结扎胆囊管近端，必要时予以缝扎；b 距近端结扎线2~3mm以远用稍细些的丝线结扎第二道，也可施夹处理。
2）中转开腹指征 a 术中发现患者病情复杂或出现意外损伤，超出术者安全有效的处理能力之时；b 术中仪器设备或器械出现故障之时。
3）放置腹腔引流的指征 a 术中分破胆囊造成手术野污染者；b 胆囊周围粘连较重、分离面较广泛、或胆囊床分离较深者；c 伴发糖尿病、高血压、或凝血功能较差者。
4）术后处理 a 术后持续吸氧6~8小时，常规监测血压、脉搏，伴有心肺疾病者应采用心电监护仪监测生命体征和血氧饱和度；b 麻醉清醒后拔除胃管、尿管，当日或次日下床活动并恢复流食或半流食；c 术后1~3天内如病人体温低于37.5℃、日引流量少于20ml、无腹膜炎体征时可拔除腹腔引流管；d 可使用抗生素1~3天；e 胆管残余结石发生率约0.5%，如术后发现即应首选ercp明确诊断后行est取石，也可开腹手术切开胆管取石。
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腹腔镜探查术
[适应证]
1）急腹症方面：腹腔镜探查不仅能对那些临床和基本辅助检查不能明确病情(病因、部位、病变程度)者及时准确地作出诊断，而且还能进行相应的治疗处理。
2）腹部创伤方面：腹腔镜探查术仅适于有腹膜炎体征、腹腔内疑有活动出血或脏器损伤、以及保守治疗过程中病情反复而血液动力学稳定的腹部外伤患者。
3）慢性腹痛方面：对于那些经临床、生化、影像学检查等各种非手术手段所难以明确诊断的慢性腹痛，腹腔镜探查术不但能直接观察、采取病灶活检，而且还能应用腹腔镜超声直接扫查病变及其毗邻脏器的内部结构，从而提供更加客观有力的诊断依据。
4）腹腔肿瘤方面：腹腔镜探查与超声诊断技术的联合应用对于那些临床估计已失去根治机会的中晚期恶性肿瘤患者比起传统的“开-关术”无疑将大大减轻病人的创痛，同样可以切取活检、明确诊断和分期。
[禁忌证]
1）严重的复合性损伤、生命体征不稳；
2）难以治疗的凝血功能障碍；
3）不能耐受全麻；
4）腹腔广泛粘连；
5）严重的肠梗阻；
6）心肺脑肝肾等重要脏器功能不全。
[操作方法及程序]
1）脐部常规造气腹(设定压力12~15mmhg)，插入套管与腹腔镜，探查全腹腔。
2）根据初步探查情况决定操作套管的放置部位。
3）明确诊断后，如能在腹腔镜下安全有效地施行手术，则进行相应的腹腔镜手术；否则应及时中转开腹手术。
[注意事项]
1）常规持续吸氧6~8小时；
2）预防性给予抗生素。
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腹腔镜肝囊肿开窗引流术
[手术指征]
1）有症状的单纯性肝囊肿，直径大于5cm，靠近肝浅表处，单发或多发；
2）创伤性肝囊肿；
3）囊肿没有与胆管相通的表现，无急性感染和出血等并发症。
[术前准备]
同开腹手术。重点是b超、ct等影像学检查确定肝囊肿的部位、数量、大小，并排除肝包虫病、肝囊性肿瘤、肝内胆管囊性扩张症、肝脓肿等。
[麻醉方法、病人体位、仪器设置与手术人员站位]
通常采用气管内插管全身麻醉。病人体位在造气腹时取平仰卧位，插入腹腔镜探查全腹后改为头高脚低位。对右侧肝囊肿，监视器等仪器设备置于患者右肩水平，术者与扶镜手站在患者左侧，一助与器械护士站在患者右侧。对左侧肝囊肿，监视器等则置于左肩水平，术者与扶镜手站在患者右侧，一助与器械护士站在患者左侧。
[手术方法]
1）脐部常规造气腹(设定压力12~15mmhg)，插入套管与腹腔镜，探查全腹腔。
2）直视下置入操作套管：右侧肝囊肿与腹腔镜胆囊切除术基本相同；左侧肝囊肿则需在左上腹置入1~2个穿刺套管(5mm)。
3）腹腔镜直视下穿刺抽吸囊肿，进一步了解囊内液的颜色、性状，核实术前诊断。
4）开窗切除囊顶：用抓钳提起囊肿最表浅处，电钩或电剪切开，沿其边缘环形切除囊肿顶部。注意边切边凝，如有活动出血，施夹或缝扎处理。
5）处理残余囊内壁：可用氩气刀或电凝棒喷射电凝破坏残余的囊内皮细胞，也可用无水酒精等化学的方法处理。
6）囊腔内常规放置引流管，直视下拔除诸套管，确认各戳口无活动出血后解除气腹。缝合1cm以上戳口的筋膜，创可贴拉合皮肤。
[术后处理]
1）术后持续吸氧6~8小时；
2） 预防性给予抗生素1~3天；
3） 术后1~3天拔除腹腔引流管。
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腹腔镜阑尾切除术
[手术指征]
1）怀疑阑尾炎的右下腹痛患者，特别是尚未生育的女性；
2）病态肥胖的阑尾炎病人；
3）需行其它腹腔镜手术的慢性阑尾炎患者；
4）经常出差或要到医疗条件差的地方去工作的慢性阑尾炎患者；
5）诊断明确的急、慢性阑尾炎病人主动要求行腹腔镜手术者。
[术前准备]
同开腹手术。
[麻醉方法、病人体位、仪器设置与手术人员站位]
通常采用气管内插管全身麻醉。病人体位在造气腹时取平仰卧位，插入腹腔镜探查全腹后改为头低脚高的左倾位。监视器等仪器设备置于患者右膝水平，术者与扶镜手站在患者左侧，一助与器械护士站在患者右侧。
[手术方法]
1）脐部常规造气腹(设定压力12~15mmhg)，插入套管与腹腔镜，探查全腹腔。
2）直视下置入操作套管：在左、右下腹部及下腹正中线上可置入2~3个穿刺套管。
3）顺结肠带找寻阑尾，如遇粘连，用电钩予以分离。
4）牵引起阑尾，在其根部“开窗”，钛夹夹闭或体内、体外打结法结扎阑尾系膜及阑尾根部。阑尾残端用电灼法除粘膜。必要时放置腹腔引流。
5）阑尾标本经10mm套管直接取出或装入标本袋后经脐部戳口取出。
6）直视下拔除诸套管，确认各戳口无活动出血后解除气腹。缝合1cm以上戳口的筋膜，创可贴拉合皮肤。
[术后处理]
1）术后持续吸氧6~8小时；
2）预防性给予抗生素1~3天；
3）术后1~3天拔除腹腔引流管。
中级手术（正在成熟类）
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腹腔镜胆管探查术
[适应证]
1）术前b超、ct、mrcp等影像学检查提示胆总管增宽(>1cm)、胆管结石；
2）术前ercp确诊为胆管结石但不宜行est；
3）术中胆道造影或腹腔镜超声检查确诊有胆管结石。
[禁忌证]
1）胆管下端结石嵌顿、狭窄或疑及壶腹周围癌；
2）伴有肝门胆管狭窄的肝内外胆管结石；
3）需行肝切除、胆管成形、胆肠吻合的肝内外胆管结石；
4）胆道术后或多次上腹部手术导致腹腔广泛粘连。
[操作方法及程序]
腹腔镜胆管探查术中一般需要同时切除胆囊，所以其大部分操作与腹腔镜胆囊切除术类似。根据胆囊管是否增宽可分别采取经胆囊管探查与胆总管切开探查两种方式。前者适用于胆囊管短粗（直径大于5mm）、胆管内结石较小且数目较少的胆管结石；否则宜选择后者。
i经胆囊管胆总管探查术
1）游离出胆囊管、处理胆囊动脉：首先按常规方法解剖calot 三角，游离出短粗的胆囊管与胆囊动脉，结扎或夹闭胆囊动脉近端以及胆囊管的远端。
2）切开胆囊管、置入导丝和扩张球囊导管：距胆总管5mm以远切开胆囊管前壁，置入导丝和球囊导管扩张胆囊管。
3）插入细纤维胆道镜或输尿管镜：拔除扩张球囊导管后顺导丝经胆囊管切口将细纤维胆道镜插入胆总管，释放取石网篮并逐一取出胆管内结石。
4）结扎或夹闭胆囊管残端：术中胆道镜或胆道造影证实胆管结石清除干净且胆管下端无狭窄后可结扎或夹闭胆囊管残端。
5）切除胆囊：见前所述。
6）放置腹腔引流管：将多孔腹腔引流管置于温氏孔与肝肾间隙。
ii胆总管切开探查取石、t管引流术
1）沿胆囊管解剖出胆总管上段：处理胆囊动脉后，游离出胆囊管并向胆总管和肝总管交界处方向解剖肝十二指肠韧带前叶，直至清晰地显露出蓝绿色胆管。
2）切开胆总管前壁：如显露的胆总管上段前壁可见血管，可用弯分离钳提离胆管前壁点凝处理。在温氏孔放置带硫酸钡线的小块纱布后用弯微型剪纵向或斜向剪开胆总管前壁1cm 左右。
3）纤维胆道镜探查胆管取石：向上应探查至左右肝管，向下应探查至胆管下端。发现结石即用取石网套取。如胆管内结石较多，可先用腹腔镜专用的转关节抓钳直接取石，较为便捷实用，最后再用胆道镜探查取净结石。
4）放置t管并缝合胆管切口：根据胆总管直径选择相应粗细的t管，做成上臂5mm、下臂10mm的短小单壁t管。用4-0可吸收缝线先在t管上方缝合一针，t管下方间断缝合2~3针。靠近t管的一针应缝合成v形，可有效地防止t管周围漏胆汁。
5）切除胆囊：如前所述。取胆囊标本时连同纱布一起装袋取出。
6）冲洗手术野、放置腹腔引流管：充分冲洗手术野，仔细检查有无出血和胆漏。经右锁骨中线戳口拉出t管并加压注水检查t管周围有无胆汁渗漏。将腹腔引流管经右侧腋前线戳口拉入腹腔置于t管周围及肝肾间隙。
[注意事项]
1）出血：因不慎损伤变异的胆囊动脉、肝右动脉、肝动静脉所致。偶有门静脉变异走行于胆总管之前，如既未沿胆囊管仔细解剖胆总管，又未先试行穿刺排除门静脉之可能，一旦误切实为门静脉的“胆总管”即会导致大出血，危及病人生命。此外，用尖刀直刺胆总管易于贯通胆总管前后壁，甚至伤及胆总管后方的门静脉。解剖胆管周围如电钩、电剪使用不当也会损伤周围重要血管，导致出血。
2）胆漏：主要原因有t管周围缝合不紧、变异副胆管或迷走胆管损伤后未发现处理、胆管下端结石残留或狭窄。
3）胆管残余结石：在急症手术、胆管结石较多时胆管残余结石的发生率较高。术后6~8周t管窦道形成完全后可行胆道镜取石。
4）腹腔残留结石：多因结石多发且易碎，又未在温氏孔放置纱布、未能将取出的结石及时放入标本袋所致。残留于腹腔的结石可成为腹腔感染、肠粘连的主要病因。
5）内脏损伤：易于损伤的周围脏器有十二指肠、横结肠、胃、肝脏、膈肌。主要原因有电刀使用不当、肠道准备不足、技术操作粗暴不规范。
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腹腔镜结直肠手术
[适应证]
1）结直肠良性肿瘤，如巨大宽基地腺瘤、家族性结直肠息肉病等；
2）炎性肠道病出现需要外科手术处理的并发症；
3）早中期结直肠恶性肿瘤；
4）其它：肠扭转、肠套叠、巨结肠、结肠无力症、直肠脱垂等。
[禁忌症]
1）心肺肝肾脑等主要脏器功能不全难以耐受全麻及腹腔镜手术者；
2）腹腔内广泛转移的恶性肿瘤病人。
[操作方法及程序]
1）腹腔镜部分或节段性结肠切除术
2）腹腔镜乙状结肠切除术
3）腹腔镜左半结肠切除术
4）腹腔镜右半结肠切除术
5）腹腔镜横结肠切除术
6）腹腔镜全结肠切除术
7）腹腔镜低位直肠前切除术
8）腹腔镜腹会阴直肠切除术
9）腹腔镜直肠悬吊固定术 高级手术（研究探索类）
（1） 手助腹腔镜脾切除术
（2） 手助腹腔镜肝段切除术
（3） 手助腹腔镜胰尾切除术
（4） 手助腹腔镜肾切除术
（5） 手助腹腔镜活体取肾术
（6） 腹腔镜胃肠肿瘤根治术
六、腹腔镜外科医生的规范化培训、技术准入和资格审查制度
首先，组织致力于腔镜技术普及和发展的腔镜外科专家制订“腔镜技术应用管理规范草案”。主要内容包括：
规范化培训制：分学员与教员培训，教评分开。
技术等级准入：分为初级、中级、高级，理论考核与实践操作相结合。
定期审查制度：每2~4年进行审验和资格再认定。
接着，在全国选择6~10家具有一定规模和较高水平的大教学医院，建立卫生部统一领导下的、一级学会具体负责的 “腔镜技术培训基地”，采用全国统一的培训方式和评估认证体系，使我国腔镜技术尽快步入科学管理的轨道。
【草案起草人】王秋生教授简历
王秋生，男，1963年生，山东人。现任北京大学人民医院微创外科主任教授，中华外科学会胆道外科学组委员兼秘书，中华医院管理学会医疗技术应用管理委员会（mta）常委，中华消化内镜学会外科学组委员，中国医师协会内镜医师专业委员会理事，中国医师协会外科医师规范化培训专业委员会委员，中国医师协会健康管理与健康保险专业委员会委员，中华医药生物技术协会微创技术专家委员会委员；《中国微创外科杂志》和《腹腔镜外科杂志》副主编，《中国内镜杂志》、《中国现代医学杂志》、《中华现代外科学杂志》、《中华中西医杂志》常务编委，《中华临床医学研究杂志》、《中华临床医药杂志》、《肝胆胰外科杂志》、《消化病诊断和治疗杂志》编委以及《中华外科杂志》特约编委。美国消化内镜医师学会会员、美国腹腔镜外科医师学会会员、国际非气腹腹腔镜内镜医师学会会员和亚洲腹腔镜内镜医师学会会员。
1985年毕业于山东医科大学医学系，同年考取北京医科大学第一医院普通外科临床技能研究生。以“胆囊息肉样病变与早期胆囊癌的临床病理研究”为课题先后于1989年获得临床医学硕士学位，1993年获得全国首位在职临床医学博士学位。1992年作为cmb-fellow赴香港大学外科学系(玛丽医院)研修肝胆胰外科。1990~1994年作为技术骨干参与开拓北医一院的腹腔镜外科工作。 1994~1998年在北医三院作为骨干参与创建内镜外科暨卫生部内镜外科培训交流中心，1996和1997年先后应邀赴印度、美国出任“腹腔镜缝合打结技术培训班”国际教员。1997年被团中央和卫生部授予1996年度全国卫生系统“青年岗位能手”称号，并获得卫生部优秀青年科研基金一项。1998年调至北医人民医院普通外科继续从事腹腔镜外科工作，先后协助肝胆外科、胃肠外科、脑外科、妇产科和泌尿科开展数十种微创外科手术。2002年创建北京大学人民医院微创外科病房，在腹腔镜抗反流手术治疗胃食管反流病、贲门失弛缓症和跨学科多脏器腔镜联合手术方面迅速取得领先优势，同时将腔镜技术成功地应用于甲状腺肿瘤的治疗(颈腔镜甲状腺手术)。
作为中国腹腔镜/微创外科的开拓者之一，1990和1991年先后撰写了国内关于腹腔镜胆囊切除术方面的第一篇文献综述和第一本讲义，作为主要译者翻译了国内第一部译著。1993~1997年为美国外科公司等翻译培训手册约100万字，2000和2001年还主译了两部百余万字的腹腔镜外科专著。在20年的外科临床实践中，特别是1991年重点从事腹腔镜外科工作以来，秉承“精心钻研技术、真诚善待病人”的行医准则，勤于思考、勇于实践、善于总结。1991年以来已设计发明10种腹腔镜下“中国结”打结法，在国内外赢得赞誉。1993年以来自行研制五代八型“非气腹装置”，并成功地应用于临床为不能耐受气腹的病人重新赢得了微创手术的机会。1991年以来在全国80多家医院成功地开展了130余种涉及普外、妇产科、泌尿科、整形外科、胸心外科和神经外科的数千例微创手术，主办或参与举办微创外科技术培训班和研讨会50期次，培训国内外学员千余名。2001年在十年的不懈探索中总结出“腹腔镜外科发展三阶段论”和“微创相对论”以指导将来的微创外科实践。正是靠着“独特的腹腔镜缝合打结技术、跨学科腔镜联合手术和非气腹腹腔镜手术”三大技术优势不仅赢得了国内同道和众多病人的信赖，而且在国际上也赢得了世界著名腹腔镜外科大师sir alfred cuschieri和kurt semm等人的赞赏。此外，在腹腔镜外科医师的规范化培训和国际交流方面也正在逐步形成独特优势。
1990~2000年，在第1~5次全国中青年普外医师优秀论文评选中获一等奖1次，二等奖4次。1990年以来有近百篇学术论文或讲稿在国内外学术会议上交流，百余篇学术论文发表在国内外学术期刊上，主编、参编或主译、参译学术专著、培训教材和视听教材20余部。1996年获国家实用新型专利3项（zl95177919/95177927/95177935）。 附件：腹腔镜技术在腹部外科应用现状
1901年腹腔镜诞生以来已经走过百余年的历程，但真正作为手术工具也只有十五年的时间。以腹腔镜胆囊切除术为钥匙所启动的现代腹腔镜外科堪称20世纪末最后一场外科革命，现代高科技武装的腹腔镜外科先锋们已将20世纪腹部外科手术图谱中描述的近乎所有的腹腔内手术进行了全方位的探索。
腹腔镜技术现在主要应用于普外、妇科、泌尿外科领域，在小儿外科、血管外科、骨科、腹部成形科也已应用于部分手术。近年来，腔镜技术不断扩展出颈腔镜手术治疗甲状腺和甲状旁腺疾病、腋腔镜手术治疗乳腺疾病并可清扫腋窝淋巴结、股腔镜手术结扎大隐静脉交通支治疗下肢顽固性溃疡或为冠脉搭桥截取大隐静脉主干。目前，腹腔镜外科正在腹部外科沿着由全腹腔镜式到腹腔镜辅助式再到手助腹腔镜式分三个阶段稳步发展。
全腹腔镜式手术(totally laparoscopic surgery)
全腹腔镜式手术指的是完全在腹腔镜下进行操作的一类腹腔镜手术，大多为一些单纯切除类或单纯重建类的手术。在普外科主要有腹腔镜胆囊切除术、肝囊肿开窗引流术、阑尾切除术、探查活检术、腹盆腔粘连松解术、胃肠穿孔修补术、食管裂孔疝修补胃底折叠术、腹股沟疝修补术、胆肠或胃肠短路内引流术、胆总管切开探查取石术、胃肠造瘘术急性胰腺炎被膜切开减张引流术、胰岛细胞瘤切除术、肝转移癌射频消融术等。在妇产科主要有腹腔镜附件切除术、卵巢肿物或卵巢切除术、子宫肌瘤切除术、筋膜内子宫次全切除术、输卵管造口成型术等。在泌尿科主要有精索静脉曲张高位闭合术、输尿管切开取石术、肾上腺切除术、萎缩肾切除术、肾盂成型术等。此外，在整形外科有腹壁膨胀吸脂后进行的腹腔镜腹壁紧缩成型术、垂直式胃减容术等。下面仅就普外科主要的全腹腔镜式手术作一简介。
1．腹腔镜探查诊断术(diagnostic laparoscopy/laparoscopic exploration)
急腹症方面
腹腔镜探查不仅能对那些临床和基本辅助检查不能明确病情(病因、部位、病变程度)者及时准确地作出诊断，而且还能进行相应的治疗处理。如对异位的、可疑的、反应迟钝老年人的阑尾炎，表现不典型的消化道穿孔(膈下无游离气体的胃十二指肠穿孔等)，以及肠梗阻原因(粘连、疝、扭转等)难以明确者均可以在腹腔镜探查明确诊断后施行腹腔镜阑尾切除术、胃肠穿孔缝合修补术、以及腹腔粘连松解术等，即使由于病情复杂或术者技术水平受限不能在腹腔镜下完成治疗，也可为开腹手术提供最佳手术入路。salky b.a. 报告121例急性腹痛病人98%经腹腔镜明确诊断，只有2例需要开腹探查进一步诊治。在腹腔镜诊断明确的119例中，45例(38%)不需治疗，53例(44%)实施了腹腔镜手术，21例(18%)施行了开腹手术。
腹部创伤方面
腹腔镜探查术仅适于有腹膜炎体征、腹腔内疑有活动出血或脏器损伤、以及保守治疗过程中病情反复而血液动力学仍稳定的腹部外伤患者。对严重的复合性损伤、生命体征不稳者则属禁忌。george等曾用腹腔镜探查了150例腹部外伤病人，结果84例(56%)有内脏损伤或出血但均不需手术治疗，37例(25%)决定保守治疗者仅有1例需开腹手术，29例(19%)确实需要开腹探查手术。
慢性腹痛方面
对于那些经临床、生化、影像学检查等各种非手术手段所难以明确诊断的慢性腹痛，腹腔镜探查术不但能直接观察、采取病灶活检，而且还能应用腹腔镜超声直接扫查病变及其毗邻脏器的内部结构，从而提供更加客观有力的诊断依据。在salky报道的265例慢性腹痛患者中，201例(76%)经腹腔镜明确病因，其中128例进一步施行了腹腔镜手术；64例(24%)腹腔镜探查阴性，其中1例假阴性在腹腔镜探查术后一个月因腹痛不止诊断为空肠淋巴瘤。以较常发生于年轻女性的慢性右下腹痛为例，腹腔镜探查可以直接观察阑尾的位置、周围有无粘连、阑尾增粗还是细长迂曲、阑尾系膜是否水肿增厚等慢性阑尾炎的客观证据，可以探查盆腔及回盲肠有无盆腔炎、附件炎、附件囊肿或肿瘤、好发于回肠的美克尔憩室炎、克隆氏病、肠系膜淋巴结炎、游动盲肠、以及回盲部结核等，同时还可做出相应的处理。在我们腹腔镜探查诊治的80例慢性腹痛病人中，腹腔镜技术为其提供了诊断-鉴别诊断-治疗的“一条龙”服务，使80%以上的病人腹痛症状明显缓解，较之传统开腹手术50%的腹痛缓解率有了大幅度的提高。另因腹腔镜手术引起腹腔粘连少而轻，对育龄妇女在预防因粘连导致不孕方面具有独特优点。
腹腔肿瘤方面
长期以来对腹部恶性肿瘤病人开腹探查明确分期，不仅切除率较低，手术并发症较多(15%~20%)，有一定的死亡率(0~10%)，而且病人痛苦大，花费高，使免疫力本已低下的肿瘤患者承受不必要的创伤打击，对不能切除者更是得不偿失。即使是术前各种先进的影像学检查认为可以切除的腹部恶性肿瘤，在开腹探查时也有20%~30%因腹腔内隐匿的种植播散、肝及区域性淋巴结转移而失去治愈性切除的机会。腹腔镜探查，特别是联合应用腹腔镜超声诊断技术对于那些临床估计已失去根治机会的中晚期恶性肿瘤患者比起传统的“开-关术”无疑将大大减轻病人的创痛，在检查腹腔内隐性转移灶方面也独具优势，不仅可以直接进行组织活检大大提高肿瘤分期水平，而且可以选择合适的病人直接实施腹腔镜短路手术、埋置化疗泵之类的姑息性治疗，从而尽可能避免不必要的开腹探查，减少并发 症和花费。
腹腔镜诊断肿瘤腹腔内种植播散特异性最强，也很准确。d’ugo dm等对70例胃癌病人在开腹手术前进行了即时腹腔镜分期，并按tnm分期和病理结果与腹部b超/ct作了对比分析。 腹腔镜分期的总正确诊断率为68.6%，明显高于b超/ct(32.8%)。在诊断肿瘤局部侵犯范围方面，腹腔镜的正确诊断率也显著高于b超/ct，t3期分别为69.7%与12.1%，t4期分别为84.2%与42.1%。rau b等应用腹腔镜和腹腔镜超声探查了52例胃癌和21例贲门癌的局部和远处淋巴转移情况。除发现了14例肝转移、19例腹腔内播散外，另有8例发现远处第一站淋巴结可疑转移，经活检证实了6例。ascencio f等前瞻性地对71例胃腺癌病人进行了腹腔镜诊断分期，在确定胃癌的可切除性方面，其正确率达98.6%，40%以上的病人免于不必要的开腹手术。即使术前认为能治愈性切除的胃癌病人，腹腔镜分期时已有1/4不能治愈性切除，对有梗阻症状者应实施姑息性胃空肠吻合术，选择合适病例可在腹腔镜下直接施行。
由于肝癌患者开腹探查时没多少姑息性手术可做，且有一定的手术并发症，所以，联合应用腹腔镜和术中超声有助于提高肝脏肿瘤的分期水平、选择合理的治疗方案、减少近期并发症、获得长远益处，可使失去切除机会的肝癌病人术后住院日由5~6天缩短为1~2天。范上达等对91例术前预计可切除的肝癌病人进行了上述联合探查，结果有15例(16%)发现了不能切除的证据而免于开腹手术。腹腔镜联合腹腔镜超声检查肝胆胰癌，40%以上可发现腹腔内转移而失去治愈性切除机会，从而避免不必要的开腹手术。
腹腔镜探查胰腺癌及壶腹周围癌，特别是联合应用腹腔镜超声检查小的肝内转移和腹腔种植明显优于加强ct。内镜超声则能很好的显示出小于2cm的肿瘤和周围淋巴结、以及肿瘤与肠系膜血管和门静脉的关系，但不能检出腹腔内种植和肝内的微灶转移。腹腔镜超声能够准确地检出大于2cm的所有肿瘤，在预测其可切除性方面，可使单纯腹腔镜探查的特异性和准确性由50%、65%分别提高至88%、89%。因此，可将b超、ct作为一线检查手段，对怀疑局部有转移者行内镜超声检查，可以较好地了解肿瘤大小、局部淋巴转移和血管受累情况，对上述检查认为能治愈性切除者则在开腹术前先行腹腔镜超声诊断分期，可望发现15%~30%的微灶转移，以避免不必要的开腹。
腹腔镜诊断何杰金氏病方面，baccarani u等对比分析了15例腹腔镜分期与40例开腹分期。在完成脾切除、肝活检、淋巴活检，以及病理诊断等肿瘤学方面，二者等效；在术后肠功能恢复、住院日、手术并发症等方面，腹腔镜分期则明显优于开腹分期。
腹腔镜肿瘤分期的应用前景主要取决于肿瘤外科与现代腹腔镜外科的有机结合。一方面，有待于广大肿瘤外科医生重新认识并掌握现代腹腔镜技术和超声诊断技术。现代腹腔镜外科，无论是图像质量、器械设备的完善程度，还是腹腔镜操作技能都是传统意义上的腹腔镜技术所无法比拟的。不仅由单纯的诊断分期走向了诊断-鉴别诊断-治疗一体化，而且腹腔镜超声诊断技术更使之“如虎添翼”。另一方面，现代腹腔镜外科医生应客观科学地认识腹腔镜分期与传统开腹手术的优缺点，以便扬长避短，优势互补，立足现有条件，选好适应证，积极开拓进取，普及发展现代腹腔镜外科技术。例如：应用非气腹腹腔镜技术，辅以3~5公分小切口，插入笔式或直肠超声探头代替腹腔镜超声，既节省成本，又减少戳口癌种植危险。近年来新兴的微型腹腔镜技术(micro-endoscopic technique)，有望替代传统的开腹探查术，在腹部外科领域赢得更为广阔的应用前景。
2．腹腔镜胆囊切除术 (laparoscopic cholecystectomy，简称lc)
1980年代中后期，腹腔镜胆囊切除术诞生于欧洲，继而传遍美国、席卷全世界。十余年来，腹腔镜胆囊切除术比起开腹胆囊切除术创伤小、痛苦轻、康复快等优越性不仅在临床上逐步得到人们认可、欢迎，而且在相继进行的机体应激、免疫及代谢方面的基础研究中也不断得以证实。
腹腔镜胆囊切除术作为有症状胆囊疾病(结石、息肉、胆囊炎等)的首选治疗手段业已得到世界范围的公认。lc的手术指征伴随着该项技术的不断成熟、不断规范化而逐步扩大。在开展初期一些相对禁忌证(如急性胆囊炎、胆囊萎缩、腹部手术后腹腔粘连、肥胖等)逐步变成适应证。甚至大多数（90%以上）并发心肺疾病不能耐受气腹的病人也因非气腹腹腔镜技术的不断完善而能享受到腹腔镜胆囊切除术的微创优越性。对一名训练有素、成熟的腹腔镜外科医生而言，凡是有开腹切除胆囊指征者绝大多数也是lc的手术适应证。因此，腹腔镜胆囊切除术的适应证与禁忌证既相对于患者病情，更相对于腹腔镜手术医生的技能。能够辩证掌握腹腔镜胆囊切除术的手术指征，并能在腹腔镜手术中及时明智地中转开腹以避免发生并发症后的被迫中转是一名腹腔镜外科医生成熟的标志。此外，lc技术也在不断进步，如缝合打结技术不仅提高了lc的安全系数，而且可使lc的中转开腹率降至1%以下，被迫中转开腹率降至0.1%以下；微型(或针式)腹腔镜技术(器械直径2-3.5mm)可用来完成1/3左右的lc。
腹腔镜胆囊切除术由于其失去立体视觉变成平面视觉、失去手指直接触觉变成遥控长杆器械等内在缺陷而在开展初期走过一段弯路(learning curve)。其胆管损伤发生率曾一度高于开腹手术的数倍，但随着各项技术的不断完善及规范化培训的加强，腹腔镜专科医生的胆管损伤率已降至开腹手术的水平(0.5%以下)，有些可达到0.1%以下。迄今为止，本人从事腹腔镜外科14年来作为主刀实施的3000余例lc中严格规范化操作未发生过严重的大胆管损伤，发生在初期和近期的5例迷走胆管损伤分别采用开腹手术、腹腔镜再探查手术和即刻镜下缝扎妥善处理。
3．腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy，简称la)
由于la较之传统的开腹阑尾切除术在减轻切口创伤方面优点并不突出，加上多需使用全麻，手术费用大增，使得la的应用受到很大限制。因此，目前国内外均主张对诊断明确的阑尾炎，特别是男性患者不常规施行腹腔镜阑尾切除术。
la手术指征主要是：
1. 怀疑阑尾炎的右下腹痛患者，特别是尚未生育的女性。在腹腔镜探查全腹腔，除非明确发现其它引起腹痛的病灶(如胆囊炎、美克尔憩室炎等)不应切除阑尾外，一般发现阑尾异常均应实施la。
2. 病态肥胖的阑尾炎病人。此类患者开腹手术切口较大且术后切口裂开、感染的机会较大，而la则可在不增加戳口创伤的情况下避免切口裂开，有效地减少切口感染等并发症的发生。
3. 经常出差或要到医疗条件差的地方去工作的慢性阑尾炎患者。该类病人通常忙忙碌碌，一般需要术后尽快康复，尽早恢复工作。la恰恰可满足这些患者的特殊需求。
对于腹腔镜探查后所发现的阑尾炎病情，是单纯性、化脓性、坏疽性，还是伴穿孔、阑尾周围脓肿等，均应本着安全有效的治疗原则根据术者的腹腔镜手术技能量力而行。 阑尾根部一般以结扎后施夹较妥，阑尾残端点式电灼即可，不需荷包包埋。
4．腹腔镜腹股沟疝修补术 (laparoscopic inguinal herniorrhaphy，简称lih) lih是微创外科领域最有争议的腹腔镜手术之一。首先是腹腔镜手术用材料(补片和疝修补钉合器)使其费用大增，手术费通常可达传统开放手术的5~10倍。其次是lih的近期疗效与开放手术特别是局麻下的无张力疝修补术比较并不太突出，远期疗效要随诊20年之久方可见分晓。最近，泰国的tanphiphat c.等对比分析了60例lih和60例开放法疝修补术，结果表明：lih除了术后切口疼痛和恢复日常活动的时间优于开放法外，术后住院日和恢复工作的时间均无优势可言，而且手术费用增加不少。因此，目前多数学者主张lih仅适合于腹股沟复发疝、双侧疝、患者要求行lih的腹股沟疝，以及在施行其它腹腔镜手术时意外发现的隐性疝。
在早期施行lih的方式(如单纯夹闭内环、腹腔内直接钉补片)现已基本淘汰，而代之以设计更加合理、技术要求较高的经腹腔前腹膜间隙补片修补法(tapp)和完全前腹膜间隙补片修补法(tep)。我们则主张根据腹股沟斜疝的分期采取相应的修补方式。对在腹腔镜探查时意外发现的隐性疝、i期斜疝(临床上偶可看到，且未坠入阴囊的不完全性疝)和儿童疝，腹腔镜下单纯夹闭或缝扎内环即可；对ii期斜疝(临床上很易看到，但未坠入阴囊的不完全性疝)施行经腹腔前腹膜间隙小补片修补法；对直疝、iii期斜疝(坠入阴囊的完全性疝)、复发疝和双侧疝实施标准的tapp或tep。
腹腔镜疝修补术由于耗材昂贵、需要全麻等内在缺陷而使其社会经济价值大打折扣。展望其发展前景，可以说应用指征渐少、临床价值有限。
5．腹腔镜胆总管切开探查术 (laparoscopic common bile duct exploration，简称lcbde)
胆囊结石并发胆管结石的发生率一般为10%~15%。在有症状胆囊结石患者施行胆囊切除时，并存胆管结石的可能性60岁以下为8%~15%，60岁以上为15%~60%。因此，在lc时代如何诊断胆管内有无结石，如何进一步治疗是一焦点问题。
诊断方面除了依据临床上有无黄疸、胰腺炎病史，腹部b超胆总管是否增宽、胆囊内是否细小结石，肝功酶学（alt、ast、ggt、akp、ldh）及血胆红素有无升高这些基本资料外，还应有mrcp(磁共振胰胆管显影)、腹腔镜术中超声或直接胆道造影(术前ercp或术中胆道造影)进一步证实确有胆管并存结石方可施行胆总管探查术。具体治疗方案的选择则要根据胆囊管的粗细，以及胆总管内的结石大小、数目、有无嵌顿等病情做出相应的决策。对于胆总管直径正常，胆管内结石小于3mm者，可顺着插入胆总管十二指肠的导丝将输尿管导管插至结石上方，静脉给予胰高糖素后，快速推注生理盐水，多可将结石冲入十二指肠。对于胆总管增宽，结石介于3~8mm，没有结石嵌顿，无临床症状，胆囊管较粗者，最好选择腹腔镜经胆囊管纤细胆道镜取石术。先沿导丝引入球囊导管将胆囊管扩张至8mm并持续支撑5分钟，然后选择8~10f的纤细胆道镜导入2.2mm的取石蓝，取净胆管内结石。对于胆总管内结石大于8mm，结石数目少于5枚者，宜选择腹腔镜胆总管切开，术中胆道镜取石，t管引流术。上述方法可以处理80%~90%的胆总管并存结石。对于那些不能采用上述治疗者，如胆总管结石嵌顿、结石数目过多、胆总管下端狭窄等，则应酌情选择lc术前或术后est取石，以及开腹手术。
近年来，随着纤维治疗内镜的不断发展与普及应用，腹腔镜胆总管切开探查取石术治疗胆管结石的病例数日渐减少。通过十二指肠镜下的est技术先碎取、清除胆管内结石，将胆囊胆管并存结石处理成单纯胆囊结石，然后由腹腔镜胆囊切除术解决胆囊结石。这种“软、硬”兼施式的联合内镜技术将成为治疗胆石症的首选方式，也是胆道微创外科的发展趋势。
6．腹腔镜抗反流手术（laparoscopic anti-reflux procedure）
抗胃食道反流的腹腔镜（食管裂孔疝修补）胃底折叠术在欧美已成为继腹腔镜胆囊切除术之后第二种普及定型的常规手术，现已积累数千例的成功经验。在我国由于长期以来病人在消化内科治疗无效时被转往胸外科开胸手术，巨大的创痛和心肺干扰使许多病人望而却步。我们在1995年率先在国内开展了腹腔镜抗反流手术，迄今为止已成功实施64例，手术时间由最初的3小时左右减至1.5小时，手术失血20~30ml以内。随访3月~10年，95%的病例反流症状明显缓解，无需继续服药。
腹腔镜抗反流手术治疗胃食管反流性疾病的应用指征为：①内科药物系统规范治疗3~6个月无效的病人，②不能坚持服药的病人，③伴有食管裂孔疝的病人。
7．腹腔镜heller-dor手术（贲门肌切开+食管前胃底折叠术）
与传统的开腹手术相比，腹腔镜手术具有善于在狭小间隙内操作的突出优点。腹腔镜食管贲门肌切开加dor胃底折叠术治疗贲门失弛缓症替代原需开胸的手术，即是其成功应用的典范。腹腔镜手术较开腹和经胸入径的手术具有技术路线最合理、整体创伤最小、便于同时抗反流三大优势。我们自2003年在国内率先开展了腹腔镜heller-dor手术，现已施行7例，疗效良好。
腹腔镜辅助式手术(laparoscopic-assisted surgery)
腹腔镜辅助式手术是指需要腹腔镜技术与开腹手术结合起来共同完成整个操作过程的腹腔镜手术，它大多用于既需切除也要重建且标本较大的的胃肠道手术。如腹腔镜胃大部切除术、小肠切除术、结直肠切除术，以及腹腔镜辅助的阴式子宫全切术等。
1．腹腔镜胃肠手术(laparoscopic gastrointestinal operations)
近10余年来胃肠外科的腹腔镜手术主要应用于治疗胃肠道良性疾病，如：胃肠穿孔修补术、选择性迷走神经切断术、肠粘连松解术、胃肠憩室切除术、胃管状造瘘术、胃及小肠良性肿瘤切除术、以及胃大部切除术等。但这些手术数量有限，推广普及起来较为困难。究其主要原因是(1) 技术难度较大：胃肠外科属单纯切除或单纯重建的手术较少，而切除且需重建的手术则较多。 (2) 手术耗材昂贵：使用腹腔镜手术专用器械(如钉合器等)较之传统的手术方法花费一般要增加数千元，甚至数万元。(3) 手术时间较长：一般而言，胃肠外科的多数腹腔镜手术较传统的开腹手术时间要长，无疑也使麻醉时间延长。(4)多数手术因标本较大而取出困难。为克服上述不利因素，对一些复杂、费钱又耗时的手术多改良为腹腔镜小切口辅助、非气腹腹腔镜、以及手助的胃肠手术。
近10余年来，为治疗病态肥胖病人，国内外均有人尝试腹腔镜胃束带植入、缩胃成形术、胃肠短路术，从目前的资料看疗效显著，特别是胃肠短路重组手术对一些2型糖尿病人有出奇的疗效。
对于胃肠道恶性肿瘤，目前的腹腔镜技术主要用于一“早”一“晚”。对于早期癌，技术难度相对较小，根治性和安全性有保障。如日本的kitano s等应用腹腔镜辅助的早期胃癌根治术已逾上千例，ohki j 和nagai h等报道了手助非气腹腹腔镜早期胃癌根治性切除、毕 i 式吻合术。对于晚期癌，则主要用来探查活检分期，行姑息性手术。近年来，随着腹腔镜手术技术和装备技术的不断更新完善，腹腔镜手术治疗胃肠道肿瘤的应用范围迅速得以拓展。
近年来，有人采取胃腔内腹腔镜手术切除胃后壁的粘膜下肿物或缝扎活动性出血灶，从而为胃镜不能处理的一些病变提供了新的治疗方式。更有人异想天开地利用特别装备胃镜在胃上开一“天窗”实施胆囊摘除、阑尾切除等，然后再缝合关闭胃上的“天窗”。
2．腹腔镜结直肠手术(laparoscopic colorectal operations)
腹腔镜结直肠手术应用于临床十年有余，最初5年病例积累很慢，且1/3是用来治疗良性结直肠疾病（癌前病变、直肠脱垂、炎性肠道病等）。最近10年来由于超声刀技术的推广普及，腹腔镜结直肠手术也迅速得以开展。国外数百例至上千例的综合报告表明：腹腔镜结直肠手术对训练有素的腹腔镜外科医生而言不仅技术可行，而且与传统开腹手术相比，手术死亡率、复发率、手术费用、手术时间相近，术后止痛药用量和康复时间明显减少。
腹腔镜结直肠切除术的技术难点在于系膜血管的处理、标本取出以及肠道吻合重建。目前，系膜血管的处理，对大的有名血管可用结扎、血管专用钉合器(hemo-stapler)；对一般系膜用超声刀(ultrasonic scalpel)、双极电凝切开刀(tripolar)快捷、有效，也可使用单极电刀结合使用钛夹。标本的取出，除了腹会阴直肠切除的标本可经会阴切口直接取出外，其余的大肠手术标本均需经辅助切口取出。在需要肠道吻合的结直肠手术中，直乙结肠切除后使用端端吻合器最有必要，其余部位的吻合多是经辅助切口取出游离肠段，体外断肠后直接吻合，既省时间，又省花费。
现已应用于腹腔镜结直肠癌切除术的术式主要有三种：腹腔镜辅助式(laparoscopic-assisted)、手助腹腔镜式(hand-assisted laparoscopic)以及非气腹腹腔镜式(gasless laparoscopic)。前两者均是在气腹下经腹腔镜完成游离肠段、清扫淋巴，再经辅助切口提出断肠吻合还纳腹腔。重新在气腹下以腹腔镜缝合技术或用疝修补钛钉闭合肠系膜裂孔。手助腹腔镜式则需要一个7cm的辅助切口供安置手助套(hand-port)。非气腹腹腔镜式则是在术初即做辅助切口并以此作为术者的主操作口，充分利用腹腔镜提供的优良光照，以及传统的开腹手术器械和技术直视下施术，助手们则参看腹腔镜影像协助手术。除了狭小间隙或远离辅助切口的部位需用腹腔镜手术器械外，其余大多数操作（游离肠段、清扫淋巴、取出标本、体外断肠吻合、缝闭系膜裂孔）均可经主操作口完成。
三种术式可谓各有长短，围绕着三种术式的戳口、辅助口设计各家也报道不一。以辅助切口为例，长度从3-10cm不等，而且同种手术的位置选择也不尽相同。我们在初步实践中体会：腹腔镜辅助式手术时间较长、耗材较多、花费较高，优点则是术野周边暴露较好。非气腹腹腔镜式的缺点主要是术野周边暴露欠佳，但耗材花费少、手术时间较短的优点较为突出。以非气腹腹腔镜辅助的腹会阴直肠癌切除术为例，我们在连续硬膜外麻醉下使用自制的非气腹装置，以传统开腹手术器械和技术为主，以腹腔镜胆囊切除术的基本器械为辅，可以做到不用任何钉合器、不用一个钛夹，住院费用最低可达5000-6000元。因此，针对每位患者的具体病情和经济状况，制定出严谨规范、经济实用的术式设计，理应成为我们不懈追求的目标。
目前，越来越多的肿瘤外科医生认识到外科医生的手术刀赶不上癌瘤细胞播散的快，医生只不过象根“拐杖”一样帮助病人恢复重返健康之路的本能。一种肿瘤外科的新理念正在悄然兴起，那就是过去那种株连九族式的“扩大根治、超根治”，无异于用原子弹解放敌占据点；外科手术治癌只不过是攻取了“癌碉堡”，播散于周身、现代医学尚难检测到的“癌瘤残匪”只能依靠荷癌宿主自身的抵抗力去“剿灭”。 乳腺癌和肺癌的外科治疗进展已突出地表现为精确选择性地清扫那些同位素或美蓝标记出有转移的淋巴结，而对那些未表现出转移仍在为宿主“站岗放哨”淋巴结则不再刻意清扫“围剿”。在当代免疫疗法、基因疗法尚未成熟的时期，减少一分创伤就如同为病人多增加一分抵抗力。这一点无疑为我们应用现代腹腔镜这一微创外科技术治疗早中期结直肠癌提供了有力的理论依据。最近更有力的证据来自欧洲一篇多中心十年回顾性研究，腹腔镜手术与开腹手术治疗结直肠癌，a、b期二者在生存率方面没有差别，反倒是c、d期病人腹腔镜手术的3年、5年生存率显著高于开腹手术。
手助腹腔镜式手术(hand-assisted laparoscopic surgery) 手助腹腔镜式手术是将术者一只手通过精选的7公分切口伸入腹腔协助腹腔镜下进行高难度操作的一类腹腔镜手术，它主要适用于对难度高、风险大的实质性脏器（肝脾胰肾）实施腹腔镜手术。手助腹腔镜技术不仅使外科医生重拾手的“第二眼睛”功能，大大增强其信心，而且使之重新拥有紧急处置能力，有力提高了复杂手术的安全性。
1．手助腹腔镜肝切除术(hand-assisted laparoscopic hepatectomy) 1991年，reich首次报道了腹腔镜肝脏肿瘤切除。由于腹腔镜下难以阻断肝门、控制出血，所以腹腔镜肝脏肿瘤切除的适应证最初严格掌握为肝左外叶、左内叶及右下缘的良性肿瘤，大小不宜超过7~10cm。近年来随着手助腹腔镜技术、非气腹腹腔镜技术的不断发展，以及腹腔镜术中超声、射频消融、微波固化、钉合切割器、超声刀、水刀、氩气刀、氩氦刀等高科技手段的日益成熟与应用，腹腔镜切除肝转移癌、肝癌已逐步成为可能。在一些腹腔镜技术开展较早的大肝胆外科中心，约50%的肝切除术已可在腹腔镜下完成，术式有ii、iii、iv、v、vi、vii肝段切除，不规则肝切除，左半肝切除，右半肝切除。
2．手助腹腔镜脾切除术(hand-assisted laparoscopic splenectomy) 1992年delaitre首先报道腹腔镜脾切除术。最初主要用于需行脾切除治疗的血液系统疾病及自身免疫性疾病的病人（如原发性血小板减少性紫癜、自身免疫性溶血性贫血、遗传性球形细胞增多症等），以及脾脏良性肿瘤（如脾错构瘤、脾脏多发囊肿、炎性假瘤、脾血管瘤等）病人。随着手助腹腔镜技术的不断成熟，其适应证范围已逐步拓展至脾恶性肿瘤（淋巴瘤、白血病、脾转移瘤等）病人和继发性脾功能亢进的病人。
3．手助腹腔镜胰腺切除术(hand-assisted laparoscopic pancreatectomy) 1992年， gagner率先报告对胰头癌病人实施腹腔镜胰十二指肠切除术。但这种手术在分离胰腺钩突时有一定风险，若强调保护肠系膜上血管则可能造成胰腺的残留，使切除不彻底。此外，其手术时间较开腹手术长，平均9小时，并发症发生率也较高，术后平均住院3周，并未延长病人的生存期，患者并未从中获得多大益处。因此，腹腔镜胰十二指肠切除术的临床应用价值十分有限，难以推广普及，目前全球仅积累百余例。
手助腹腔镜胰体尾切除术在治疗胰腺良恶性疾病中发挥越来越大的作用。根据病情可保脾或不保脾，若保留脾脏则应注意操作过程中切勿损伤胃短血管以保证脾的血供，切除胰腺时应充分暴露，用线形钉合器分离胰腺，主胰管要钳夹并结扎牢靠。它主要适用于胰腺尾部癌（约占胰腺癌的15%~20%左右）、慢性胰腺炎、胰腺体尾部囊肿、胰腺体尾部囊腺瘤、胃泌素瘤、胰岛素瘤等。
十多年的微创外科实践使我们深深体会到腹腔镜外科与传统的腹部外科之间，外科原则及手术目的没有改变，所改变的仅仅是技术手段和手术方式、方法。二者的辨证关系应是相辅相成、相得益彰，即腹部外科是基础，腹腔镜外科是发展方向。微创外科的发展历史还告诉我们，普外腹腔镜手术在现代腹腔镜外科占有重要的主导地位。本世纪腹腔镜手术无论是种类，还是数量都将替代一半以上的开腹手术，成为许多腹部外科疾病的首选治疗手段。在发展腹腔镜外科手术的过程中要想走得更稳、更好、更高远，遵循以下几点应用准则将至关重要。①辩证地选择手术指征：充分考虑切口创伤与手术本身内在创伤的比值，先选单纯切除或重建类手术，再选切除、重建并存类手术。手术指征及既相对于病人的病情，也相对于术者的临床技能。②正确认识中转开腹手术：腹腔镜手术的中转开腹只是手术方式由首选向次选的转变，并非手术治疗的失败。能在发生严重并发症被迫中转之前及时、果断地掌握时机主动中转，是一名腹腔镜外科医生成熟的标志。③综合考虑病人利益和社会经济效益：开展新的腹腔镜手术时充分考虑这两方面，不但能体现所选腹腔镜手术项目的应用价值，而且还将决定其推广应用的前景。
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