北大医院呼吸内科与北青报成功联合举办“健康巡回大讲堂”

（根据录音整理，参见北京青年报2009年4月5日第14版）北京大学第一医院呼吸内科迟春花

迟春花：大家好，欢迎大家再一次来到北大医院呼吸内科举办的哮喘讲座。这次的讲座和以往不同，是由北京青年报、北京市卫生局和北大医院呼吸内科联合举办。今天我们很有幸请到北京青年报社副刊健康守望版编辑郭小景女士来到我们现场，现在大家欢迎郭女士给大家讲话。

郭小景: 各位读者，各位患者大家好！今天这个哮喘讲座是非常特殊的，因为它是北青健康巡回讲堂的第八课。我们北青报从去年11月份开始，从协和医院向红丁教授讲糖尿病开始，我们已经在北京的三级甲等医院进行了七次重要疾病的讲座。因为我们这次讲座的全文要在星期日北京青年报上见报，今天各位患者或者读者如果有些地方听得不太清楚的话，我希望在星期日买一份北京青年报的健康守望，它会用整版的篇幅把我们专家讲的重点知识，还有一些要点，或者是你们的一些问答登在上面留在你们的手头上，对以后生活上的指导是非常有用的。今天特别有幸我们请到的专家都是本领域非常棒的专家，今天有北大医院呼吸科主任王广发教授、迟春花主任医师、赵燕妮博士。现在，我们请王主任先开始。

王广发主任：各位病友大家好！非常高兴大家能再一次光临北大医院，参加这个健康教育活动。我们医院开展这个健康教育活动大概已经十多年了，而且最早开展的教育活动就是关于哮喘。而哮喘的健康教育活动到现在已经进行二十几期了，我们为什么要开展这个健康教育活动，用现在比较时髦的说法就是科学发展观。科学发展观最根本的问题是什么呢？就是以人为本，那么以人为本最根本的又是什么呢？是健康。我们治疗疾病，最根本的就是要使我们的患者能够获得很好的医疗，能够尽量减少疾病带来的损害，能够改善预后，能够延长生命，能够享受目前我们非常美好幸福的生活。

哮喘，大家都知道，过去有一句老话，叫“外科不治癣，内科不治喘”。在二三十年前我刚刚从医的时候，那时候我们的病房有大量的哮喘病人住院，而且经常有些哮喘病人因为非常严重的发作失去了生命，这在当时我们也觉得很无奈。但是随着科学的进步，对哮喘的认识也逐渐加强深化，我们对哮喘的认识已经非常深入，现在我们已经明确地认识到，哮喘是一种呼吸道慢性炎症，这个炎症是过敏性的炎症。这个炎症的反应本身，使病人出现气道的痉挛，肺功能的减退，出现临床症状是非常有关系的。如果通过我们的治疗，把这个气道炎症控制住了，那么后续的肺功能减退和临床的症状都会得到改善。所以，现在在座的各位可能也有这种体会，如今在病房我们很难见到哮喘病人住院，就是因为大部分的病人的问题都在门诊解决了。而且我们也很少见到病人发作到非常严重，到上了呼吸机，甚至出现死亡的这种情况。所以应当讲，在现在很多的疾病中，哮喘的治疗得到了大大的改观。

但是哮喘的治疗现在也存在一些问题，这个问题在哪呢？大家知道高血压，一旦得了高血压，这辈子大概大部分的时间都要吃降压药，大家觉得心安理得。包括糖尿病也一样，得了糖尿病的人除了饮食控制，加强锻炼以外，还得吃降糖药，甚至打胰岛素，大家对这些疾病需要终生的治疗比较了解。而我在看病的时候，注意到很多哮喘病人常问我的第一句话就是我什么时候能好？我什么时候能停药？我这个病是不是能治好？根据目前的研究，哮喘实际上和高血压、糖尿病很相似，它需要一个长期的治疗过程。但是，确实有一部分哮喘的病人可以得到长期的缓解，这点比高血压、糖尿病好得多。因为高血压什么时候得到缓解呢？除了脑梗塞了、心肌梗塞了才能得到缓解。如果不发生这个一般很少说吃药以后血压下来了就不需要吃药了，糖尿病更是这样。所以，我们要认识到哮喘需要长期的控制和治疗，也需要家属和病人密切的配合。我们临床大夫也要把健康的知识交给病人，教给病人正确的用药的知识，增加对疾病正确的认识，有了坚定的信心，就能够控制疾病，能够使生活质量得到非常好的改善。

哮喘的治疗现在比较明确的就是长期的吸入糖皮质激素，就是我们通常说的激素治疗。这个治疗大家有点担心，一说激素，现在不仅医学界，实际上广大的病人，都有一个我认为是不正确的概念，就是谈“激素”色变。一说激素，就怕长胖，担心出现不良反应。实际上我们最初治疗哮喘，是全身用激素，口服或者静脉注射。现在我们为什么不主张了呢？就是顾虑到如果长期口服或注射激素，病人会有的不良反应:感染、肥胖的问题，甚至出现溃疡病、高血压、糖尿病。但是，现在医学科技的发展和现代医学研究已经表明，哮喘治疗不需要全身用激素，我只要把激素吸到支气管和肺泡里就能够治疗这个疾病，而且由于它仅仅作用于局部，全身的不良反应很小，所以，激素会引起不良反应的种种顾虑完全可以打消。

另外一个治疗的进展就是除了激素之外，现在发现长效的β2受体激动剂效果很好，过去我们都是使用短效的，吸一下缓解几十分钟、一两个小时，接着又吸，长效的β2受体激动剂作用时间很长，吸一下，病人维持的时间可以作用八到十二小时，而且现在关键问题还不是它的作用时间长，同时还发现，如果它和激素联合起来使用，是一个非常好的治疗措施。对于一些比较重的哮喘病人，激素和β2受体激动剂混合起来一起吸完了以后，起的作用是一个协同作用。什么叫协同作用呢？咱们用药，两种药合起来用有这么几种效果：一种是无关，这个药加另一个药两个作用并不相关，那这个问题也不大，有的药物是1+1不行，它拮抗，1+1小于2，这个也是我们不希望看到的。还有就是相加，就是1+1等于2，两个作用加起来，我们更希望的是1+1大于2，就是协同作用。现在看来这个β2受体激动剂加上糖皮质激素，它是一个协同的作用。这样的话，我们可以通过加用β2受体激动剂以后，激素的量可以稍微减一些，它的效果可以维持原来的效果甚至比原来的效果更好，所以这个也是非常重要的。

另外像其它的一些药，比如说像顺尔宁，对一些比较难治的哮喘作为辅助治疗也很有效。而且像过敏性鼻炎，这个时候如果同时再用点顺尔宁，它不仅作用于肺，还作用于鼻子，这个效果也是不错的。还有一些像茶碱这些现在也是应用比较普遍，而且中国人使用茶碱使用得很多，过去曾经怀疑这个茶碱到底效果怎么样，国外是不太用，国内现在初步的看还是有效，它的效果虽不像激素和β2受体激动剂这么明显，但作为一种辅助治疗也是可以使用的。这些药物现在我们很多病人都在用，具体到这么多种的药到底怎么用，就是今天我们涉及的一个主题，哮喘病人如何进行药物调整。这其实在我们学术界也是一直在探讨的问题，过去说用激素加β2受体激动剂有效，是有效，病人也改善，我要一辈子用下去吗？我什么时候才能减？减了以后会不会复发？什么情况下我不能减？什么情况下能减？所以，今天我们涉及到哮喘病一个很重要的问题，就是如何减药，这个迟大夫和赵大夫会给大家详细的讲。

我们患者和患者的家属对哮喘的治疗，首先是要树立信心。信心非常重要，为什么现在在座的可能各位也都有这方面的经历，就是很多人用了一段西药以后就不用了，看到哪一个广告说这个哮喘病医院专治哮喘病。大家要对现代医学治疗哮喘要有充分的信心。因为经过大规模的临床研究，证实它确实有效，所以大家要有抵御小广告的能力，很多人钱不少花还跑了不少冤枉路，最后还有很多药物的不良反应，这方面我们要树立信心，哮喘的治疗，比很多慢性病治疗效果要好得多。大家要掌握这些哮喘相关的健康知识，对哮喘是什么时候发？有没有什么诱因？和季节有没有关系？大家要注意自己疾病的规律，平常要多观察。你比如进到某个特殊的环境，开始觉得憋气、咳嗽、喘，这时候你就要分析分析，这个特殊环境里有一些什么对你特殊的东西，那么要尽量的避免。比如春天，春暖花开，你在这个时候发就要注意花开季节到来之前，提前先找大夫来看病，也许这时候就需要把这个激素先吸上，过了这个季节，就可以停药了。所以，要根据每个人的情况。再一个是要学会自己监测，不要等到病情太重了再来看病，这时候常常有很大的危险。几年前就有这么一个病人，实际上哮喘平常并不犯，突然有一次大发作，就在他坐车到急诊室，从急诊室下了车走到这个抢救室的过程当中，就一下呼吸衰竭，那个病人最后没有救过来，所以这是很惨痛的教训，所以大家要注意监测自己的症状。另外一个就是要积极地配合医生，我们的一般原则是要靠肺功能，因为你的哮喘的症状有时候是不可靠的。我们一般要求病人三个月，至少要三个月复查一次肺功能，根据肺功能的情况来考虑你这个药物治疗下一步怎么办，所以这些都是咱们的病友，还有家属要注意的。

总之，哮喘是可治的，哮喘可以获得非常良好的治疗效果，问题的关键就是大家要积极地和医生配合起来，连起手来共同应对这个疾病，控制这个疾病，我要给大家讲的就是这些。谢谢大家！

迟春花：谢谢王主任，因为他的工作特别忙。经过王主任这一段对哮喘概况的讲解，包括哮喘的危害性，治疗方案的调整原则，相信科学的重要性等，大家应该对哮喘有了更深入的了解。接下来我和赵大夫给大家讲的话题，一个是老年哮喘患者的注意事项，另外一个是哮喘药物应该如何减量，这些我认为还是大家比较关心的问题，也是平时我们在门诊，很多病人问到的问题。

首先，我来给大家说一下，老年哮喘患者的注意事项。我发现今天到场的老年朋友挺多的，我想问一个问题，你们认为自己是老年人的朋友举手给我看一下，认为自己是老年人的朋友有哪些？老年是有定义的，我看刚才举手的人当中有些好像不一定符合老年人的定义。好，我首先给大家介绍一下，新时期老年人有哪些特点。老年人的定义，在中国呢，老年人的定义是大于60岁以上，就算老年人，世界卫生组织是大于65岁算老年人，如果按照60岁的话，我们刚才举手的这些老年朋友，是不是算老年人呢，如果按照65岁算不算？现在大家越来越长寿了，目前中国老年人大约1.44亿人，占人口的11%，这样就是说，这是我们生活质量提高、健康改善的体现。

人生有三个阶段，1-25岁、26-60岁、>60岁。老年这个阶段其实是很重要的，这算是第三个奋斗期，我们不能说到了老年了就不去奋斗了，不去渴望更好的生活了，不是这样，我们现在平均寿命在80岁左右，在门诊我们经常能够遇到80岁，88岁，90岁的老年人，过好老年这段时期是我们人生当中非常重要的阶段。

对于哮喘而言，老年哮喘病人也特别多。老年哮喘病人，有两种情况，一些患者小的时候就有哮喘，大家可以想想，有些人在小时候，五、六岁，七、八岁，上小学的时候，反复咳嗽、喘，那时候多数都诊断为气管炎，反复患气管炎。那个时候对哮喘认识不是很清楚，有可能就是哮喘反复发作。另外一部分哮喘病人以前从来没有哮喘病，年纪大了开始反复咳嗽、喘，老年阶段是哮喘另外一个发病高峰。

哮喘有三个发病高峰，一个就是学龄前儿童，第二个就是青年期，第三个阶段就是老年期，所以我们认识这个规律，大家就不会觉得奇怪，为什么人家都是小时候就喘，而我这个病是老了才得的呢？老了的时候也是一个发病的高峰。

老年哮喘跟年轻人的哮喘，跟儿童哮喘有什么不同呢？有这样几个特点，首先老年人容易合并其它的疾病，这个很好理解，年龄大了，很多脏器容易出现一些问题，比方说慢性支气管炎，慢性阻塞性肺病，这两个都是跟吸烟有关系的，不管诊断没诊断这些病，劝大家不要吸烟，现在国家下很大力气进行戒烟的工程。此外，老年人容易合并冠心病、肿瘤、心力衰竭等等一系列的问题。

老年哮喘的病因复杂，很多人有常年吸烟历史，或者反复感染病史，也有部分老年人存在过敏因素。一部分非常难治的哮喘病人很可能有一个潜在的因素在那起作用，使得哮喘难以控制，比如对某种霉菌过敏等等。

日常用药的历史非常重要，因为我们年龄大了，有可能合并其它的疾病，我们要特别注意，有些药物与哮喘发作有关系。患有冠心病，心律失常，高血压这些病的患者，很多人在使用β受体阻断剂，比方说，心得安、阿替洛尔(氨酰心安)等，这些药都是β受体阻断剂。我们治疗哮喘，经常需要使用β2受体激动剂，扩张支气管、缓解痉挛。如果使用选择性不好的β受体阻断剂来用它治疗冠心病、高血压、心力衰竭等，就可能使哮喘发作、并难以控制。这种情况需要跟心血管专家商量，如果可以用其它药物替代的话最好是换一种药物治疗，这是一方面。

另外一方面大家知道阿司匹林用途广泛，对心、脑血管疾病的防治非常有意义，很多人在吃这个药物。假如哪位患者有这样的历史，使用了阿司匹林、芬必得或者注射退烧的西药，就出现哮喘发作了，一定小心是药物引发的。有的人会误以为是感冒发烧诱发的喘。有一位女病人，经过治疗哮喘控制得已经很好了，但是后来出现了两次非常严重的哮喘发作，第一次发作是因为发烧到医院注射了一针退烧药物，几分钟之后就喘得很严重。第二次是去郑州***去，因为头痛，买了芬必得，又引起严重的哮喘发作。当然她自己不知道什么原因，这是事后我经过仔细询问、分析才找到原因。这个病人的两次严重哮喘发作都是由于使用了解热阵痛药。骨关节病等也经常使用这一类药物来治疗。如果用了这一类药物就会哮喘发作，以后就不能再使用了，这种阿司匹林诱发的哮喘经常是危重哮喘发作，治疗不及时有致命的危险。对解热镇痛药不耐受的表现，除了有哮喘的发作，还可能合并鼻息肉，大家要注意。

胃食管反流最近这些年越来越多的人重视了。有些患者会主动问医生，我这个喘是不是胃食管反流引起的呢？老年人由于贲门的括约肌松驰了，食物、胃内液体容易反流到食道下段，食道下段受到刺激以后由于酸的变化，或者压力的变化，就会引起呼吸道的一些症状，主要是咳嗽，还有一些病人会有胸闷、憋气的感觉，如果有明显的症状，比方说跟吃饭有关系的咳嗽、喘，或者你能够觉得食物反流到咽部以后诱发咳嗽，喘息，对诊断胃食管反流有帮助。如果症状不典型，又不能除外胃食管反流，就需要做食道的24小时PH值监测，其实症状不典型者居多。

老年病人哮喘症状经常不典型。儿童，青年人典型的哮喘发作，表现为阵发性的喘息、憋气、呼吸困难、咳嗽。而老年人经常会跟大夫讲有点胸闷，有点气短，我走一段路，或者爬几下楼梯就呼哧呼哧的。有人认为自己是因为岁数大了，或者因为心脏有点不好。很多疾病，都会有类似的症状，活动以后喘息、胸闷、咳嗽等，有时是鉴别起来不那么容易，但是我们还是有办法能够鉴别清楚的。另外由于老年人呼吸功能和肺部感觉受体的退化，会导致认知上出现偏差。有时候大夫跟他讲，你是哮喘病，经过做肺功能检查确诊了，有的病人还不相信。我们治疗疾病一定要相信科学，因为不同的疾病，治疗上使用的药物是不一样的。如哮喘和慢性支气管炎，肺气肿、慢性阻塞性肺疾病的症状有些类似，但是治疗方案有一定的区别，并且哮喘比较容易治，慢性阻塞性肺疾病治疗效果差一些，但是后者也不能不管，治和不治效果是差别很大的。

老年哮喘患者病情多偏重一些，一方面是由于病程长了，人体这个机器是非常精密的“机器”，这么多的细胞、器官、“零件”等组装在一起，不间断的运行七、八十年是相当不容易的。大家知道，我们的呼吸道从口腔、鼻子直到气管、支气管、肺泡，外界空气中有什么我们的呼吸道都可能接触到，旁边的过敏原等我们都会吸到肺里面。外界的不良刺激长期作用于呼吸系统，时间久了以后就会出现气道重塑，使支气管周围出现纤维化，变得僵硬了，这样就出现不可逆的气流阻塞，治疗效果就会差很多。所以还是希望大家尽量避免接触过敏原、刺激性气体等触发因素。老年哮喘病人还容易激发肺部感染，一方面因为我们年龄大了，机体抵抗力稍微低一点，另外肺功能不好的时候，就容易反复呼吸道感染。大家想一想，如果你家里哪个管道不通畅了，就会有瘀积的，管道内的淤水就容易出现腐臭。什么管路堵塞都会有问题，支气管堵了也是一样，哮喘患者肺功能很差的时候支气管不够通畅，就会反复继发肺部感染。我们可以想想看，以前我们哮喘控制不好的时候，总是感冒，动不动就气管炎，咳痰了，发烧了。经过治疗肺功能好转了，不怎么喘了，可以***、跳舞了，也不太感冒了。另外老年哮喘患者还容易合并抑郁症，由于得了哮喘情绪变得非常不好，其它的慢性病也有这样的问题，如果因为这个导致情绪不好，甚至抑郁症的话怎么办呢？一方面积极治疗哮喘，大家应该知道，慢性病当中，哮喘现在是属于一个比较好控制的慢性疾病，疗效比大多数慢性病都要好，一定积极治疗。然后同时去治疗抑郁症，抑郁症又不是什么不治之症，用点药物调节就可以了，我们大可不必因为得了哮喘就想不开了，这不是绝症，这是可以治疗的疾病，否则太冤了。我最近刚看了一个男病人，60岁左右，病史50多年，你们知道吗？这个患者最近50多年就没躺着睡过觉，太让人心痛了，我问他为什么不早来看病，他说因为他以前不知道这个病能治，以前每个月都哮喘加重，需要打急救中心电话，急救中心大夫都知道他，一接到他的电话立刻到家里开始急救。当然急救过后怎么治，这不是急救中心的任务。这个患者是近日偶然听别人讲北大医院治疗哮喘效果非常好才来试一试，结果呢？治疗一个月之后，变了一个人一样，精神抖擞，使用药物大大减少，晚上可以象正常人一样躺下睡安稳的觉了。他自己讲没有想到可以变成这么好。我们医生现在也挺着急的，我们可以把哮喘治得很好，可是很多患者，大约应该有80%，90%的病人还是不知道哮喘可治，即使加大了宣传力度。有的患者喘得受不了了，来看病，跟大夫讲，反正也治不了，凑合着给我开点药吧。如果哮喘长期得不到有效控制，导致长期缺氧结果会怎么样呢？人体所有的组织、脏器都需要氧，我们提供氧气的器官运转不灵了，全身到处都缺氧，时间久了就会出现肺心病、肾功能衰竭等并发症，这个时候就很难处理了。因此，早一点进行规范化的治疗，太重要了。大家一定互相转告。

老年哮喘的治疗需要注意什么呢？首先，我们要有一个非常明确的治疗目标??达到哮喘控制，而不是说我们凑合着活着，我们不要凑合，我们要争取活得好。哮喘控制这六条目标，大家看看自己还差多少。第一个指标就是没有白天症状，或者偶尔有。偶尔是什么概念，一个礼拜只需有两次，而且这两次不能很重，是很轻的。第二，没有日常活动受限。有的病人说，大夫其实我可现在挺好的，我现在只要不动我就不喘，我是否不用使用药物了。对自己要求太低了吧，我们现在生活这么好，你说你本来可以去***，去玩儿，你只能天天在家坐着，还觉得挺好！这样可不行。日常活动包括你至少能追公共汽车，能爬爬楼梯，老年朋友可以跳跳舞，去******，应该追求这些目标。如果你还没有没有达到，多半是因为治疗没到家。第三，夜间不能有症状，如半夜咳嗽醒了、喘醒了，一次都不行。第四，不需要用急救药，或者很少需要，每周不超过两次。第五，肺功能正常或者接近正常，这条标准对于老年朋友比较难，因为我们年龄大、病程长，肺功能接近正常或者维持在平时最好的肺功能水平的80%以上，是允许的。第六，没有哮喘急性加重，而不能经常哮喘加重，时不常就需要打点滴，这样生命质量太差了。我们在2000年左右参与完成的一项临床研究，全世界共有40个国家一起完成，入组的哮喘病人是18到60岁，结果显示经过规范化治疗，80%的病人可以达到哮喘控制，这个结果是非常振奋人心的。如果我们没有达到哮喘控制，要去找原因。

下面我们谈一谈老年哮喘患者缓解期治疗原则。首先我们要仔细寻找并切实避免各种触发因素，比如上呼吸道感染。前一段时间气温温差非常大，大家就要注意加减衣服，注意听一下天气预报。另外要避免接触过敏原，如果对宠物如猫狗皮毛过敏，劝大家不要跟宠物同生死共患难，退一步讲，如果一定要养，不要让它跟你同床而卧，不要让宠物进入卧室。要注意药物合理使用，如前面提到的β受体阻断剂、阿司匹林等解热阵痛药。此外还要注意有没有其他的合并症，比如说肠胃管反流、鼻窦炎等等。

哮喘是慢性病，我们不能回避它，不能掩耳盗铃不承认它是慢性病，这样就必然导致疗效很差。既然是慢性病，症状反复出现，大多数病人还是要坚持长期、规律抗炎治疗。哮喘存在慢性气道炎症，这种炎症不是细菌感染，不需要常规使用抗生素治疗，除非合并细菌感染。哮喘的基础治疗是使用吸入型的糖皮质激素为主的抗炎治疗。大家不要谈激素就色变，你们什么时候要色变呢？一天吃六片八片，一吃半年的，这时候你应该色变。有些病人拿来在外面买来的口服药粉（号称可“根治哮喘”的祖传秘方）来咨询，没有药物名称，没有剂量，就敢吃，那里面含有很大量的激素等药物，危害很大。一位女病人拄着双拐来找我，我以为她走错了诊室了呢，结果是由于在某个诊所肌肉注射一种神秘药物（其实就是激素），不到1年导致双侧股骨头坏死，来我们医院换关节来了。花了相当多的钱还不说，自己的一双髋关节换成了人工关节，这时后悔也来不及了。当然在我们这里她的哮喘也得到了正规治疗。我们治疗哮喘使用的激素是吸入的，只要按照大夫的要求，每天的用量是几百微克，就是零点几毫克，而且百分之八、九十的药物都会被肝脏代谢为没有活性的成分，非常安全。治疗上，轻度的病人有两个选择，一个是吸入激素，注意：每次吸完药以后一定要认真的漱漱嗓子，正确的方法就是仰着脖子，把声带附近漱干净，有些病人的经验是漱完口再喝点水，或者吃一点水果，目的就是让口腔残留的药物尽可能的少。第二个选择就是顺尔宁，这是唯一一种除了激素之外可以单独用于长期治疗哮喘的药物。如果是中重度哮喘患者需要联合用药，比如说吸入激素加上长效β2受体激动剂，或者是加上顺尔宁，或者加缓释茶碱。成年哮喘患者还可以增加吸入激素的用量。

另外我们有一部分哮喘病人购买了峰流速仪，这是非常简易的一个装置，很有用。就像高血压病人需要监测血压一样，它可以监测肺功能的变化。有很多患者自己每天有记录哮喘日记，每次看病的时候会拿出来给我看。如果峰流速值降低20%以上，就预示着你的哮喘要发作了，这个时候经过专家调整治疗方案，通常会阻止哮喘加重的发生。我记得有一本书名是“求医不如求己”，从一定意义上讲是对的，治病你自己不上心，我们医生再怎么上心，我也不可能24小时跟着大家是不是？自己要对自己负责人。哮喘日记要记什么呢？应该记录峰流速值、每天用什么药、出现哮喘症状有什么诱因等，这样大夫会根据这些线索去分析。每个患者手里都应该有急救药物，如万托林或喘康速，哮喘加重时你可以在第一小时内吸三次，每20分钟吸入2-4喷，如果很快就缓解了可以不去医院，但是如果没有缓解，最好赶紧到医院来寻求进一步的处理。家庭成员要知道哮喘患者发生哮喘加重如何去帮助患者，使用什么急救药，怎么用、用多大剂量，急诊去哪家医院治疗比较好等。现在看病难看病贵，是大家都特别愿意讨论的问题。我相信在座的各位都同意我的观点：病人和医生的利益是一致的。你们想治好病，我们这些医生肯定想把你们的病治好，哪有一个大夫不想把病人的病治好呢？当然现在的一些基层医院医疗水平还不高，有很多客观原因、历史原因等，卫生部等相关部门会有一些措施去提高基层医院的医疗水平。到那个时候，病人就不会都挤在大医院看病了，看病就不那么难了。

如果我们吸入激素的剂量非常大，超过一千微克，其实很少病人需要使用这么大剂量，相当于普米克都宝每天超过十吸，这时需要注意有没有骨质疏松，查查骨密度。另外关于急救药物??短效的支气管扩张剂，有人问是不是我喘得受不了了才可以使，不是这样，你有症状就可以用，但是如果每天需要使用急救药物次数太多，建议你找大夫，原因是很可能你仅仅这样治治疗不能缓解病情，有一定的危险。大家一定要注意：千万不要自己随便减量、停药，你想我们这些大夫，除了上那么多年学，天天都要工作、学习到半夜，需要不断地更新知识。虽然“久病能成医”，但是对大家仍然是一个很大的挑战，你都学过其他专业了，再学一个医学专业、当哮喘专家，难。如果随便停药、随便减量的结果就是??导致哮喘反复发作。有些病人不诚实，哮喘控制的不好，总是发作，医生问“是否坚持每天用药”，回答“是”。但是医生一看病例，半年都没来看病、取药了，怎么会坚持用药呢？被大夫找到没有坚持治疗的证据才承认。有一位老同志，让他查肺功能，他就急了，说他五年之前查过，五年之前量过血压难道就不再测量血压了吗？治疗哮喘，医生不仅需要了解症状、检查体征，还必须经常复查肺功能，与治疗方案的制定和调整是有密切关系的。

老年患者在哮喘急性发作期的时候，家庭成员之间的互助非常重要，应该立即给患者吸入β2受体激动剂，根据情况决定是否需要马上去医院治疗。如果到了急诊室，那么医生除了给患者雾化吸入支气管扩张剂以外，通常还要吸氧，很多病人需要使用全身(口服或静脉)激素5天-7天。非常危重的患者，需要使用呼吸机治疗。我们尽可能避免这种情况的发生，如果我们以前曾经有过一次致命的哮喘发作，以后就不能停止吸入激素的治疗，因为吸入激素可以避免死亡，我们不能拿生命开玩笑。严重的哮喘发作的原因可能包括接触大量的过敏原、刺激性气体、呼吸道感染、药物因素，各种因素导致的气道痰栓堵塞等。我们给使用呼吸机治疗的危重哮喘病人进行气管镜检查，发现所有的支气管里面堵满了痰液，非常可怕。如何预防严重哮喘发作呢？平时的规范化治疗非常重要，哮喘可治也可防，我们期望大家终身不发作，成为没有哮喘发作的哮喘患者。另外，大家想一想，可能包括我在内，目前99%的人都是重视疾病不重视健康，没毛病的时候大家都足够重视自己的身体吗？有了毛病才会着急，没毛病的时候大多数人不怎么计划如何强身健体、预防疾病，或者想过却不付诸于行动。老年病人由于年龄的问题，容易合并其它脏器疾病的疾病，行动能力减退，记忆力也可能减退，大家要共同关爱老年人，家庭成员、亲戚、邻里、医护人员都应该这样做。谢谢大家。

下面我们请赵大夫讲一下哮喘药物如何减量，大家掌握好了会有很大的帮助的。

赵燕妮：大家下午好，非常高兴有这么多人来参加我们的活动。今天我讲解的主要内容是“哮喘药物如何减量”。

首先我们回顾一下哮喘的治疗目标，就是我们要治到什么程度就算可以了，首先是达到并维持哮喘控制，我们一会儿会围绕“哮喘控制”进行讲解；第二个目标是维持正常的活动，包括运动能力，是指不仅日常活动不受限，而且能进行一些简单的体育运动；第三个目标是维持肺功能水平尽量在正常范围，这一点可能一般患者不太注意，总觉得自己感觉没有什么症状就算治好了，对于大夫来说我们需要进行一项客观的检查，即肺功能检查来帮助判断疾病的程度；第四个目标是预防哮喘急性加重，哮喘每发作一次都会对肺功能有影响，对心脏也有不良的影响，所以要尽量减少急性加重；第五个目标是避免药物导致的不良反应，能用最低的剂量维持哮喘控制就不用高的剂量，这一点大家很好理解；最后一个目标就是预防哮喘的死亡。

下面我们来看一个示意图，这个图表示治疗的总体过程。首先要对一个病人进行哮喘控制水平的评估，即这个患者的疾病大概是什么程度；评估完后给予治疗，争取达到哮喘控制，达到哮喘控制以后还要定期监测以维持这种状态，整个治疗过程就是不断进行这样的循环。

下面这张表格是国际上关于哮喘控制水平的一个图表，它告诉我们怎么样算是哮喘控制。首先关于白天症状，应该基本上做到没有白天症状，或者说非常少，每周不超过两次；第二项是日常活动基本不受限；第三项是没有夜间症状；第四项是需要应用急救药物的次数每周少于两次，也就是我们常说的万托林气雾剂；第四项是肺功能基本正常，或者好于个人最佳值的80%以上，有些人因为长期控制不佳，可能肺功能无法达到完全正常，达到个人最佳值的80%以上也算控制比较好了。第五项是没有急性加重，近一年只要有一次急性加重就算未控制。以上有三条达不到说明哮喘未控制，有一或两条达不到属于部分控制。

在讲述哮喘药物如何减量前还要简述一下哮喘治疗的主要药物。哮喘药物分为两大类，一类是急救缓解用药，其实就是治标的药，主要包括吸入速效β2受体激动剂，临床上常用的是万托林气雾剂和博利康尼气雾剂，这类药物主要用于急救，不能作为长期用药，长期应用可能会导致疗效降低，并且对心脏不利，每天的用量不应该超过八喷。第二类药是控制用药 ，其中最重要的是吸入型糖皮质激素，市面上常见的有普米克都宝、舒酮气雾剂和舒利迭；其次是抗白三烯类药物，目前中国市场上只有顺而宁；第三种控制用药是吸入长效β2受体激动剂，有奥克斯都保和舒利迭；第四种就是大家比较熟悉的茶碱缓释片；第五种是口服糖皮质激素，有些病人症状比较严重，可应用此类药物，效果非常好，但不建议长期应用。

下面我们介绍哮喘的阶梯治疗，这张表格最左边是第一级治疗，最右边是第五级治疗，级别越高，说明病情越重，需要的药物种类越多，药物剂量越大。首先每一个病人都需要进行是哮喘教育和环境控制。我们今天进行哮喘教育就属于这种治疗方法。第二种方法是按需使用急救药物，这种方法是每一级别的病人都需要应用的，即按需使用万托林气雾剂。关于控制用药，对于第一级的病人，无需使用控制药物，指对于特别轻的病人无须使用上述控制药物，有的人可能三五年才发作一次，没有必要平时应用吸入激素。对于第二级的病人，可以从以下两种方案中选择一种，第一个就是低剂量的吸入激素，如果患者实在不能接受激素，或者因为有些别的病不能用激素，或者老年人小孩不能配合应用吸入装置，或者合并过敏性鼻炎，也可以选择抗白三烯类的药物，如顺而宁每天晚上吃一片，效果也不错。这两个方案都可以。第三级，可从以下方案中选择一种，加用长效β2受体激动剂，或者选择中、高剂量激素，或者加用茶碱缓释片，或者加用顺尔宁，这四种方案都可以，简单地说就是在原有吸入激素的基础上加用另外一种药，或者把原有的激素加大量。第四级治疗就是针对更重的病人了，必须得用中高剂量的激素，可以加一个长效β2受体激动剂，或者加用顺尔宁，或者加茶碱缓释片，甚至这些药物一起使用。用到第五级治疗的病人比较少，口服糖皮质激素，一般是每日四到六片。

下面我来介绍一下激素的剂量，对于普米克都宝，它的低剂量是每天到200到400微克，即每天二到四喷，中剂量是每天四到八喷，超过八喷就算高剂量了。另外一种激素就是舒利迭里含有的氟替卡松，低剂量是每日100到250微克，中剂量是250到500微克，超过500微克算大剂量。

下面介绍初始治疗的选择。对于大多数初诊病人，一般是从第二级开始给予治疗。如果初诊的症状是未控制的重度哮喘，要从第三级开始。第一级治疗只适用于未经治疗，偶发日间症状，而且持续时间短暂的病人，一会儿就可以缓解的，或者几年才发作一次的。初始治疗后的维持治疗应该注意什么？首次就诊以后两周到三个月你需要复诊一次，就算你控制得很好了，建议你也是三个月一般要来复诊一次，实在三个月来不了，半年也要来复查一次。哮喘达到并维持控制少三个月后降级治疗，一般是先减少激素的剂量，可以减少50%，例如以前普米克都保每天四喷，现在就可以减到一天两喷，减完了激素三个月以后依然控制非常好，可以继续减少剂量，激素的剂量已经减少到最少的维持量，可以再减少其它药物的种类，比如原来合用了长效的β2受体激动剂，可以不用了。

大家最关心的问题是何时停药，这也是大夫非常关心的问题，哮喘是不是能够停药，高血压糖尿病一旦确诊是要终身服药的。对于哮喘，原则上，一般使用最小的药物剂量维持一年，没有复发症状，就可以考虑停止用药。但实际上有的病人控制很好了，停药以后还有可能复发，所以建议病人还是维持一个小剂量的药物治疗，哪怕剂量非常小，但只要你坚持在用就能避免哮喘发作，而且不会有明显的药物副作用。

下面给大家举一个例子，我们医院的一个职工，不是呼吸科的，她得了哮喘，医生给她开了普米克都保，早晚各两喷，很快症状缓解了，她就自行停药了，改吃中药。不久就又复发了，医生对她进行了宣教，并给她开了普米克都保，还有一些雾化剂，过了两个星期她症状很快好转了，这次她不敢再轻易地自行停药了。希望大家都能够实现哮喘控制。