角膜屈光手术二十年回顾

近视矫正手术开展二十年。20年临床回顾性研究证明了准分子激光角膜屈光手术治疗近视、远视和散光安全有效、可预测性强，全球手术量连年增加。在我国也经历了认识、熟悉、掌握和发展的阶段，从总体来看开展这类手术无论从设备、手术医师、手术患者人数以及手术后视力效果均达到了领先的行列。我国目前能开展这类手术的医院、中心达一千余家，年手术量百万，越来越多的人通过手术治疗达到预期的矫正视力，解决了屈光不正给患者带来的不便。我国特点：①手术人群以中青年为主，比国外年轻；②手术目的主要是以升学、入伍以往因为他们视力低下而不能进入的职业，其次是不愿意或者不能戴框架或者角膜接触眼镜患者；③手术方式以LASIK为主的多元化手术；④设备齐全，参差较大，淘汰不及时；⑤整体手术效果好，98%患者能获得良好的屈光矫正。手术并发症少，绝大多数能控制。北京协和医院眼科李莹

以LASIK为主的手术，是通过准分子激光技术改变角膜表面的曲率，降低近视、远视和散光屈光度数，使人们获得良好的裸眼视力和生活视觉。全球整体患者LASIK术后的满意率平均为95.4％（87.2％~100％）。评价手术质量的金标准是患者的满意度和舒适度，即通过高质量手术使患者达到预期的矫正视力同时，还要获得良好的的生活视觉。高质量的角膜屈光手术包括三个主要环节：优良的准分子激光手术设备；良好的手术环境和精湛的手术技术；个性化的患者情况分析和手术设计。三者相互关联，缺一不可。手术技术不断发展，方式不断完善，由原始单纯表层PRK，发展为LASIK，逐渐又向优化表层的飞秒激光制瓣、板层超薄角膜瓣、基底膜下切削和表层LASEK和EP-LASEK手术发展。

 

  1．手术后患者生活视觉质量和满意度 

  2009年Kerry D. Solomon等医生在角膜世界文学报道 (LASIK World Literature Review) 中回顾分析了从1988年到 2008年的20年间LASIK后患者的生活质量和满意度。患者年龄18~67岁，屈光度在 ?22.75 ~ +7.00D范围。指出全球整体患者LASIK术后的满意率平均为95.4％（87.2％~100％）。满意率受多种因素影响：一是屈光状态的影响。在不同屈光状态有很大不同，LASIK术后近视患者满意度为95.3％，远视为96.3％。二是满意度随年代时间而改变。从1995年至2000年的文章中发现患者满意度比率为93.8％至100％，平均96.0％，逐年提高。分析研究认为，尽管有多种临床研究和技术创新，但是LASIK手术仍然被视为最成功选择，是目前最主流的屈光手术，在美国60％的成人受到屈光不正的影响，接受此项手术人数逐年提高。屈光手术也使人们进入以往因为他们视力低下而不能进入封闭的职业。众所周知，准分子激光矫视手术可以纠正屈光不正，并减少对眼镜或隐形眼镜的依赖。美国食品和药物监督局 (FDA)对LASIK手术设备进行大量临床研究和严格审查，研究发现接受准分子激光角膜屈光手术97％的患者实现裸眼视力0.5以上，62％实现了1.0以上，给患者带来方便，良好舒适的裸眼视力，以及相对较低的并发症。与其它美容外科手术满意度比较表明，如A型肉毒毒素治疗（67％~97％），隆乳（ 75％~93.8％），隆鼻（51.5~94％），单极射频面部皮肤收紧（54.7％~84％），LASIK（87.2%~100％），是较其它选择满意度高的手术，是切合实际的可以实施的手术。到目前全世界约有1630万患者进行了手术。

  这类手术在我国开展快17年了（1993年5月，北京协和医院在我国首先开展），目前全国有一千多个医院或手术中心，手术量逐年增长，今年约有100万人接受手术。在北京协和医院对屈光性角膜手术后十年26743名患者回顾性研究发现，男性14691只眼, 女29889只眼; 年龄 9~57岁（平均27.2岁）。术前情况：裸眼视力0.10±0.07，矫正视力0.98±0.37。≥0.5的98.2%，≥1.0，的92.1%，≥1.5的5.0%；球镜 -0.75~-18.0D（?5.65± 3.24D）；术后情况：裸眼视力 0.98±0.34；≥0.5的 100%，≥1.0的98.8%；≥1.5的10.6%。球镜 ?0.001±0.058D。实际矫正度在预期矫正度±1.00范围内，生活质量满意 98.7%。

 

    2．手术后患者不满意原因和并发症

    分别对戴框架镜、隐形眼镜以及接受屈光手术各104人调查研究中发现生活质量差异显着。具体来说，屈光手术的患者生活质量满意率比戴隐形眼镜或眼镜更高，大大提高了视觉质量。而手术后不满意和视觉质量差的最常见主诉是残余屈光度数，近视力差，干眼，暗光下视力低下，夜间光晕。在美国手术者满意有95.2％（91.4％~100％），不满意4.8％（0％~6.2％）。在美国之外的其他国家术后满意95.6％（87.2％~100％），不满4.4％（0％~7.8％）。患者满意程度随着手术年代逐渐提高，不满意率随着时间逐渐下降，这与手术设备逐渐完善、手术医师技术和处理问题能力逐渐提高，以及患者对这项技术逐渐了解有很直接关系。

   干眼是患者不满的主要原因，尽管成功的视力矫正和干眼通过有效药物治疗干眼可逆。仔细的术前病史细节的询问，彻底的术前检查，提前有效治疗，可避免手术后干眼病情加重。虽然激光矫正视力可引起暂时性干眼，但是现代的表层手术、薄瓣手术使得LASIK手术相关干眼发生率降低，时间也明显缩短。干眼患者的治疗可选择新的人工泪液制剂大多数患者症状减轻或消失。

总之，患者的满意度可以被视为是一个多层面的思考手术是否满足了患者的身体、情感和金钱的期望以及患者是否亦受身体和/或社会心理的影响。眼科医生传统上对角膜屈光手术的关注点在术后视力和有无并发症。然而，单就测量视力本身并不能充分体现手术效果。还包括术后生活视觉变化给患者带来的某种影响，如外观、生活方式、环境、信心、兴趣变化，和生活的整体素质的提高。这也是人们还期望着满意率更高的各种新的角膜手术的原因。