- 高度及超高度近视眼轴、屈光度、...
- 溴芬酸钠与糖皮质激素在 LAS...
- 重症单疱病毒性角膜炎延误治疗原...
- 我国急性细菌性结膜炎最新病原学...
- 角膜板层刀制瓣和FEMTO L...
- 今日典型问题之一(201209...
- 应用角膜地形图对准分子激光角膜...
- 重视飞秒激光角膜屈光手术的个性...
- 第五届全国角膜屈光手术学术会议...
- 快捷近视激光手术
- 今日经典之十--近视手术担心问...
- 今日经典之九--手术前小咨询
- 准分子激光原位角膜磨镶术后角膜...
- 角膜近视屈光手术的安全性与信任...
- 全国继续教育《个性化屈光手术治...
- 2012年国家级继续医学教育项...
- 今日经典问题之八(201210...
- 今日经典问题之七(201210...
- 今日经典之六(20121010...
- 今日经典问题之五(201210...
- 今日经典问题之四(201209...
- 今日经典问题之三(201209...
- 今日经典问题之二(201209...
- 准分子激光角膜屈光手术的利与弊
- 准分子激光角膜屈光手术后的生活...
- 北京协和医院近视眼手术中心简介...
- 角膜表层手术与基质层手术后视觉...
- 北京协和医院近视手术费用
- 北京协和医院近视手术18年
- 角膜屈光手术二十年回顾
- 如何安全有效地进行近视手术
- 角膜屈光手术并发症十五年变迁
- 疑难性角膜屈光手术分析
- LASIK术后角膜上皮植入的分...
- 活体共聚焦显微镜对角膜移植后排...
- 中国6179例过敏性结膜炎的临...
- 准分子激光角膜屈光手术二十年回顾与急待解决问题
- 作者:李莹|发布时间:2012-03-12|浏览量:1354次
李莹
中国医学科学院 北京协和医院眼科
Email: liyingpumch@sohu.com
在阿联酋的几天有点兴奋,同时浮想联翩。分析原因主要有三:一是这里有着很多世界独一无二的建筑、寺庙、海洋,堪称人类的奇迹;还有各种高档手工制品,琳琅满目,美而稀奇。二是世界眼科大会(WOC)于2012年2月16-20日也在阿联酋-阿布扎比隆重举行,我有幸参加这一眼科界的盛会。这几天里聚集了世界各地的眼科学家、各种形似的会议,受益匪浅。最后,也是最主要的就是准分子激光手术的安全性也成了会场内外大家谈论的焦点话题。北京协和医院眼科李莹
准分子激光手术在全球开展20多年。为很多需求者解决了裸眼视力问题,无论从设备、技术和医生患者知识都是有由长足进步。但是,远期安全性问题也是人们得最关注的问题。会议上这方面的专题讲座很多,大家一致认为手术是安全、有效、可预测性很强的。就这一点我谈一下体会。
一. 准分子激光角膜屈光手术20年发展特点
准分子激光角膜屈光手术已经在全球开展二十年,接受此类手术的人数在逐年增多。全球LASIK术后的整体满意率平均为95.4%(87.2%~100%)。手术技术不断发展,方式也在不断完善,由早期的单纯表层PRK,发展为LASIK,逐渐又向优化表层的飞秒激光制瓣、板层超薄角膜瓣、基底膜下切削和表层LASEK和EP-LASIK手术发展。随着手术方式的变迁并发症问题也发生了变迁。
准分子角膜屈光手术在我国开展19年了(1993年5月,北京协和医院首先开展),在我国也经历了认识、熟悉、掌握和发展的阶段,目前全国有一千多个医院或手术中心开展此类手术,手术量逐年增长,2009-2011年每年约有100万人接受了手术。从总体来看我国开展这类手术无论从设备、手术医师、手术患者人数及手术后视力效果均达到了领先的行列。 患者的满意度和舒适度是评价角膜屈光手术质量的金标准,即通过高质量手术使患者达到预期的矫正视力同时还要获得良好的生活视觉,这不仅需要一定的远、近视力,更主要的是视觉平衡的保障,即双眼平衡、昼夜平衡与远近平衡。
我国角膜屈光手术有以下特点:1. 手术人群以中青年为主,比国外受术者年轻;2. 手术目的主要是升学和入伍以及进入对视力要求较高的职业,其次是满足不愿意或者不能戴框架或者角膜接触眼镜患者的需求;3. 手术方式以LASIK为主的多元化手术;4. 设备齐全,但是不同屈光手术中心之间参差较大,有的地方设备比较陈旧淘汰不及时;5. 整体手术效果好,98%患者能获得良好的屈光矫正;手术并发症虽然少,但仍然不能控制,特别是严重角膜并发症时有散在出现。
高质量的角膜屈光手术
高质量的角膜屈光手术包括三个主要环节:优良的准分子激光手术设备,良好的手术环境和精湛的手术技术,以及个性化的患者情况分析和手术设计。三者相互关联,缺一不可。首先,优良的准分子激光手术设备是做好手术的前提条件。一台激光治疗仪的稳定性、准确性、可预测性是设备质量的标志。目前国内市场上有国内外生产的多种准分子激光治疗仪,这些设备各有特点,多数有不同的型号,大部分经过了技术的改进、换代,激光的稳定性、有效性逐渐提高。角膜切削向薄的方向、切削速度向快的方向发展。眼球跟踪装置、波前像差引导和非球面及较大的治疗区等技术上的进步,已被证明明显减少夜间视觉眩光和光晕。但有些旧的设备使用年代已久,由于激光能量不稳定、激光切削时间过长、切削不均匀等问题影响了手术效果,因此建立规范的设备报废制度已经刻不容缓。
微角膜切削刀是制作角膜瓣的工具,其质量的好坏也直接影响手术的安全性、角膜的规则性及术后效果。现在无论是旋转的还是平推的角膜刀,均在向安全、均匀、薄瓣、快速的方向发展,以确保手术的准确性。飞秒激光是一种超短红外线激光,持续时间短,制备的瓣厚度均一。
其次,良好的手术环境和精湛的技术是完成好手术的关键因素。手术室的无菌环境、规范的手术操作和医师的精湛技术至关重要,这些均反映了承担手术单位的整体素质。绝大多数医院、中心是按照医疗的规范化标准进行手术的,但也有个别医院患者的就诊和手术环境很差,甚至不具备完成常规手术的条件。此外,手术器械消毒不规范,缺乏严格无菌的操作理念,手术后角膜感染、重症角膜反应偶有发生,有散发,也有群发病例,严重地影响到受术者的视觉质量。医师是手术过程的主持者,在某种意义上决定着手术的成败,是患者获得良好视力的保障。我国目前从事准分子激光手术的医师和技术人员千余人,有些医师经验丰富、手术操作技术水平很高,综合临床能力很强,能够恰当应对手术前患者的筛选和非严格禁忌症的处理、手术操作技术和手术中问题的解决以及手术后质量控制和术后并发症,但是仍然有一些从业医师的临床技能有待提高。
最后,个性化的分析和手术设计是术后获得良好视觉质量不可忽视的重要环节。此环节不仅影响到患者的预期视力,更重要的是直接影响到视觉的三个平衡,从而影响到受术者的生活视觉质量。个性化分析和手术设计即是以受术者个体为单位,进行综合屈光状态分析而得到给受术者带来最佳生活视力的手术参数设计。手术参数的设计决定着手术矫正度数以及预期效果,除必须考虑屈光度、角膜厚度、角膜曲率、眼表情况外,还应考虑工作性质(远或近距离工作时间、夜间或白天工作、高空作业、运动强度)、性别、年龄等,依个体情况选择不同的手术方式,使受术者获得预期视力以及双眼视觉平衡、昼夜视觉舒适、远近视觉协调。
角膜屈光手术后患者生活视觉质量和满意度
2009年Kerry D. Solomon等医生在Ophthalmology杂志中发表的“LASIK World Literature Review: Quality of Life and Patient Satisfaction”一文中回顾分析了从1988年到2008年20年间全球LASIK术后患者的生活质量和满意度。患者年龄18~67岁,屈光度在?22.75D ~ +7.00D,全球LASIK术后的满意率平均为95.4%(87.2%~100%)。满意率受多种因素影响,比如术前屈光状态的影响,LASIK术后近视患者满意度为95.3%,远视为96.3%;而患者满意度正逐年提高,从1995年至2000年发表的文献中发现患者满意度为93.8%至100%,平均96.0%,并且逐年提高。我们对1993~2003年10年间在北京协和医院接受准分子角膜屈光手术的26,743名患者(男性14,691只眼, 女29,889只眼,年龄9~57岁,平均27.2岁)的回顾性研究发现实际矫正度在预期矫正度误差±1.00D范围内,生活质量满意度达到98.7%。分析研究认为,尽管有多种临床研究和技术创新,但是LASIK手术仍然被视为最成功选择,是目前主流的屈光手术。全世界约有1630万人接受了了LASIK手术。
角膜屈光手术后患者不满意原因和并发症
不满意原因和并发症主要是角膜本身并发症和光学并发症。角膜屈光手术后不满意和视觉质量差的最常见主诉是残余屈光度数、近视力差、干眼、暗光下视力低下以及夜间光晕。一项对欧、美、亚、非13个国家的调查分析显示,角膜屈光手术后整体不满意率为4.6%,其中主要问题是夜间视觉差(11.3%)和眼干涩(7.1%)。不过患者满意率逐年提高,这与手术设备逐渐完善、手术医师技术和处理问题能力逐渐提高,以及患者对这项技术逐渐了解有很直接的关系。尽管成功的视力矫正后的干眼症状通过药物治疗可逆,干眼仍是患者不满的主要原因之一。仔细的术前病史细节询问、完备的术前检查、提前有效治疗,可避免手术后干眼病情加重。现代的表层手术、薄瓣手术使得LASIK手术相关干眼发生率降低,干眼病程也明显缩短。
双眼平衡失调即手术后单眼视力良好,而双眼视物困难,视觉疲劳,视物不平衡。其原因主要是手术设计时忽略了主视眼。昼夜平衡失调即手术后白天视力良好,但夜间视力明显下降,或者相反。主要原因是角膜治疗光区设计问题。有时因为机械切削深度偏深或者受术者角膜厚度和屈光度比例不均衡,通过缩小光区来弥补切削组织太深,而忽视了光区的大小。治疗光区太小(如小于5.5毫米)、或者患者瞳孔偏大,可造成手术后夜间视力降低;相反,治疗区过大(大于7.0毫米),夜间视力影响较小,但由于眼部像差增加可严重影响白天的视觉质量。根据年龄、工作性质、角膜厚度等几方面考虑,设计适当的治疗区和相匹配的过渡区。如年轻患者瞳孔多较大,手术设计时适当扩大治疗区(6.5毫米)和调整过渡区(7.0~8.0毫米)。年龄偏大则反之。第三个就是远近视力的平衡问题,手术设计要考虑到患者术后远视力的同时还应兼有舒适的近距离阅读视力,两者平衡十分重要。一味地追求远视力,必然丧失部分近视力。
二. 准分子激光手术急待解决问题
目前通过多中心调查发现,临床上常准分子激光手术后出现的严重影响生活视觉质量问题病例在逐年减少。当前准分子激光手术急待解决问题有以下几个方面:
1. 进一步严格规范手术流程
2. 制定手术医师渐进系统培训制度
3. 准分子激光手术培训基地的设定和评估
4. 手术设备报废制度的建立和规范化管理
总之,规范化的行业管理非常重要,这是一个医学的系统工程,涉及很多层面。患者的满意度可以被视为是从多个层面思考手术是否满足了患者的身体、情感和金钱的期望以及患者是否亦受身体和/或社会心理的影响。然而,单就视力本身并不能充分体现手术效果,还包括生活视觉变化带来的影响,如外观、生活方式、环境、信心、兴趣变化和生活质量的整体提高,这也是人们还期望着满意率更高的各种新的屈光手术方式(角膜屈光手术、眼内晶体植入)的原因。
我国与国外同行业的差距:
从宏观看我们与国外的差距越来越小。从手术量、手术的多样化、手术后严重并发症的处理方面我们居于世界领先地位。但是,从微观看我们还很有差距,主要集中在以下几个方面:①临床工作的细致性,②患者资料的完整性;③基础研究的深入性;④行业规范的制度性。我们期待通过全国同行的共同努力,使我国的准分子激光角膜屈光手术更加完善、更加规范、更加高质量。
TA的其他文章: