从“瘀”论治绝经后骨质疏松症的理论探析

文章编号：1009-5276（2005）01-0000-02

 

摘  要  既往论治绝经后骨质疏松症的研究中多从“虚损”角度，以补肾健脾为主，本文以中医传统理论为基础，并结合现代医学研究成果，对“从‘瘀’论治绝经后骨质疏松症”这一假说进行理论推断，重点阐述绝经后妇女的生理变化与血瘀的相关性，绝经后妇女的脏腑病机特点和血瘀的关系，并对绝经后骨质疏松症“血瘀”病机进行推论，同时论述绝经后骨质疏松症“血瘀证”形成特点与雌激素的关系，应用活血化瘀法治疗绝经后骨质疏松症的临床意义。以“血瘀”立论, 探讨绝经后骨质疏松症的病机和治则，另辟途径,目的在于开拓新的思路,以丰富祖国医学治疗本病的理论，进而为今后从多层次、多角度、多方位的系统研究提供理论支持。厦门大学附属第一医院康复科眭承志

关键词  绝经后骨质疏松症  血瘀/病机与治则  假说

 

原发性骨质疏松症（Osteoporosis, OP）是以骨量减少，骨组织显微结构退化为特征，以致骨的脆性增高及骨折的危险性增加的一种全身性骨病。其中绝经后骨质疏松症（Postmenopausal Osteoporosis, PMOP），又称Ⅰ型骨质疏松症，多发生在绝经后5～10年内，主要表现为身材变矮或驼背、腰背疼痛、易发生骨折（常见脊椎骨折及腕部骨折）等^[1]，严重影响中老年妇女的生存质量，如何进行防治已成为当今医学领域研究的热点。

中医无“骨质疏松症”这一明确名称，但历代中医文献对骨病的记载中，骨痿、骨枯、骨痹、骨蚀、骨极的描述与现代医学之骨质疏松症的病因病机及临床症状极其相似，其中定性定位较准确的当属骨痿^[2]。以往祖国医学治疗本病多从“虚”立论，尤其依据“肾主骨”理论而从补肾入手治疗最为多见 ^[3,4]。历代医家辩证施治时大多只重视肾虚的一面重用补肾药，却忽视活血化瘀药物的应用，故使临床疗效不很满意^[2]。即使使用活血药物，也多作为配合应用^[5,6]，处于从属地位。从“瘀”论治绝经后骨质疏松症，以中医传统理论为基础，依据绝经后妇女的生理病理特点，旨在进一步揭示本病的病机和治则。

1绝经后妇女的生理变化与血瘀的相关性

女子生、长、壮、老、已的自然规律与肾中精气的盛衰存在着密切关系。祖国医学认为妇女绝经后的主要生理改变是肾虚元气不足。伴随着妇女生长发育和衰老的过程，肾气在不同阶段存在生理规律性的变化。《素问?上古天真论》就对女性的年龄与肾气变化规律作了详细阐述，“女子七岁，肾气盛，齿更，发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下；三七，肾气平均，故真牙生而长极；四七，筋骨坚，发长极，身体盛壮；五七，阳明脉衰少，面始焦，发始堕；六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白；七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。由此可以看出，月经的来潮与断绝，和肾气的盛衰、天癸的致竭、任冲的盛衰有直接关系，而肾气处于主导地位。肾气盛→天癸至→任通→冲盛→月经时下，肾气衰→任虚→冲少→天癸竭→闭经或绝经。《医林改错》认为“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”。肾虚元气不足，无力鼓动血脉，血液运行迟缓，脉络瘀滞不通，必然导致血瘀；血液瘀滞，经脉不畅，水谷精微得不到布散，不仅脏腑因濡养不足而衰弱，骨髓也因此不得充润，骨骼失养，发为“骨痿”。 “女子，阴类也，以血为主，……。”（《本草纲目?妇人月水》）以血为用，经、孕、产、乳数伤于血, “载气者血也,运血者气也”，妇人常因血不足而气血失调, 至绝经时往往是气血两虚，《景岳全书》云：“凡人之气血犹如源泉也,盛则流畅,少则壅滞,故气血滞,虚则无有不滞者。” 绝经后妇女血海无盈，脉道滞塞不畅而“瘀”，是其导致骨质疏松症的主要病机之一。

现代研究观察肾虚患者甲皱微循环时发现微血管形态有明显改变,血管张力明显减弱,血色偏暗,血流缓慢,流态异常,袢顶瘀血增多等一系列瘀血的标志和依据^［7］。采用系统聚类法对绝经后骨质疏松症患者进行临床症状调查，通过对患者的症状、体征分布以百分数表达，结果提示, 当肾虚髓亏与血瘀证聚成一系时,相关系数高达100%^［8］，说明绝经后骨质疏松症的血瘀病理变化与肾虚的生理变化密切相关。因此，无论是传统医学理论还是现代医学研究都表明，在妇女绝经这一生理变化中存在着“血瘀”的病理基础，并且是导致绝经后发生骨质疏松症的主要因素。

2绝经后妇女的脏腑病机特点和血瘀的关系

脏腑是人体主要构成的组织，为精、血、气生化的源泉。脏腑功能失调，主要是脏腑气血阴阳失调。妇女进入围绝经期后，肾气日衰，冲任亏损，天癸渐绝，精血日趋不足，阴阳失去平衡，故出现肾阴不足，阳失潜藏；或肾阳虚衰，经脉失其温养等阴阳失调的现象，从而影响脏腑的功能。肝肾同源，肾阴亏虚，水不涵木，则呈现阴虚阳亢之病机；肾阳虚，命火衰，脾土失煦，则表现脾肾阳虚之病机；肾精不足，心阴虚而心阳亢，则可致心肾不交的病机^［9］。血由水谷精微变化而来，运行于脉中并循环流注于全身，起营养和滋润的作用。《灵枢?决气篇》：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”脾胃为气血生化之源，而肾中化生之元气，具有促进脾胃化生水谷精微，进而奉心化赤是为血。肾虚元气不足，血液运行无力，致气虚血瘀；肾阳不足，不能温养血脉，致血寒而凝；肾阴不足，虚火炼液，致血稠而滞。肝肾阴虚，经脉失养，血流涩滞而瘀；脾胃气虚则气血生化无源，血虚而瘀。《素问?生气通天论》说:“脾胃不能为胃行其津液,四肢不能禀水谷之气,气日以衰,脉道不利。”脾气虚，摄血无力,血不归经,停聚为瘀。可见脏腑功能虚衰，必然引起气血运行紊乱而致“瘀”，同时瘀血的形成又将影响水谷精微的转运和布散，加重脏腑功能的减退，进而导致骨骼的失养，发生骨质疏松。《读医随笔》云：“经络之中，必有推荡不尽之瘀血，若不速除，新生之血不能流通，元气终不能复，甚有传为劳损者。”

现代医学研究证明,气虚时红细胞表面电荷减少,血液粘滞性增加,易形成血瘀；阳虚时,红细胞压积增高,全血粘度、红细胞平均体积升高和红细胞平均血红蛋白浓度降低；阴虚时,红细胞压积降低,纤维蛋白原增多,血浆粘度升高,血沉加速。故不论阴虚阳虚,血液均处于高凝状态。而血瘀一旦发生,必将改变细胞周围的环境,使组织灌注不足,缺血,缺氧,细胞聚集增加,红细胞变形能力降低,血液出现“浓、粘、凝、聚”的状态,将不利于细胞进行物质交换,导致钙吸收不良,骨质疏松症则必然发生^〔2〕。

3绝经后骨质疏松症“血瘀”病机的推论

血瘀可分为有形之瘀和无形之瘀。血液“循经而行,环流不息,周而复始”“如水之源、行有经纪”。血瘀则是由于血行失度,或血脉不通,或血凝不流,失去了“行有经纪”之常度的病理表现。《内经》指出：“血凝泣,凝则脉不通。”血瘀是血液与经脉(血脉)之间平衡被打破而产生的病理改变。如前所述：绝经后妇女的生理变化中存在着“血瘀”的病理基础，并与其脏腑病机变化密切相关。绝经后骨质疏松最常见最主要的症状腰背痛,表现为疼痛持久,痛处固定不移,符合血瘀疼痛的特点。临床调查发现多数绝经后骨质疏松患者,除痛有定处外,还有舌下脉络曲张、舌紫暗有瘀斑、口唇齿龈暗红、皮肤粘膜瘀斑等血瘀证的表现^[8]。

血瘀证与微循环障碍之间有密切的相关性, 瘀”既是致病的原因,又是病理产物。《素问?调经论》篇有:“血有余则怒……，孙络外溢,则经有留血。”孙络在经络学说中是指十五络别络的分支细小者,相当于现代医学的微循环系统。血液瘀滞于孙络,或渗出脉外而瘀阻,致使局部血液循环发生障碍,从而使“孙络”的下一级“浮络”回流受阻,故谓“经有留血”^〔10〕,现代医学认为，各种致病因子所造成的全身或局部组织器官的缺血、缺氧、血循环障碍以及血液流变性和粘滞性异常而导致各组织器官水肿、炎症渗出、血栓形成、组织变性、结缔组织增生等一系列的病理变化，都可以概括在血瘀证的病理实质中^[11]。血瘀的病理基础是微循环障碍,血液流变学改变,血液动力学障碍等。在骨骼系统,血瘀造成骨小梁内微循环的障碍,不利于细胞进行物质交换,导致血液中的钙及营养物质不能正常的通过哈佛氏系统进入骨骼,而致骨骼失养,脆性增加,发生骨质疏松^〔12〕。骨质疏松的病理改变为骨小梁变细,数目减少,造成残缺骨小梁负荷加重,降低了骨小梁的强度,一旦超过其强度限度,就会使单个骨小梁折断(显微骨折)。骨质疏松越严重,显微骨折越明显,这种骨折不可避免损伤血管,致骨内瘀血^〔13〕，在密闭的骨结构中,由于相对的内容增加使骨内压升高而致骨痛。据此,可以认为绝经后骨质疏松症最主要的临床症状骨痛是血瘀证存在的结果。

4绝经后骨质疏松症“血瘀证”形成特点与雌激素的关系

现代研究认为：绝经后骨质疏松症主要是绝经后妇女由于体内卵巢功能低下,雌激素明显减少,骨偶联过程失衡,破骨细胞性骨吸收作用超过了成骨细胞性骨形成作用而致^〔14〕。雌激素可改变血脂浓度,影响凝血、纤溶酶系统和抗氧化系统,并产生其它血管活性物质如NO和前列腺素合成酶等,从而进一步影响血管病变^〔15〕，绝经后骨质疏松症患者，雌激素分泌功能减弱，上述的系统性作用表达为病理相关反应，呈现凝血激活、纤溶抑制^〔16〕等 “血瘀”的微观表现。就“雌激素对血液流变学影响” 综述近几年的国外文献表明：绝经后妇女全血粘度、血浆纤维蛋白原、总胆固醇、高密度脂蛋白等水平明显高于绝经前妇女, 红细胞变形性、红细胞可滤过性却明显低于绝经前妇女^〔17〕。国内研究也表明：雌激素水平下降患者血流变出现沉、粘、凝聚状态^［18］等“血瘀”的宏观病理变化。由此推断：雌激素减少是引起绝经后骨质疏松症“血瘀”病理变化的主要原因，同时，绝经后的低雌激素水平无法保证骨重建的正向平衡，使得骨吸收大于骨形成，表现出的病理改变是骨小梁变细，数目减少，显微骨折发生，骨内瘀血，使骨内压增加，导致了临床症状骨痛，两者共同作用的结果必定影响到骨的微循环及血液流变功能。细胞所需的氧和营养物质的吸收、交换、利用都是在由组织细胞和毛细血管共同组成的基本微循环功能单位完成的，骨的微循环和血流变功能失衡，必然导致骨细胞的能量代谢发生紊乱，正常功能发生障碍，破骨细胞更加活跃，加重已形成的骨质疏松，最终形成瘀血-骨营养障碍-瘀血恶性循环，促进骨质疏松的进一步发展。

5应用活血化瘀法治疗绝经后骨质疏松症的临床意义

目前，防治绝经后骨质疏松症主要采用雌激素替代疗法(ＥＲＴ),但外源性雌激素有一定的禁忌症,且长期服用副作用大^〔29〕。如导致子宫内膜和乳腺增生,虽然加用孕激素降低了子宫内膜癌的发生率,但长期应用的安全性(对乳癌发生率及已患乳癌复发率的影响)、可接受性(因子宫出血停药)、用药途径及抑制剂的选择等问题仍在研究之中^〔20〕。中医药在绝经后骨质疏松症方面的研究已取得许多重要成果,同时也总结出许多行之有效的用药经验,毋庸置疑,中医药在防治骨质疏松症方面具有较大的潜力与优势^〔21〕,但既往论治绝经后骨质疏松症的研究中多从“虚损”角度，以补肾健脾为主，从“血瘀”立论, 另辟途径,开拓新的思路,以丰富祖国医学治疗本病的理论。

现代研究证实：活血化瘀相关的药物能有效解除骨骼局部瘀滞,改善患者血液流变性与骨组织的血供状态,促进骨骼的代谢,减轻临床疼痛症状^〔22〕。药理研究也已经显示,活血化瘀中药不仅可以改善微循环和血液流变学,间接防治骨质疏松,丹参、牛膝、当归、红花、益母草等都具有类雌激素作用,通过调节体内激素水平及其受体表达来防治原发性骨质疏松症。续断水提液对成骨细胞有直接促增殖作用；牛膝水提液可降低尿钙和血碱性磷酸酶水平；丹参可使骨折过程中胶原纤维丝形成增多,钙盐沉积丰富,可以从邻近骨折的骨组织中调动钙以满足新骨形成对钙的需要,具有对钙直接调节的作用^〔23〕。这些都部分的阐明了活血化瘀防治骨质疏松的作用机制。“痛随利解,当通其经络,则痛去矣”（《医学发明》），因为血瘀致痛是绝经后骨质疏松症最常见和最主要的症状，因此，活血通络应是其治疗的要旨，但是，到目前为止，对血瘀与绝经后骨质疏松症直接联系的系统性研究却极少。相信随着认识的不断提高，必将阐明血瘀在本病发病中的作用机理，从而为绝经后骨质疏松症的治疗提供一个新的思维途径。

6结  语

综上所述，从“瘀”论治绝经后骨质疏松症,不仅有较系统的传统医学理论支撑,而且有一定的现代医学研究基础,这与以“虚损”立论防治本病不相矛盾,可以认为是利用祖国医学论治本病的进一步完善。对此，应加大研究力度，利用现代科学技术从多层次、多角度、多方位探讨其机理，并进行相关的临床疗效观察予以印证，从而为今后临床正确运用活血化瘀药物治疗该病症及优化中医药治疗本病的方案，提高临床疗效提供可靠的理论保障。

参考文献

1  刘忠厚。骨质疏松学。第1版。北京:科学出版社,1998：531

2  刘庆思。中西医结合诊治骨质疏松症。第1版。北京:中国中医药出版社,2001：73，83

3  施  杞。补肾填精法防治绝经后骨质疏松症的临床研究。上海中医药杂志1996；30(10):2～7

4  邓伟民。补肾中药治疗绝经后骨质疏松症疗效分析。中国骨质疏松杂志 1997；3(1):64～66

5  罗国良,吴  陵。绝经后骨折与骨质疏松102例中医治疗。中国骨伤 1996；9(2):33～34

6  周志昆,朱学强,曾小香。补肾活血法治疗绝经后骨质疏松症30例。中国中医基础医学杂志 2001；7(9):49～50

7  王  鸿。肾虚患者甲皱微循环改变的观察与探讨。中医杂志  1980；4(2):10

8  谢  林,郭振球,姚共和。绝经后骨质疏松中医辨证分析。中国医药学报 1999；14(3)∶35～39

9  罗元恺。实用中医妇科学。第1版。上海：上海科学技术出版社出版 1994 ：110

10 王若光，尤昭玲。试析血瘀形成及现代研究对血瘀认识的深化。中国中医药科技2001；8（4）：272

11 王  阶,姚魁武。血瘀证证候实质研究进展与思考。中国医药学报  2003；18(8)490～493

12 张荣华 朱晓峰。脾肾两虚兼血瘀与原发性骨质疏松关系的探讨。 四川中医 2003；2（5）：

13 史传道，汶医宁。原发性骨质疏松症的病理探析。陕西中医学院学报  2000；23(2):22～23

14 张胜利，王全平。 雌激素在I型原发性骨质疏松症发病机制中作用的研究进展。中国骨质疏松杂志　1999；5（1）：86～88

15 童晓明，张靖靖，侯家声。雌激素在心血管系统中保护作用的研究进展。心血管病学进展 2001；22（6）： 363

16 张　莹，朱广瑾 ，段岩平。 雌激素对血液凝固与纤维蛋白溶解的影响及对心血管的保护作用。中国动脉硬化杂志 1999；7（1）：57

17 冯凤芝，张卫光。 雌激素对血液流变学影响的研究进展。中华妇产科杂志  2002；37（3）：189～190

18 王  静。雌激素对血浆内皮素水平的影响。中华内分泌代谢杂志 1997；5(4):50

19 冯尔宥，宋　敏。绝经后骨质疏松症病机的探讨。甘肃中医学院学报  2002；19（1）8～10

20 范泽林，肖雯娟，于  楠。 绝经后骨质疏松症的中西药物治疗概述。 天津中医 2000；17（5）：54～56

21 冯新送，王　斌，庄　洪，等。妇女绝经后骨质疏松症的中医药研究进展。中国中医骨伤科杂志  2001；9（3）：60

22 陈国强。原发性骨质疏松症与益肾活血治法探析。 福建中医药 2002；33（5）：21～22

23 朱晓峰，张荣华。血瘀与原发性骨质疏松的关系。中医药研究2002；18（5）：10～11