《2009年NCCN乳腺癌临床指南》更新要点

 

　　辅助治疗

　　应根据激素受体（HR）与人表皮生长因子受体2（HER2）状态将乳腺癌分为不同的生物学亚组，并进行不同的解剖和组织学危险分层。厦门中医院胸外乳腺科杜好信

　　21基因复发评分

　　在腋淋巴结阴性、雌激素受体（ER）或孕激素受体（PR）阳性、HER2阴性的乳腺癌患者中，原发肿瘤为0.6～1.0 cm的中/低分化（或伴不良预后因素）者或肿瘤＞1.0 cm者，可通过21基因复发评分（RS）进行复发危险的评估，RS<18、18≤RS≤30、RS≥31分别为低、中、高危组，对低危患者可不给予辅助化疗。

　　在此基础上，新的研究数据使21基因RS系统应用范围扩大至内分泌治疗[芳香化酶抑制剂（AI）]领域。在2008年圣安东尼奥乳腺癌会议（SABCS）上，有研究报告采用21基因RS系统评估了一项研究（ATAC）中他莫昔芬或阿那曲唑单药治疗者的复发危险，提示其对于淋巴结阴性、ER阳性患者内分泌治疗后的复发转移危险也有预测作用。

　　抗HER2靶向治疗的应用

　　曲妥珠单抗辅助治疗的重要参考依据是来自5项大型随机对照临床研究（NSABP B31、NCCTG N9831、HERA、BCIRG 006、 FinHer）的结果。对于HER2阳性乳腺癌患者的治疗，准确的HER2检测必不可少，无论是采用免疫组化（IHC）还是荧光原位杂交（FISH），均强调实验室应符合开展这些HER2检测方法的质量认证标准。此外，大多数针对HER2靶向治疗的大型临床研究并未入组原发肿瘤小、淋巴结阴性的患者，因此有关肿瘤直径≤1.0 cm（T1a/b）HER2阳性患者复发危险的信息有限。在2008年SABCS上，有研究提示，在T1a/bN0M0患者中，HER2阳性者的5年无复发生存和5年无远处复发生存均劣于HER2阴性者。《指南》指出，在HR阳性、HER2阳性乳腺癌患者的全身辅助治疗中，对于原发肿瘤为0.6～1.0 cm的中/低分化或伴不良预后因素者，在辅助内分泌治疗±辅助化疗（1类）基础上新增“±曲妥珠单抗治疗（3类）”。

　　总之，曲妥珠单抗辅助治疗可显著改善无病生存；但不含蒽环类化疗药物的方案较为合适，尤其是对于心脏毒性危险较大者；探讨曲妥珠单抗治疗时间（9周对52周）的研究正在进行中；较小的HER2阳性肿瘤也呈现出一定的危险，因此也应当考虑给予患者曲妥珠单抗治疗。

　　转移性乳腺癌的治疗

　　《指南》指出，对于接受过曲妥珠单抗治疗的HER2阳性转移性患者，优选拉帕替尼+卡培他滨、曲妥珠单抗+其他一线药物、曲妥珠单抗+卡培他滨或者曲妥珠单抗+拉帕替尼（不使用细胞毒药物）方案。