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- 卵巢恶性肿瘤患者保留生育功能治疗后的妊娠问题
- 作者:冯凤芝|发布时间:2008-10-04|浏览量:2555次
近年来,保留卵巢恶性肿瘤患者的生育功能已经成为了一个重要的焦点问题,原因有以下几个方面:生育年龄患者的卵巢恶性肿瘤并非罕见;随着卵巢恶性肿瘤治疗上的进步,癌症患者的存活率有了明显提高;全球妇女准备受孕的时间越来越晚,越来越多的妇女将她们的第一次生育拖延至35~45岁;卵巢恶性肿瘤的主要治疗方法是切除子宫和卵巢以及化疗,而这些治疗方法会导致患者丧失生育能力,或即使患者保留子宫和卵巢,若接受化疗或放疗,也有可能会增加随后妊娠并发症的风险,如早期流产、早产或低出生体重儿等。为此,本文对卵巢恶性肿瘤患者保留生育功能的可行性、适应证以及妊娠结局等问题的现状及研究进展作一概述。北京协和医院妇科冯凤芝
1 卵巢恶性肿瘤患者保留生育功能的可行性、适应证及治疗方法
据报道,约18%的卵巢恶性肿瘤发生在年龄< 45岁的妇女,肿瘤类型主要有三种,即卵巢交界性肿瘤、卵巢上皮性癌和恶性生殖细胞肿瘤。对于年轻且未完成生育的卵巢恶性肿瘤患者,在不影响存活率的情况下,建议对她们进行保留生育功能的治疗。根据国际妇产科联盟( F IGO)分类,适合保留生育功能治疗的卵巢上皮性肿瘤为交界性肿瘤和Ⅰa期高分化的上皮性癌,以及在高度选择的病例中,有时也可保留Ⅰa期中分化上皮性癌患者的生育功能[ 1 ] 。
卵巢交界性肿瘤主要发生在较年轻的妇女,诊断时的中位发病年龄约为39岁,且诊断时约82%的患者为F IGOI期,而I期患者的5年存活率可达95% ~99% , 10年存活率达70% ~95% 。即使诊断时已属晚期, 5年存活率仍可达65% ~96%。根据这些结果,提倡对F IGO I期的肿瘤患者进行保守性手术治疗,即切除患病卵巢,保留未受影响的卵巢和子宫。多数文献报道,保守性手术与切除子宫和双卵巢的根治性手术的结局相似,均预后良好。然而,接受肿瘤剔除术治疗的患者有较高的复发率,约12% ~58%不等,而行患侧卵巢切除的患者则复发率较低, 仅约0 ~20%。对于希望保留生育功能的交界性肿瘤患者,即使存在腹膜种植,如果手术时能完全切除种植灶,也可保留生育功能。
卵巢上皮性癌的浸润性及致死性均高于交界性肿瘤,关于保留生育功能治疗安全性的报道,主要还是针对有关F IGO I期的患者。Schilder等[ 4 ]曾对保留生育功能治疗的Ⅰa或Ⅰc期卵巢上皮性癌患者的结局进行研究,结果发现,保留生育功能治疗的I期卵巢上皮性癌患者的预后很好,其5年和10年存活率分别为98%和93% ,与报道的相应期别行根治性手术治疗的存活率相当,因此,对这些患者进行保留生育功能的治疗是可行的。
在2项研究总计108例保留生育功能治疗的卵巢上皮性癌早期患者中, Ⅰa期74例、Ⅰb期2例和Ⅰc期32例,结果发现有7%卵巢恶性肿瘤复发、5%死亡和35%获得妊娠[ 5 ]。由于Ⅰ期中分化或低分化患者的复发风险高,以及临床上表面看起来为I期的卵巢上皮性癌患者在手术时约15%有隐匿性淋巴结转移,所以保留生育功能的治疗仅仅适用于那些在全面分期手术后证实为F IGO I期的高分化卵巢上皮性癌患者,全面的分期手术包括留取腹腔冲洗液、大网膜切除、盆腔和主动脉旁淋巴结切除以及腹膜的多点活检[ 1 ]。此外,由于一些特殊类型的上皮性癌如透明细胞癌的预后较差,复发率较高,所以保守性治疗又仅仅适用于浆液性、黏液性或子宫内膜样癌,而不适用于透明细胞或未分化癌[ 1 ]。另外,由于有报道高达14%的卵巢子宫内膜样癌患者合并有子宫内膜癌,为此,对于诊断为卵巢子宫内膜样癌I期的患者进行保留生育功能的治疗时,应该同时进行诊断性刮宫术以除外内膜的问题[ 3 ]。
卵巢恶性生殖细胞肿瘤主要发生于儿童和年轻妇女。因此,保留生育功能的治疗常常是这些患者所要面临的问题。对于卵巢恶性生殖细胞肿瘤患者,保留生育功能的治疗已经成为相当安全的治疗方法,即便是晚期患者,只要对侧卵巢正常,都可以进行保留生育功能的治疗。
至于保守性手术治疗时,是否应常规活检或楔形切除对侧卵巢,目前仍有争议。由于卵巢活检可能导致残留卵巢和输卵管与腹膜的粘连,甚或导致卵巢功能衰竭,从而引起不孕。故也有作者认为除非对侧卵巢有可疑病变,否则不建议常规活检[ 3 ]。另外,由于Ⅰa期高分化患者的预后极好,辅助治疗不提高存活率,所以不建议对Ⅰa期的高分化患者进行辅助化疗。
另外,保留生育功能的治疗方法除保留至少一侧的部分卵巢和子宫外,还有胚胎冷冻、卵母细胞冷冻、卵巢组织冷冻、GnRH类似物与化疗同时治疗等方法。
2 保留生育功能治疗后的妊娠问题
Zanagnolo等[ 7 ]报道了75例行保留生育功能治疗的卵巢恶性肿瘤患者,包括14例I期卵巢上皮性癌、23例交界性肿瘤( Ⅰ期20例, Ⅲ期3例) 、33例恶性生殖细胞肿瘤( Ⅰa期18例, Ⅰb期3例, Ⅰc期4例, Ⅱa期2例, Ⅱb期1例, Ⅲc期5例)和5例性索间质肿瘤( Ⅰa期3例, Ⅰc期2例) ,有20例患者在治疗后希望妊娠,结果15例妊娠成功,妊娠率达75%。在这15例患者中,总计有23次妊娠,分别为17次足月产(4次剖宫产, 1次双胎) 、1次早产(剖宫产) 、1次异位妊娠、3次自然流产和1次人工流产,存活儿均无出生缺陷。另据报道,早期卵巢上皮性癌保守性治疗后有良好的产科结局及妇科结局。总计282例行保守性治疗后的卵巢上皮性癌患者中, 113例(40.7% )妊娠,其中87例足月分娩; 33例(11.7% )肿瘤复发, 16例( 5.7% )因疾病进展死亡[ 2 ]。Schilder等[ 4 ]报道,渴望生育的24例保留生育功能治疗的卵巢上皮性癌患者中,治疗后有17 例(71% )妊娠,共26次足月分娩, 5次自然流产。后代中没有先天性异常者。
尽管有许多卵巢恶性肿瘤保留生育功能治疗后可自然妊娠的报道,且产科结局与一般妊娠人群相同,但仍有部分患者可能存在不孕因素,需要诱导排卵的治疗。尽管有推测促排卵药物的应用可能会影响卵巢恶性肿瘤的发生,但在以色列进行的164例卵巢上皮性癌和36例交界性肿瘤的病例对照研究中, 11%的上皮性癌和22%的交界性肿瘤患者接受了hMG或hMG和氯米芬的促排卵治疗,结果发现卵泡刺激和卵巢癌发生之间并没有相关性,从而提示促排卵治疗是安全的,在获得妊娠的同时并不增加卵巢恶性肿瘤复发的风险[ 1 ]。
对于术后接受化疗的患者,后代中先天性畸形的风险是一个值得考虑的问题。有报道,后代中先天性畸形的发病率略高于一般人群,但尚需要长期的随诊以证实化疗对畸形率的影响,以及在未来的研究中,应寻找疗效相当但对卵巢功能影响最小的新的化疗药物。有作者建议,对于术后接受化疗的患者,虽然应在无病存活期尽早妊娠,但不应短于治疗结束后的6~12个月,原因在于治疗的毒性反应可能会影响生长中的卵母细胞[ 8 ] 。另有在化疗或卵巢切除前渴望保留卵巢功能的一些患者,亦可选择冷冻卵母细胞或卵巢组织来达到保留生育功能的目的,但通过这种方法获得妊娠的成功率极低,每一解冻周期的成功率仅约3%~4%[ 9 ]。
3 完成生育后的处理
完成生育后是否应该切除子宫和对侧卵巢,仍然是一个处于争议的问题。对于存在第二次发生卵巢癌或卵巢癌复发高风险的患者,完成生育后切除子宫和对侧卵巢是一个最佳选择。然而,对于保留子宫和卵巢的患者,由于肿瘤复发后再次手术仍可获得治愈以及长期的无病存活率,因此进行期待治疗也是可行的,但事先应该与患者讨论切除子宫和残留卵巢的有效性和必要性,因为保守性手术的总体目标不仅是为了保留生育功能而且也为了保留内分泌功能,因此,如果患者同意密切随诊,拖延至患者绝经时再切除子宫和卵巢也是合理的。疾病诊断时越年轻的患者,复发风险越高,可能的话,应该进行遗传学检测,以发现高危人群。对于携带BRCA1 /BRCA2突变基因的患者,强烈建议完成生育后切除子宫和剩余卵巢[ 2 ]。
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