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- 外阴侵袭性血管黏液瘤
- 作者:冯凤芝|发布时间:2010-01-14|浏览量:659次
侵袭性血管黏液瘤(aggressive angiomyxoma,AAM)由Steeper和Rosai在1983年首先报道,可发生于全身软组织,是一种罕见的软组织肿瘤,侵袭性与复发性是其重要的临床特点。迄今全世界报道的病例不足200例,女性外阴阴道部位AAM的报道更是少见,由于其罕见性,致使目前临床上尚缺乏诊治经验,临床误诊率在80%以上。为此,本文对外阴阴道的AAM进行讨论。 北京协和医院妇科冯凤芝
1 AAM的命名
19世纪,Virchow最早将黏液瘤(myxomata)归类为一种独特类型的软组织肿瘤,但发生于外阴的富于血管和(或)黏液的软组织肿瘤种类繁多,鉴别诊断困难,直至1983年Steeper和Rosai根据其侵袭性生长、术后易复发和无远处转移特点,首次提出AAM的命名并报告9例。目前,学术界已普遍接受AAM的命名,1994年,WHO正式将其归类为软组织中的良性肿瘤。2002年WHO的肿瘤分类中又称其为“深部血管黏液瘤”(deep angiomyxoma,DAM),但这一新的命名目前在国内外文献中尚未广泛采用。
2 病因
本病病因目前不明。患者染色体和基因水平的某些异常可能是病因。AAM的细胞遗传学研究结果提示,位于染色体12q15区的一种结构性转录因子HMGA2(high mobility group AT-Hook 2, HMGA2)可能参与了AAM的发生[1-2]。目前染色体分析发现的改变有1例t(5;8)(p15;q22)易位[3]、3例12q13-15的基因重排,其中2例经分子生物学研究发现HMGA2基因异常;1例t(11;12)(q23;q15),Fish分析证实无HMGA2改变[4]。Rawlinson等[5]报道1例72岁女性直肠壁AAM患者伴有t(12;21)和HMGA2重排,核型为46,XX,t(12;21)(q15;q21.1),位于12q15的HMGA2基因发生了改变已被确定。另外,AAM通常表达雌激素受体(ER)和孕激素受体(PR),且在妊娠期增大,从而提示它可能是一种激素依赖性疾病[6]。
3 临床表现
主要见于女性,也可以发生于男性。在国外文献报道中,男女发病的比例为1∶6.6[7]。发病年龄为6~77岁,发病高峰集中在35~50岁。在女性,以20~40岁居多,平均年龄36.5岁[7-9]。
AAM好发于女性外阴、会阴体、阴道壁、腹股沟、盆腔及腹膜后,宫颈及膀胱等处偶有报道,其中发生于外阴部位者占30%[7-9]。但因外阴部位的AAM在生长部位与外形上与巴氏腺囊肿、股疝、脂肪瘤、纤维瘤等类似,手术前不易确诊[7]。肿瘤呈缓慢、隐匿性侵袭性生长,可侵犯到膀胱、直肠、甚至盆腔骨骼[9]。病程从2个月至数年不等,多数患者无明显不适,偶有会阴或盆腔部位疼痛,瘤体较大者可有压迫症状(泌尿系统或肠道症状)。以无痛性肿物就诊者居多,大小不等,但大多数在10cm以上,累及周围组织,明显大于临床估计范围[10]。B超及CT检查也仅能提示肿块的部位和侵犯范围,易局部侵袭或局部复发[11]。
4 病理特点
4.1 大体标本 肿瘤直径2~60cm,平均12.7cm。肿瘤无包膜或部分包膜,呈球形或分叶状,质软或硬韧,边界不清,部分肿瘤有“手指样突起”伸延至邻近组织。切面呈半透明、黏液胶冻状,可见囊性变及出血区域[2,9,12],见图1。
4.2 镜下检查 瘤细胞梭形或星形,分布于疏松的黏液间质背景中,瘤细胞因表现纤维母细胞或肌纤维母细胞特征被认为来源于间质细胞,瘤细胞界限不清,核仁不明显,黏液间质中,血管呈无序而杂乱的排列,随意散落其间。血管不呈吻合状,更无网状血管形成。血管管径粗细不等,从毛细血管样的薄壁血管到较大的厚壁血管都有,见图2。管壁厚薄不匀,一般较大的血管周围包绕着数层肥大的平滑肌细胞,形成厚壁。在其周围可有急性或慢性炎症细胞浸润以及外渗红细胞。缺少核异型性,罕见核分裂象,无成脂细胞[2,8-9,12]。
4.3 免疫组化 没有特异性的免疫组化标记物,免疫表型与其它多种特定部位的间质肿瘤有相当大程度的重叠。肿瘤细胞阳性表达Vimentin、SMA、MSA、Desmin,CD34、F8、ER、PR呈不同程度阳性,无S-100、CK及CD68阳性表达病例[2,8,12]。上述免疫表型提示,AAM具有向纤维母细胞和肌纤维母细胞分化的特征。最近的研究发现,约50%的病例表达结构转录因子HMGA2,该转录因子可能是AAM的一个有用且相对特异的标记物,在AAM的诊断、切除边缘的评价以及再次手术切除中是否存在残余病变的评估中,具有一定的价值[2]。
5 诊断
大多数学者认为,对于女性外阴AAM,因生长部位和外形与巴氏腺囊肿、股疝、脂肪瘤等类似,术前不易确诊,影像学检查、B超及CT,一般仅能提示软组织肿块的大小、部位,肿瘤与周围组织分界欠清。多个研究认为MRI具有特征性表现,特别是增强扫描可显示肿物内部特征性“漩涡”状结构,同时对于明确肿瘤范围、与周围组织器官关系及判断肿瘤复发具有重要意义[13-15]。确诊需靠病理检查。对于外阴部位无包膜胶样肿瘤,术中应做冰冻切片检查以明确诊断。
6 鉴别诊断
AAM有侵袭性生长特征,切除不彻底极易复发,因而需注意鉴别。因其多发于盆腔及会阴区,且具有丰富的黏液及血管成分的特点,故需与以下疾病进行鉴别[8-9,11]。
6.1 血管肌纤维母细胞瘤 血管肌纤维母细胞瘤(angiomyxofibrolastoma,AMF)与AAM均属来源于肌纤维母细胞相关的一类软组织肿瘤,有许多相似的组织学特征。但两者也有许多不同:(1)AAM好发于生育期妇女,AMF则多发生于接近更年期的中老年妇女。(2)AAM可出现在外阴和阴道内的软组织,AMF则肿物一般位于大阴唇。(3)AAM往往比AMF大,一般直径>5cm,少数巨形AAM直径甚至超过30cm,切除后常复发,而AMF则<5cm,切除后常不复发。(4)AAM肿物与周围组织之间无明显包膜,呈侵袭性生长方式,剖面呈灰色,间质主要为大量黏液样物质,其中散在较多短梭形和星形细胞,呈弥漫或结节状分布,常见厚壁血管;AMF肿物与周围组织有一层很薄的包膜,剖面呈粉红色,没有黏液样物质,血管多为海绵状且扩张充血,肌纤维母细胞胞质丰富,呈嗜酸性,核卵圆或杆状,瘤细胞分布有明显疏密区。但也有AAM合并AMF的报道,因AMF与AAM的临床经过与治疗差别很大,故对AMF病理检查时应多取材,全面观察,以免漏诊AAM。
6.2 细胞性血管纤维瘤 多见于中年女性的外阴部,肿瘤直径常<3cm,边界清楚;镜下瘤细胞呈梭形,可见较多核分裂像,间质少,可见致密胶原纤维束,间质内血管的特点是管壁厚,常伴玻璃样变性;免疫组化染色,Desmin阴性。
6.3 浅表性血管黏液瘤( superficial angiomyxoma) 发生在全身任何部位的软组织,富于血管和(或)黏液,以头颈部、躯干及外阴部多见,不具有侵袭性。好发于40~50岁女性,病变位置表浅累及真皮或皮下组织,肿瘤生长缓慢,直径<5cm,外观多呈息肉状;镜下病变呈多结节状,有丰富的黏液基质和中性粒细胞浸润,可见小到中等大的薄壁血管,缺乏厚壁血管,常有中性粒细胞浸润;免疫组化染色,Desmin阴性。
6.4 黏液样脂肪肉瘤(myxoid liposarcoma) 由于AAM具有黏液样基质和浸润性特征,特别是出现多核巨细胞时,易与黏液脂肪肉瘤混淆。但黏液脂肪肉瘤含有丰富的嗜酸性黏液基质和丰富的薄壁毛细血管网及树枝状(鸡爪样)血管结构,而AAM则无树枝状血管,且管壁较厚。同时脂肪肉瘤发病年龄较大,很少发生于盆腔,且含有脂肪母细胞,免疫标记S-100蛋白阳性,SMA阴性,而AAM无脂肪母细胞,S-100蛋白阴性,SMA阳性。有助于两者鉴别。
6.5 黏液样神经纤维瘤(myxoid neurofibroma) 由于黏液样神经纤维瘤含有疏松的胶原黏液样基质,可类似AAM,然而黏液样神经纤维瘤缺乏明显血管,瘤细胞呈纤细,核细长弯曲,S-100蛋白及其他神经标记物阳性。
6.7 黏液样恶性纤维组织细胞瘤(myxoid malignant fibrous histiocytoma,MFH) 好发于老年人,也可有血管成分,但MFH的血管为丛状毛细血管,细胞明显多形性(组织细胞、梭形细胞、巨核及多核细胞)和明显的异型性,易见核分裂相,可见车辐状结构及炎细胞浸润。vimentin、α-ACT、CD68、Mac387阳性。
6.8 黏液瘤(myxoma) AAM组织学上很似黏液瘤,两者同属间叶源性肿瘤,然而黏液瘤好发于大腿及股部,很少见于盆腔。最重要的特征是黏液瘤明显缺乏血管间质,而AAM有丰富的血管间质。
7 治疗
7.1 手术 AAM的治疗以手术为主,因其无包膜,有局部侵袭性生长的特点,对确诊后的患者应做完整的肿瘤切除。另一方面,正是由于其具有局部侵袭的特点,有时会使完整切除极其困难且明显增加手术并发症,此时,也可以进行不完全的或部分的切除[7,9],因有数例未完全切除的患者在随诊几年后并未发现复发的报道[16]。对于局部复发的患者,二次手术是必要的,但短期内不易行二次手术,可待复发病灶较大或有临床症状时行再次切除术。既往报道局部广泛切除可防止或减少复发,但最近的文献复习发现,手术范围的大小似乎并不影响复发率,局部切除的复发率并不高于局部广泛切除者[14-15]。
7.2 药物治疗 由于部分AAM表达ER、PR,具有激素依赖性,故有学者提出,可以尝试应用激素治疗,如雌激素拮抗剂(他莫昔芬和雷洛昔芬)和促性腺激素释放激素类似物(GnRHa)[6]。据报道,应用GnRHa可使AAM瘤体缩小,便于完整切除[6,17]。对于复发性AAM患者,如果累及范围广泛而不能切除干净,可先选择用醋酸亮丙瑞林(3.75mg肌注)治疗3个月,以期缩小肿瘤,为行次广泛切除术提供条件[7]。McCluggage等[18]报道,GnRHa可成功治疗AAM术后残留病灶。也有研究报道,单纯采用GnRHa治疗12个月后,患者瘤灶消失,但停药后短期内出现复发[2,9]。目前报道例数尚少,有待进一步随访观察。
7.3 放疗和化疗 尽管有个案报道显示,局部放疗可有效治疗术后反复复发的AAM[19];但因肿瘤的有丝分裂相少,且几乎没有远处及淋巴结转移,故通常情况下,放疗和化疗均不适于作为辅助治疗且几乎无效[7,9,15]。
7.4 血管栓塞 尽管有血管栓塞治疗成功的报道,但由于该肿瘤多由多个营养血管,故血管栓塞治疗仅作为手术和药物治疗的辅助治疗[7]。
8 预后
目前公认AAM为良性肿瘤,但由于本病具有侵袭性生长特点,易于复发。局部复发率为30% ~72%不等[13,16]。复发可在短期内或数年发生,一般3~10年,术后3年内复发率70%[9]。部分病例可多次复发[11]。尽管大多数的复发为局部复发,但极其罕见的情况下,也会发生远处转移。最近有2例转移性AAM死亡的报道,分别死于肺转移和肺、纵隔、髂骨、主动脉旁淋巴结及腹膜广泛转移[16]。因此,应强调长期随诊的重要性,尤其是用MRI随访非常重要,因有典型的MRI影像学表现。但是,由于该病罕见,目前尚没有关于随诊的规范。
总之,AAM是一种罕见的、有局部侵袭特性的良性肿瘤,确诊依赖病理学及免疫组织化学检查,需要与多种软组织肿瘤进行鉴别。治疗需行肿瘤完整切除,对于切除困难及复发性肿瘤可选择放疗及内分泌治疗。长期随访和影像学检查,对确定肿瘤复发和手术治疗非常重要。
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