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- 子宫肌瘤的治疗
- 作者:冯凤芝|发布时间:2010-01-19|浏览量:846次
子宫肌瘤的治疗
子宫肌瘤是妇女常见的子宫肿瘤,主要表现为月经过多、不育、流产及肌瘤相关的压迫症状等。在进行子宫切除的患者中,30%的适应症为子宫肌瘤(1)。但是,子宫肌瘤虽为妇科常见病,是妇科医师每日工作需面临的问题,近期在诊治过程中出现了一些新技术和新方法,但这些方法在使用时还需注意其适应症,适当选择病人,不可盲目。北京协和医院妇科冯凤芝
一、子宫动脉栓塞
子宫动脉栓塞(Uterine Artery Embolization,UAE)最初于1995年用于症状性子宫肌瘤的治疗,由于其微创的特性,日益受到公众关注,但是,在UAE的应用过程中还需规范(2,3)。
UAE的目的是将微粒物质(通常是聚乙烯醇(PVA)颗粒或明胶海绵包裹的三丙稀聚合物微粒注入双侧子宫动脉,使子宫肌瘤发生缺血性改变,而对子宫无持久的损伤。最初,认为双侧子宫动脉必需达到完全的闭塞,但近期发现,不完全的栓塞即可达到肌瘤梗死的目的,而且不会引起严重的疼痛。在UAE的实施过程中必需注意如下问题:
适应症和禁忌症
目前对UAE的适应症并无明确定义,同样也没有绝对或相对禁忌症。对于患子宫肌瘤有症状但不适合手术或不愿手术的妇女,UAE应是最好的治疗。妊娠、急性炎症、可疑子宫或卵巢的恶性肿瘤被认为是绝对禁忌症。相对禁忌症包括凝血功能障碍、免疫缺陷、既往盆腔放疗史、希望保留生育功能。其它相对禁忌症包括正使用促性腺激素释放激素类似物(GnRHa),该药物使用后影响血供,可能影响操作的成功率。另外,明显的粘膜下肌瘤,尤其是带蒂肌瘤,蒂部小于肌瘤直径的50%时,肌瘤有可能脱落,从而需要手术干预,也列为相对禁忌。
成功率
技术上成功指将双侧子宫动脉闭塞或血流明显减少,据报道成功率为96%。临床成功指原有临床症状消失或缓解,如月经过多、肿瘤过大引起的疼痛、胀气、尿频、便秘。在多数病例,子宫和肌瘤体积在术后数周内明显缩小,可缩小40-60%,并持续缩小3-12个月。症状改善约85%。
复发
UAE后复发情况不详,仅少数报道,约1.2%左右。到目前为止,无有效措施防止复发。而且,育玲妇女还可能有新发子宫肌瘤。
不良反应并发症
UAE后常见的不良反应为栓塞后综合征,主要包括下腹痛、发热、恶心、呕吐,多数为一过性,可对症处理,2-3天症状可消失。其中疼痛为UAE后最突出的反应,发生率几乎100%,与肿瘤缺血等有关。UAE后严重的并发症包括:化脓性子宫内膜炎、感染所致的败血症,可使子宫坏死,甚至引起多器官衰竭,有引起患者死亡的报道;另外,UAE后月经紊乱或闭经也罕有报道,可能是栓塞了子宫动脉卵巢支使卵巢功能受损所致;还有少数栓塞所致并发症如膀胱坏疽、半边臀部缺血所致跛行等。
UAE治疗后妊娠
荟萃分析表明,粘膜下或肌壁间子宫肌瘤使宫腔变形者会影响种植和妊娠率。宫腔未变形的子宫肌瘤患者妊娠率与正常人群类似(34%和40%),而宫腔变形者妊娠率大大降低(9%)。多发子宫肌瘤的自然流产率比正常人群和单发子宫肌瘤高(24%和8%)。子宫肌瘤也增加妊娠后并发症的发生机会,包括胎位异常、剖宫产和出血等。关于UAE治疗后妊娠率和妊娠并发症的发生率还未见前瞻性随机研究。和同为微创手术的腹腔镜子宫肌瘤剔除术相比,UAE后早产的发生率更高(OR 6.2, 95% CI 1.4?27.7),胎位异常也更常见(OR 4.3,95% CI 1.0?20.5);产后出血(OR 6.3, 95% CI 0.6?71.8) 和自然流产 (OR 1.7, 95% CI 0.8?3.9) 的发生率也升高,但无统计学差异(5)。美国妇产科联盟在关于UAE的2004年会议上也认为目前没有足够的证据表明UAE后妊娠是绝对安全的,而且,对妊娠结局也需研究。因此,有生育要求还是进行UAE的相对禁忌症。
UAE与手术
在近期新英格兰杂志上,Richard D. Edwards(4)发表了症状性子宫肌瘤采用UAE及手术治疗的随机对照研究。研究结果表明,有时症状性子宫肌瘤的治疗时在手术和UAE之间选择很困难。UAE的优势包括住院时间缩短、术后24小时疼痛轻、恢复日常活动的时间短等,但是,这些优势必须与风险权衡,即治疗失败需要二次干预的可能性,而且可能有晚期不良事件,因此还需要对重复干预的可能性进行长期随访,才能作出最后结论。
二、药物治疗
子宫肌瘤的发生和生长是激素依赖性的,青春期前很少发生,在育龄妇女最常见并有生长趋势,在高甾体激素水平时如孕期生长尤其迅速,通常于绝经期逐渐萎缩。这为子宫肌瘤的激素治疗提供依据。目前的子宫肌瘤的药物治疗主要有以下几种(6)。
雌激素和孕激素治疗
雌激素和孕激素联合治疗或单纯孕激素治疗通常是子宫肌瘤合并不规则子宫出血的一线治疗。这些治疗可通过使子宫内膜萎缩治疗子宫肌瘤导致的异常阴道出血,但仅是暂时作用,不能减少肌瘤体积。体外试验表明雌激素和孕激素可促进肌瘤生长,因此其用于症状性子宫肌瘤治疗时应谨慎。
甾体激素合成抑制剂
促性腺激素释放激素拮抗剂(Gonadotropin-releasing hormone agonists,GnRH’s)
GnRH’s是应用最成熟有效的子宫肌瘤的药物治疗,其可有效下调垂体水平的GnRH受体,因此大大减少卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone (FSH)、促黄体生成素(luteinizing hormone (LH))和卵巢激素水平,从而造成体内的低雌激素状态,最终导致闭经及子宫和肌瘤体积迅速缩小35%-65%,后者在治疗开始后3个月最显著。GnRHa也同时抑制芳香化酶P450,后者为肌瘤细胞内的雌激素合成酶,从而也对肌瘤缩小产生作用。子宫肌瘤的相关症状,如阴道出血、盆腔包块和疼痛、对临近器官的压迫症状也可因GnRHa的治疗而得以改善。其治疗的副作用主要是由于治疗后的低雌激素状态,如潮热、头痛、阴道干涩、抑郁及骨质疏松等,雌孕激素的反向添加治疗可缓解低低雌激素症状,但也影响疗效。因此,当用于治疗子宫肌瘤时,GnRH’s不适用于育龄妇女的长期治疗,适合围绝经妇女或围手术期。但作用于围手术期时,术前是否应用GnRH’s对术中失血、手术时间、术后病率及住院时间无明显影响,而且,应用GnRHa者术后6个月有更高的复发率。因此,有研究者认为,GnRH’s术前应用的唯一适应症为贫血。
促性腺激素释放激素类似物(Gonadotropin-releasing hormone antagonists,GnRHa)
GnRHa也用于子宫肌瘤的治疗,通常是术前。与 GnRH’s不同的是,其最初刺激促性腺激素释放,封闭垂体GnRH受体,导致FSH和LH水平迅速下降。其起效快,治疗和副作用持续时间均短,而且垂体功能在治疗终止后马上恢复正常。治疗后3周,肌瘤体积可缩小25-40%。
芳香化酶抑制剂
芳香化酶抑制剂直接抑制卵巢雌激素合成,迅速产生低雌激素状态。子宫肌瘤过度表达芳香化酶,提示肌瘤本身合成雌激素,因此芳香化酶抑制剂可作用于此局部环节。因此,芳香化酶抑制剂对子宫肌瘤是一种有希望的治疗,其产生的的雌激素状态迅速,且可在月经周期的任何时期开始治疗。这类药物对肌瘤和卵巢的雌激素分泌的作用有差异,因而可使肌瘤迅速萎缩而低雌激素的相关付作用却不明显。
甾体激素受体调控剂(Steroid receptor modulators)
选择性雌激素受体调控剂(Selective estrogen receptor modulators,SERMs)
SERMs是可以结合于雌激素受体的非甾体类物质,依赖靶组织的不同表现类雌激素或抗雌激素作用。他莫昔芬是SERM的代表,在乳腺组织表现为雌激素拮抗剂,而在骨骼、心血管系统和子宫内膜表现为弱的类雌激素作用。已证实其对症状性子宫肌瘤患者的子宫大小无影响,但可改善月经过多和盆腔痛。雷洛昔芬(raloxifene)是另一种SERM,对子宫内膜无雌激素类似物活性而且有弱的拮抗作用。已证实,在绝经后妇女,60 mg/d口服12 个月可使子宫和肌瘤体积明显缩小,而且对肌瘤的作用更明显。在绝经前妇女,需将剂量增加至180 mg/d,肌瘤生长可被抑制,无新生肌瘤,肌瘤和子宫体积缩小不明显,也不打断正常的卵巢周期,不改变出血时间和严重程度。
孕酮受体调控剂(Progesterone receptor modulators)
米非司酮(Mifepristone)
子宫肌瘤和正常子宫肌层相比有更高的孕酮受体。米非司酮可针对并能够减弱孕酮受体的作用,有效减少月经并抑制肌瘤。而且,其可减少肌瘤和子宫肌层中孕酮受体的数量,抑制卵巢周期,维持一种早卵泡期的激素水平,影响肌瘤血供。米非司酮5 mg到 50 mg/d,可将肌瘤体积减少40%-50%,并造成闭经,最主要的副作用包括潮热(与剂量无关)、肝酶升高和子宫内膜增生,后者均为子宫内膜单纯增生,发生率为14%,均发生于10mg/d剂量组。因此,米非司酮可有效缩小子宫肌瘤,且骨密度可维持不变,但因可导致子宫内膜增生,限制了其长期应用(7)。
雄激素治疗
丹那唑和孕三烯酮是两种常用的治疗子宫肌瘤的雄激素类药物。丹那唑抑制垂体促性腺激素分泌及卵巢甾体激素产生,抑制子宫内膜生长。丹那唑的主要作用为类雄激素,也兼有中等的孕酮样、抗孕酮样和抗雌激素性质。丹那唑可有效减小肌瘤体积。丹那唑100-400mg/d,连续4-6月,肌瘤和子宫体积均明显缩小,而且肌瘤引起的症状也得以改善,而且效果可持续至停药半年。
孕三烯酮有抗雌激素和抗孕激素性质,和丹那唑一样,可有效诱导闭经和减少肌瘤体积。给予孕三烯酮2.5-5mg,口服或阴道用药,每周2-3次,连续4-24个月,子宫体积明显缩小,并可维持至停药18个月。而且,性交困难和盆腔痛也得以改善。
尽管可有效治疗子宫肌瘤,但雄激素样作用是二者的主要副作用。丹那唑的副作用主要包括体重增加、水肿、乳房缩小、粉刺、多毛、声音变粗、头痛、潮热、性欲改变、肌肉痛性痉挛等。更严重但罕见的副作用包括轻至中度肝细胞损害、明显体液储留、如停药3月内妊娠可能自然流产。同样,孕三烯酮也会出现体重增加、脂溢性皮炎、粉刺、肌痛和关节痛,少见多毛、声嘶和性欲改变。
总之,对于子宫肌瘤的药物治疗,目前无药物是适合长期治疗,而且,究竟治疗时限有多长可影响生育功能也不清楚。相比手术治疗而言,有停药后肌瘤再生长的可能性。因此,手术仍然是渴望生育的大的症状性子宫肌瘤患者的标准治疗。
三、子宫肌瘤的腹腔镜手术治疗
随诊腹腔镜技术的开展,子宫肌瘤手术的微创手术也日益显现。已有多数临床试验证实,对于保留生育功能的子宫肌瘤剔除术,腹腔镜手术较开腹手术术后病率发生率低、住院日短、恢复日常活动的时间短,二者手术时间和术中出血量相当。但是,针对生育结局,仅有一篇文献为随机的前瞻性研究,提示两种手术方式对妊娠率、活产儿出生率、早产率等都无显著差异,而且两种术式都没有子宫破裂的报道(8,9,11)。尽管如此,在施行腹腔镜手术时还应注意以下问题。
1、 患者的选择
腹腔镜子宫肌瘤剔除术时,对患者的选择需考虑避免失血过多、手术时间过长及转开腹。选择的条件取决于术者的技巧和经验,没有绝对的手术禁忌症。肌瘤的体积、数量、与血管和输卵管的关系、深度都是影响手术和是否转开腹的因素。磁共振(MRI)可有效评估腹腔镜手术的可行性,其可精确地确定肌瘤的大小、数量和位置,也可区别子宫平滑肌瘤和子宫肌腺瘤及子宫肌腺症,并且可清楚地显示子宫粘膜下肌瘤突向肌壁间的情况。
2、纠正术前贫血
促红细胞生成素广泛用于心脏、整形和神经科手术术前用于提高术前血红蛋白浓度。前瞻性的随机研究表明其使用也可显著提高妇科手术术前和术后的血红蛋白浓度。另外,GNRHa可停止阴道出血,有利于恢复血红蛋白和铁储备,从而选择合适的时机手术。
3、腹腔镜手术技巧
子宫肌瘤部位可注射稀释的加压素(20U以100ml生理盐水稀释)或缩宫素,注意避开血管的部位,可减少术中出血(9)。在子宫表明作横切口,切透子宫肌瘤假包膜达肌瘤内,用带钩的钳子钳夹肌瘤牵引。分离子宫肌层和肌瘤之间的无血管间隙,游离肌瘤。出血时可用双极电凝止血。用延迟可吸收线缝合子宫肌层,根据情况缝合1-3层。关于腹腔镜肌瘤剔除术时伤口的完整性,伤口的闭合应类似开腹手术,尽量严密。最后以电动肌瘤粉碎装置取出肌瘤。
四、子宫肌瘤与妊娠
由于子宫肌瘤多发生于育龄妇女,因此子宫肌瘤的处理不可避免地遇到妊娠的问题。在子宫肌瘤与妊娠处理过程中,需注意以下问题。
1、 妊娠期子宫肌瘤的处理
早孕期:早孕期一般不对肌瘤进行处理,主要是由于妊娠早期干预肌瘤可能导致流产,因而一般定期观察,有流产征象时可予孕激素治疗。如果子宫肌瘤很大,继续妊娠出现并发症的机会较多,孕妇及家属要求终止妊娠,可考虑行人工流产术,术后短期即可行子宫肌瘤剔除术,也可在人工流产的同时行肌瘤剔除术。
中孕期:如肌瘤无明显症状,无论肌瘤大小、单发或多发,应在严密检测下保守治疗。如肌瘤影响宫内胎儿生长发育、发生红色变性保守治疗无效、浆膜下肌瘤蒂扭转、出现明显的压迫症状时,须行子宫肌瘤剔除术,但需慎重选择病例。
晚孕期:晚孕期子宫肌瘤的处理主要取决于肌瘤的症状。如果肌瘤小且无明显症状,可密切观察。如肌瘤发生变性但症状轻,可考虑保守治疗,予卧床休息、保胎、抗炎、止痛等处理等待妊娠足月。如症状严重且持续,同时兼顾胎儿可存活,可在剖宫产术的同时行子宫肌瘤剔除术。
2、 妊娠合并子宫肌瘤分娩方式的选择
妊娠合并子宫肌瘤不是剖宫产的绝对指征,患者的分娩方式一方面取决于产科情况,如胎位、产力、是否有头盆不称等,另外肌瘤的部位和大小对分娩方式的选择也有影响。合并子宫肌瘤的患者,如有胎位不正如臀位或横位、肌瘤嵌顿在盆腔阻碍胎先露下降、孕前有子宫肌瘤剔除术史且进入宫腔、影像雪检查提示胎盘附着于肌瘤表面可能导致胎盘剥离后大出血、胎儿珍贵等情况时,可适放宽剖宫产指征。
3、 剖宫产术中子宫肌瘤的处理
既往认为,妊娠期子宫血供丰富,剖宫产术中行子宫肌瘤剔除可能会造成大出血。但是,近来发现,先行剖宫产术,然后剔除子宫肌瘤,由于产生子宫生理性收缩,而且产后子宫对缩宫素敏感,术中的出血量并不增加。另外,如果在剖宫产术中不行肌瘤剔除,子宫肌瘤可能影响子宫复旧,使产后恶露时间延长,甚至造成继发感染,而且产后产后出血及盆腔感染的机会均增加;产后子宫肌瘤虽然可缩小,可不会完全消失,患者可能面临再次手术。因此,目前多数学者认为剖宫产术中行子宫肌瘤剔除术是安全可行的,但应严格挑选病例并及时使用缩宫素或血管阻断技术。
纵上所诉,子宫肌瘤虽为妇产科常见病,但医生在对子宫肌瘤患者诊治的过程有许多细节还值得仔细推敲,对于新技术和新方法的使用也应注意适应症和禁忌症的掌握,切忌盲从。
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