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- 经宫腹腔镜诊断的妊娠滋养细胞肿瘤的预后分析
- 作者:冯凤芝|发布时间:2011-05-25|浏览量:1706次
【摘要】目的 初步探讨宫腹腔镜用于妊娠滋养细胞肿瘤(GTN)诊断的安全性和对肿瘤预后的影响。方法 回顾性分析2005年1月至2009年12月北京协和医院经宫腹腔镜诊断为GTN的11例病例资料,其中绒毛膜癌9例,胎盘部位滋养细胞肿瘤2例。结果 11例中行宫腔镜下清宫或病灶切除2例,腹腔镜下病灶切除术9例。手术平均时间48.2±32.4分钟(15~120分钟),中位出血量30ml(5~800ml),无术中和术后并发症。术后1例采用手术治疗,10例接受以氟尿嘧啶为主的联合化疗3~6程,平均4.4±1.0程,血清β-hCG下降至正常水平平均需化疗2.0±0.8程(1~3程),其中3例联合手术治疗。所有病例均获得完全缓解,平均随诊31.3±18.7(3~56月),均无瘤存活。结论 对于临床特征不典型的GTN病例,宫腔镜和(或)腹腔镜检查是可供选择且安全的诊断方法,且未对预后产生不利影响。北京协和医院妇科冯凤芝
【关键词】妊娠滋养细胞肿瘤;宫腔镜检查;腹腔镜检查
妊娠滋养细胞肿瘤(gestational trophoblastic neoplasia,GTN)是目前唯一无需组织病理学证据即可做出临床诊断的一种妇科恶性肿瘤,正因如此,临床时常出现误诊。尤其对于临床表现不特异者,常难与不全流产、异位妊娠鉴别,寻求更为有效的鉴别诊断方式十分必要。宫腹腔镜现已广泛应用于妇科疾病的诊治中,其价值毋庸置疑。然而,在GTN诊断中的应用却少有报道,原因在于GTN是一种极易发生血行转移的恶性肿瘤,宫腹腔镜检查是否会引起GTN的播散一直为临床医生所担心。本研究就北京协和医院因临床特征不典型而通过宫腔镜和(或)腹腔镜检查诊断为GTN的病例资料进行回顾性总结分析,以评价宫腹腔镜检查在GTN诊断中的可行性及安全性,同时分析预后,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 2005年1月至2009年12月北京协和医院妇科通过宫腔镜和(或)腹腔镜检查诊断为GTN的病例11例,其中绒毛膜癌9例,胎盘部位滋养细胞肿瘤2例,临床分期II期1例,余均为I期。患者平均年龄30±8岁(21~47岁),平均孕次3.1±2.9次(1~11次),平均产次0.7±0.7次(0~2次)。1年前葡萄胎史1例。11例患者中9例(81.8.0%,9/11)存在明确停经史,平均停经时间62±10天(49~77天),其中6例停经后出现阴道异常出血或伴下腹痛症状;另2例(18.2%,3/11)患者无明确停经史,但均有长短不等的异常阴道出血。11例患者均因上述症状行清宫术,其中3例接受二次清宫。腔镜术前血清β-hCG中位水平为3791.0U/L(77.8~32835.9 U/L),其中2例水平高于10000.0U/L;盆腔超声影像学检查均显示盆腔中低或混合回声占位,病变位于子宫一侧宫底4例,肌层4例,肌层突向宫腔2例,1例位于左侧髂窝;10例(90.9%,10/11)病变及子宫肌层内可见丰富血流信号。11例患者均于术前接受肺部CT检查,均无明确异常发现。
1.2 方法 1.2.1 手术方式 (1)宫腔镜检查术2例:静脉麻醉下患者取膀胱截石位,膨宫介质选用5%葡萄糖溶液,以350ml/min的流速、宫腔压力维持在9.31kpa(1mmHg=0.133kpa)下进行手术操作。手术时先行宫腔镜检查,确定宫腔形态、占位性病变的部位及形态,根据宫腔内占位性病变的情况,选用吸宫术或宫腔镜辅助定位的病变取出或活检术。(2)腹腔镜检查术9例:全身麻醉下患者取仰卧位,先行腹腔镜检查观察盆腹腔情况,仔细观察子宫、膀胱子宫反折腹膜、输卵管、卵巢、子宫直肠陷凹等,若子宫可见明显外突性占位,则行子宫病灶切开及切除术,切口周围子宫肌层内局部注射甲氨蝶呤50mg后缝合子宫切口;当病变位于子宫外时,行占位性病变切除术。术中组织物均送快速冰冻检查。
1.2.2 诊断 如术中冰冻结果提示出血坏死,并可见滋养细胞,而未见绒毛结构,则可诊断为GTN;如术中冰冻结果不能明确诊断,则等待石蜡切片的病理报告。
1.2.3 术后处理 如术中冰冻诊断为GTN,则于术后尽早给予多药联合化疗;如术中冰冻结果不能明确诊断,则等待石蜡切片的病理诊断再做进一步的处理。术后2周行肺CT检查。
1.2.4 术后随诊 术后每周进行一次血清β-hCG水平的检测,直至其下降至正常水平。如患者诊断为GTN,则按GTN进行随诊。
2 结 果
腹腔镜检查的9例患者均进行了病灶切除术;宫腔镜检查的2例患者中,1例呈有蒂的宫腔占位,在宫腔镜下完整切除,另1例行清宫术。平均手术时间48.2±32.4分钟(15~120分钟),中位出血量30ml(5~800ml)。11例均无手术并发症,术后恢复良好。
11例GTN患者中,9例由术中冰冻诊断,2例由术后石蜡切片诊断。除1例石蜡切片诊断的胎盘部位滋养细胞肿瘤患者于术后行腹腔镜下全子宫切除术外,余10例均于术后(1.9±1.6)天(1~6天)开始以氟尿嘧啶或氟脲苷为主的联合化疗3~6程,平均4.4±1.0程。血β-hCG下降至正常水平平均需化疗2.0±0.8程(1~3程)。3例在血β-hCG下降至正常后辅以手术治疗,其中全子宫切除术2例,子宫病灶切除术1例。所有病例术后2周肺部CT检查均未见异常,经治疗均获得完全缓解。平均随诊31.3±18.7(3~56月),11例均无瘤存活。
3 讨 论
3.1 宫腹腔镜在GTN诊断中的价值 GTN由于生物学行为和治疗的特殊性,是目前国际妇产科联合会和国际妇科肿瘤协会认可的唯一没有组织病理学证据就可以进行临床诊断的妇科恶性肿瘤,故存在临床误诊可能。近年来,宫角妊娠、肌壁间妊娠等特殊部位异位妊娠的发生呈现增多趋势,其临床表现、影像学检查及血清β-hCG水平与GTN之间无截然界限,可表现为停经后阴道出血、子宫增大、一侧宫底、宫旁或附件包块,血β-hCG值持续上升且水平颇高,超声检查提示宫腔、一侧宫底或子宫肌壁间有血流丰富的占位性病变,刮宫难以刮到妊娠物,与GTN的子宫体病变容易混淆而容易误诊为GTN[1]。一旦误诊,随之而来的化疗势必给患者带来不必要的身心损害及经济损失。因此在治疗之前进行GTN的鉴别诊断至关重要。
典型GTN的诊断当无困难,但通过病史、血清β-hCG水平和超声检查及胸部影像学检查等综合分析仍不能明确诊断时,寻找有效的方法以获得组织病理学诊断是值得考虑的方向。宫腔镜或腹腔镜检查因其直观、准确,并可在直视下获取组织病理或进行手术治疗,且术后恢复快,在GTN鉴别诊断中的应用价值得到了关注。GTN一般在宫腔镜下表现为子宫壁局部突起或凹陷,表面血管充盈且子宫内膜薄,有别于宫角妊娠主要表现为与周围子宫内膜界限清晰的占位性病变位于输卵管开口处,且输卵管开口明显膨大;腹腔镜检查能直观、准确地定位子宫表面、宫角以及其他盆腹腔脏器病变,不仅可以明确诊断,同时也可以进行手术治疗,可以补充宫腔镜手术之不足[2,3,4]。在我们以前的研究中,因停经或清宫术后反复阴道异常出血、血清β-hCG一直不降或升高、盆腔超声提示宫腔或一侧宫底血流丰富占位性病变,疑诊或诊断为GTN的27例患者,进行宫腔镜和或腹腔镜检查,结果发现仅15%为GTN,从而说明宫腹腔镜是有效的诊断方法[5]。本研究中11例患者盆腔超声提示在宫腔、一侧宫底或子宫肌层及盆壁上存在中低或混合回声占位,其中绝大部分均血流丰富,肺部影像学检查无明确阳性发现,仅依靠临床信息诊断GTN并不确定。经过宫腔镜和(或)腹腔镜检查及治疗,9例根据术中所见及冰冻病理结果,术后即被明确诊断为GTN,诊断有效率81.8%,且与石蜡病理结果相符。另2例根据石蜡病理结果明确诊断。病例资料中除了绒毛膜癌外,其中2例被确诊为胎盘部位滋养细胞肿瘤,明确肿瘤类型对后续治疗措施的制定也将十分有益,1例胎盘部位滋养细胞肿瘤患者明确诊断后仅行腹腔镜下全子宫切除术,肿瘤即治愈,定期随诊无复发,预后良好。
3.2 宫腹腔镜用于GTN诊断的安全性及对预后的影响 由于滋养细胞具有取代血管内皮细胞形成血管内壁的亲血管性特点,GTN极易侵蚀子宫肌层血管,导致子宫肌层病灶内包含丰富的肿瘤血管,也使肿瘤极易发生血行转移。鉴于此,临床上对于需要治疗性手术时的时机把握很慎重。对有子宫手术指征的GTN,多数学者[6,7]主张术前先行化疗,待病灶基本控制稳定后再行手术,这样既可减少术中出血机会和滋养细胞播散入血液发生远处转移的可能性,也能增加手术的彻底性。只有在某些特殊的情况下,才考虑直接进行手术治疗,如子宫大出血等急诊情况或怀疑为中间型滋养细胞肿瘤的病例。因此,采用宫腹腔镜进行GTN的诊断,临床一直存在较大的顾虑,担心病情未经控制下的手术操作会增加肿瘤播散机会,目前相关报道不多。我院2005年报道[1]被误诊为其它疾病的GTN8例,其中经腹腔镜检查和病灶切除术明确诊断为GTN3例,经过3~5疗程的化疗,患者均获完全缓解,未出现肿瘤播散情况,长期随诊无复发。近期疑诊或诊断为GTN而行宫腔镜和(或)腹腔镜诊断及治疗的27例中有4例诊为绒癌,术后辅助化疗4~6疗程,均获完全缓解,随诊5~23个月均无瘤存活[5]。本组报道GTN11例,9例在腹腔镜下进行了治疗性病灶切除术,平均完成手术时间小于1小时,除1例因病灶血运丰富术中出血较多外,中位出血量仅30ml,术中术后均未出现并发症,术后复查肺CT均未见肿瘤转移发生,手术本身的安全性值得肯定。且术后平均2天内患者即开始后续化疗,手术未延后治疗时机。平均化疗2疗程,病情即完全缓解,平均随诊30.3个月,无一例复发,预后良好,未观察到宫腹腔镜对GTN预后的不良影响。还有一点值得一提,腹腔镜在诊断的同时可以进行治疗性手术。研究认为,对于无转移低危GTN,化疗联合手术的治疗方案能明显降低化疗药物的总剂量[8]。向阳等[9]报道,无生育要求的GTN患者采用化疗联合子宫切除的治疗方案,结果缩短了治疗时间,平均化疗疗程数仅4.2程。本组平均经过2疗程的化疗,肿瘤即缓解,平均总疗程4.4程,经过较短的治疗周期治愈肿瘤,应该与早期病灶的切除不无关系。当然,本报道的病例数仍尚少。可以预见,随着更多的病例累积,必将总结出最佳的手术指征及操作规范,从而拓展宫腔镜和(或)腹腔镜在GTN诊断中的应用潜力,同时规避不利因素,为GTN的规范化诊治提供有利帮助。
总之,对于临床特征不典型的GTN病例,宫腔镜和(或)腹腔镜检查是可供选择且安全的诊断方法,且未对预后产生不利影响。TA的其他文章: