角膜屈光手术并发症十五年变迁

中国医学科学院 北京协和医院 100730

 准分子激光角膜屈光手术在我国已经开展16年，随着眼科角膜屈光手术的发展、设备进步、医生技术水平的提高，以准分子激光( PRK、LASIK、LASEK、EP-LASIK）为主角膜屈光手术后视力和视觉质量越来越好，98%患者对手术效果满意。但是患者对屈光手术后的质量要求也越来越高。因此,规范手术的操作和合理的围手术期用药，以及严格控制手术并发症的出现,可以使角膜、眼部和视觉功能异常等并发症越来越少。我国自1994年开始文献陆续报道了角膜屈光手术后并发症，十五年来随着手术方式、技术不断变化和改进,不同阶段手术并发症也发生了明显的变迁。与此同时并发症的诊断和治疗逐渐规范化。北京协和医院眼科李莹

一．           角膜屈光手术发展三个阶段：我国这项手术开展的16年里总的说来经历了三个发展阶段： 单纯表层手术 (1993-1994年，准分子激光屈光性角膜切削术（PRK）) 阶段、角膜基质手术(1995-1998年，准分子激光原位角膜磨镶术（LASIK）) 阶段和多元化优化表层手术（1998年至今，LASIK、LASEK（准分子激光上皮下磨镶术）、EP-LASIK（准分子激光上皮下原位磨镶术）、SBK（前弹力层下准分子激光角膜磨镶术）、地形图/波前像差引导的手术、飞秒激光制瓣手术等更新的手术方式）阶段。   

PRK阶段全国开展的单位较少。其手术操作方便、手术中几乎没有并发症发生。Taylor等报道他们在美国进行的第一次人类PRK手术的研究结果；McDonald等最早进行PRK治疗近视包括9只盲眼，－1.74D～－11D之间。第5天上皮快速再生。1/3的角膜在随诊6个月时还是透明的，2/3的角膜仅有轻微的HAZE。5mm切削区的早期屈光结果随诊发现有和切削程度相对应的回退。Seiler等发表在盲眼和正常视力人眼上进行PRK的结果。三天内发生重新上皮化，早期有过矫，随后出现回退。6个月检查时大多数眼存在haze，对视力影响小。少数有光晕，这表明更大的切削区更好。我国早期是北京协和医院95年（5）中华眼科杂志报道HAZE、回退、高眼压、手术后需要稳定的时间长，术后术眼疼痛明显等问题。大量的临床研究证明了PRK术后最主要的并发症是HAZE、眩光和屈光回退。HAZE因个体程度不同，发生率10%左右，男性患者、眼压高患者不能常规应用激素、屈光读数偏高者容易出现。通常手术后10天出现，1个月高峰，持续3个月左右。眩光是指夜间光晕：当时所有近视度数包括高度近视均一种模式治疗,光区设计比较小,也常见到光区小于5毫米的病例。如果患者角膜偏薄、高度近视为了节省角膜组织，角膜切削区域相对偏小，同时患者瞳孔偏大的话，手术后在光线暗处或者夜间视物出现模糊或光晕。过矫&回退：手术后上皮修复需要时间长，上皮愈合迟缓、上皮过渡增生等都可以表现手术后屈光回退、过矫、屈光状态不稳定。以上并发症的处理主要是眼部激素治疗，正确的药物治疗可以使并发症得到有效治疗。但是长期激素应用容易出现高眼压，甚至激素性青光眼是当年备受关注的问题。

    LASIK是一种角膜基质手术，与表层手术的主要区别是在角膜上制作一定厚度的角膜瓣。具有术后眼部症状轻微、屈光状态稳定、视力恢复快等优点，因此被绝大多数患者接受，也仍然是目前的主流手术方式。其并发症主要还集中在角膜瓣的问题上。包括手术中的瓣游离、瓣不全、钮扣瓣、过薄瓣、不均匀瓣；手术后的角膜上皮水肿、上皮植入、弥漫性板层角膜炎、角膜表面或者基质感染、角膜瓣融解、角膜膨隆等，发生率1~5% 报道不一。这些问题的出现最终可以导致患者角膜散光、轻度不均匀的角膜混浊、角膜变薄、严重者影响视力和生活视觉质量。尽管手术技术成熟的医生发生这类情况很低，但仍不能完全杜绝。多数是在初学的一千例患者之内，但是往往是终生的角膜损伤。治疗以对症为主。最主要的还是预防以及重视瓣的制作过程中的每个环节极为重要。

多元化优化表层手术阶段是LASIK、LASEK（准分子激光上皮下磨镶术）、EP-LASIK（准分子激光上皮下原位磨镶术）、SBK（前弹力层下准分子激光角膜磨镶术）、地形图/波前像差引导的手术、飞秒激光制瓣手术等多元化手术方式的共同发展的阶段。主要目的既克服单纯表层阶段的角膜上皮下混浊、疼痛、高眼压、屈光波动，又减少角膜瓣特别是较厚的角膜瓣制作的风险。既要使患者获得良好的视力矫正和视觉质量，又尽量较少手术给角膜带来的创伤。

随着手术技术的改进、患者要求的提高，角膜制瓣越来越精细逐渐成熟的阶段。这时候个性化设计成为主流手术。因人、因工作、因眼部和设备参数设定而设计手术。LASIK和EP-LASIK手术在屈光手术临床主要是一种针对度数相对偏高，角膜相对较薄的一种新的准分子激光手术，它克服了PRK的疼痛，上皮下混浊（HAZE）及为高度数行手术的患者争取了角膜厚度，并会给此类患者带来更好的视光效果。手术安全性很高。因此，手术设备改进的同时，手术方式一也逐渐的向角膜表层发展，角膜瓣逐渐薄。手术安全、稳定、视力恢复快。并发症相对轻微、可逆。SBK是一种在前弹力层下制作角膜瓣的LASIK手术。相比于常规LASIK手术，SBK制作的角膜瓣更薄，并且由于基质的前三分之一是角膜最坚固的区域，SBK制瓣的精确度更高，角膜瓣更为光滑，可以提高视觉质量，而且由于切削位置更浅，使得术后角膜感觉恢复更快，干眼症的比率降低。激光切削部位更靠近眼表，更安全。飞 秒激光用于LASIK近视手术中制作角膜瓣，其最大优势它制作精确性非常高的角膜瓣厚度。而实际发生角膜瓣并发症的概率更是低数万倍。另外，用飞秒激光制作角膜瓣时所使用的吸引环的负压(约35mmHg)明显低于机械性角膜板层刀制作角膜瓣时的负压(约65mmHg)。因此，用飞秒激光来制作角膜瓣，可以大大提高准分子激光治疗近视的手术安全性，尤其对角膜偏薄的患者。

这个阶段由于手术并发症少，关注的焦点主要集中在术后角膜上皮、神经修复反应；关注手术方式的个性化设计、术后生活视觉质量以及屈光手术用药合理等问题。术前抗生素、术后激素、促进角膜创面细胞、神经正常愈合、促进层间过渡生长异常细胞分解和泪膜稳定等药物的引用更加规范化。

二．     手术方式与术后并发症：临床上根据并发症发生时间分为早期并发症（围手术期）、中期并发症（手术恢复期）和晚期并发症（手术稳定期）。我国开展准分子激光角膜屈光手术以来手术方式发生了改变，由表层、基质层向优化浅层发展；角膜修复反应关注点也由单纯的角膜胶原变化、基质结构变化向视觉质量变化转移，手术成熟、安全、稳定。尽管并发症客观存在，随着设备的进步，新药物的出现，相信各种并发症将得到有效的控制。