乳腺非感染性良性疾病

乳腺非感染性良性疾病
    乳腺良性疾病（benign breast disorders，bbd）通常是对乳腺活检时一组良性病变临床诊断描述的总称。尽管bbd是妇女的常见表现，而且乳腺临床表现的90％是bbd所致，但与乳腺癌相比，bbd的病理情况还是常常被忽略，有一种趋向就是bbd是所有良性乳腺病变和病理指的"纤维囊性疾病"，这个名称用于乳腺活检或扪及乳腺肿块，而又无特殊的情况时，所以，常常包括了伴随特殊良性病变过程的乳腺正常生理和形态学变化。直到最近，bbd的诊断和评估才引起关注，认为bbd是乳腺癌的一个危险因素。从组织学上，bbd分为非增生性病变、不伴不典型增生的增生性病变和伴不典型增生的增生性病变。这三类乳腺良性病变的乳腺癌相对风险是1.56，非增生性病变的乳腺癌相对风险是1.27，但增生性病变或伴不典型增生的增生性病变增加乳腺癌危险性，其中不伴不典型增生的增生性病变乳腺癌相对风险是1.88，伴不典型增生的增生性病变相对风险达4.24［1］。对于bbd的分类，国内李树玲将其分为乳腺肥大与类瘤疾病（男女性乳腺肥大症、乳腺导管扩张症、乳腺脂肪坏死和乳腺结核）、乳腺增生性病变及癌前病变和乳腺良性肿瘤三大类；左文述将其分为乳腺良性肿瘤及瘤样病变两大类；国外按临床特征为依据的分类，将bbd分为六大类：乳腺生理性肿胀和触痛、乳腺结节、乳腺痛、乳腺显著肿块、乳头溢液和乳腺感染。但目前比较实用的一种分类是根据bbd与乳腺癌发病风险度对其进行分类，可能更有临床指导意义。分类的一个重要依据是乳腺细胞增生的程度，常常使用gail和claus模型作为估计乳腺癌风险的实用手段。根据乳腺癌相对风险对bbd分类（表77-1）［2］。本章按此分类对较常见的bbd进行阐述。山东省医学科学院附属医院乳腺病中心左文述
表77-1bbd的分类与乳腺癌的相关性

 

1 乳腺良性肿瘤
    乳腺良性肿瘤中最常见的是乳腺纤维腺瘤和导管内乳头状瘤，其他良性肿瘤如错构瘤、脂肪瘤、分叶型肿瘤（良性叶状囊肉瘤）、乳腺神经纤维瘤和乳头腺瘤少见，而乳腺腺肌上皮瘤、平滑肌瘤、血管瘤、颗粒细胞瘤、纤维组织细胞瘤、良性血管外皮细胞瘤和淋巴管瘤则更少见。
1.1 乳腺纤维腺瘤
    乳腺纤维腺瘤（fibroadenoma）是上皮成分纤维化的一种良性肿瘤，是青年女性的常见肿瘤。在系列尸检中，发现青春期至25岁期间15％～23％的女性有纤维腺瘤，专科医院发现该年龄组7％～13％的女性患者有纤维腺瘤，流行病学研究发现的发病率为2.2％［3-5］。该瘤实质属于良性间叶与上皮的混合性瘤。在对其本质认识的过程中，曾依据组织学表现将其分为"乳腺腺瘤（adenoma）"和"乳腺腺纤维瘤（adenofibroma）"等。乳腺腺瘤是由良性上皮成分和稀少的基质组成的局限性肿瘤［6］，其组织病理学特性与纤维腺瘤不同，纤维腺瘤的基质丰富像是肿瘤整体的一部分。腺瘤又分为管状腺瘤（tubular adenomas）和分泌乳汁腺瘤(lactating adenomas)。管状腺瘤多发生于年轻的妇女，分泌乳汁腺瘤常发生于怀孕的或者绝经后阶段。从临床角度上，上述3种形态学上的差异，并没有治疗和预后等临床方面的差别，故目前一般都称为纤维腺瘤。
1.1.1 病因  目前认为在青春期至25岁左右的女性中,乳腺中的小叶和间质可能对雌激素的刺激产生过度反应，从而形成单个或多个可扪及的纤维腺瘤［7］。动物实验亦证实，大量的雌激素可诱发肿瘤生成。其他因素如高脂、高糖饮食可使类固醇在结肠中转化为雌激素，进而提高体内激素水平，也是一种诱发因素。另外，纤维腺瘤还有遗传倾向等。
1.1.2 临床表现
    （1）发病年龄：该瘤可见于行经以后的任何年龄的妇女，最常见的年龄为18～25岁，月经初潮前甚少见，绝经后妇女少见。如果不加处理，肿瘤的大小逐步地增加到2～3 cm；这一增长过程可能持续达5年的时间。增长期间，肿瘤大小加倍需6～12个月，然后稳定甚至有缩小。月经过后纤维腺瘤缩小的现象认为病变是激素依赖性的；绝经期后的妇女纤维腺瘤可退化。
    （2）病史：多为无意中发现乳房无痛性肿块，如在洗澡时自己扪及，或在更衣时由家长发现。
    （3）体格检查：肿瘤多为单侧乳房单发性病变，但一侧乳房多发性肿瘤并不少见，有时全乳可被密集的、大小不等的肿瘤所占据。亦可见双侧乳房同时或先后单发性肿瘤，双侧乳房同时或先后均为多发性肿瘤或一侧单发、一侧多发的病例。肿瘤可发生在乳房任何部位，以外上象限为多见。肿瘤直径多在1～3 cm，也可见占据全乳，直径超过10 cm者。肿瘤多呈圆形，质韧实，边界清楚，表现为橡皮样(rubbery)、坚韧的(firm)、可活动的(mobile)肿块。触诊有滑脱感，无触痛。肿瘤表面的触诊感觉是诊断该瘤的重要内容，总的说来是表面光滑，但仔细触诊，＞50％的病例在光滑的表面有微突。作者经常形容为"初凸的羊角状"。乳腺纤维瘤患者的腋淋巴结无肿大，在遇有淋巴结肿大者时，应与对侧腋窝对照，这是诊断该瘤的又一要点。
    有人将乳腺纤维腺瘤进行临床分型，即：①普通型：最常见的类型，瘤体直径在＜3.0 cm。②青春型：5％～10％的乳腺纤维腺瘤发生于十几岁的青少年，称为"青少年纤维腺瘤(juvenile fibroadenomas)"，其特点包括：发生于青少年，增长很快，大小达到对侧乳房的2～4倍，皮肤被扩张变得菲薄及乳头移位等［8］。组织学上青少年纤维腺瘤比典型的纤维腺瘤有更丰富的细胞层。③巨纤维腺瘤（giant fibroadenoma）：是一个描述性的术语，指瘤体＞5 cm的纤维腺瘤，多发生在15～18岁的青春期以及40～45岁的绝经前期的女性，瘤体大可达20 cm，甚至占据全乳，肿瘤可呈分叶状改变。以上临床分型对纤维腺瘤的诊断治疗及预后无指导意义。但是，青少年纤维腺瘤和发生于青春期巨纤维腺瘤易于延迟诊断，这是由于往往瘤体较大，腺体被挤压在某一边缘，腺体与瘤体似乎融为一体，缺乏肿块的感觉，加之青春期女性缺乏必要的生理常识延迟就诊所致。因此，家长对处于青春期女孩应予关注，在发现女孩胸部不对称时，应尽量与其进行交流沟通，以便尽早发现此类病变，以免延迟诊断，肿瘤体积过大手术治疗造成美学上的缺憾（图77-1、2）。
1.1.3 病理
    （1）大体形态：单纯纤维腺瘤的大体形态具有一定的特征，肿瘤多呈圆球形、结节形，肿物表面多有微突的分叶，直径多＜3 cm，肿瘤多有完整的包膜，与周围界限清楚，由于肿瘤包膜为质硬的纤维包膜，其肿瘤实质韧、软，剖面是白色或黄色，大体检查纤维腺瘤有包膜与周围乳腺组织明显分隔，切面呈瘤实质外翻状。有时肿瘤一侧带有与周围乳腺组织界限不甚清楚的"尾巴"，或基底旁有一些细小的纤维腺瘤（子瘤），若切除不完整很容易再发。肿瘤质实而富有弹性，质韧，切面呈灰白色，部分上皮成分较多的肿瘤可呈浅棕红色，半透明状，有黏液感。复合性纤维腺瘤可见切面有囊腔及囊内乳头状瘤形成，有时还见钙化区和骨化区，这类患者年龄通常偏大，属轻度乳腺癌风险患者。在纤维囊性增生症患者的纤维腺瘤样变，瘤体与周围乳腺组织分界大多明显，可有包膜。肿瘤是由腺管上皮和上皮下或弹力纤维结缔组织增生而成。
    （2）镜下所见：显微镜下，这些肿瘤起源于乳腺小叶［9］。纤维腺瘤上皮和基质成分都有，上皮成分是很好确认的腺样或上皮样的区域，可有不同程度的上皮增生；基质成分为不同分化的胶原质成分，少有成熟的脂肪组织［10］和平滑肌［11］。中老年患者由于钙化和缺少上皮成分，纤维腺瘤变得致密(图77-3)。
1.1.4 诊断  乳腺纤维腺瘤与相关性肿瘤（fibroadenoma and related tumors）是指纤维腺瘤、良性叶状肿瘤和叶状肉瘤，三者是根据细胞的失常程度进行鉴别诊断，对于年龄较大的患者，有时临床鉴别诊断困难。对于典型的纤维腺瘤的大体表现易于诊断，它是一界限清楚的球形肿块。诊断有时很简单，只通过病史及触诊即可凭经验和信心诊断。但有时是非常困难的，即使接受目前所有乳腺检查仪器的检查，术前诊断也只能是"良性可能性大"。
    （1）基本可肯定诊断者：＜25岁未婚或未孕、具有上述典型临床表现者，即可诊断纤维腺瘤直接进入治疗程序，可在门诊行肿瘤切除活检。
    （2）需进一步检查方能确诊者：年龄≥25岁，单发的乳腺肿块，触诊为肯定的乳腺肿块而非局限性增厚，但肿瘤边界欠清，或伴腋窝淋巴结肿大者，应选用以下一项或多项检查：首选高频b超检查或彩色b超检查，次选乳腺x线摄片（mg），重点是与乳腺癌进行鉴别。必要是可行细针穿刺细胞学检查（fna）或空芯针穿刺活检（cnb）。如果上述检查均符合或多数符合良性肿瘤的表现，fna或cnb阴性，仍可直接在门诊行肿瘤切除活检。
    （3）必须行病理学检查方能确诊者：属于下列情况者，即使临床考虑良性，也不宜观察或盲目行切取活检、门诊切除病理检查等，宜在快速冰冷切片检查的监测下进行肿瘤切除活检。①患者年龄≥35岁；②乳腺辅助检查有恶性可疑者；③有乳腺癌家族史者；④单纯肿瘤同侧腋淋巴结肿大（无论质地如何）者；⑤fna或cnb可疑阳性或有不典型增生者。

图77-1青少年女性乳腺纤维瘤（1）
a.18岁，双侧乳腺多发性纤维腺瘤治疗前、切除标本及术后2周b.16岁，左侧乳腺纤维腺瘤术前、x线钼靶片及大体标本c.15岁，右侧乳腺纤维腺瘤术前、x线钼靶片及大体标本

图77-2青少年女性乳腺纤维瘤（2）
a.13岁，右侧乳腺纤维腺瘤术前、x线钼靶片、大体标本和术后3年b.13岁，左侧乳腺纤维腺瘤术前、大体标本和术后2周c.17岁，右侧乳腺纤维腺瘤术前及大体标本

 

图77-3乳腺纤维腺瘤的镜下特征
a.乳腺纤维腺瘤间质明显胶原化伴钙化(he×40)b.乳腺纤维腺瘤（管内型）增生间质细胞将导管上皮挤压成裂隙状(he×40)

1.1.5 鉴别诊断  乳腺纤维腺瘤在诊断该病时，应注意与乳腺囊肿和乳腺癌等鉴别，有时与早期乳腺癌的鉴别常需病理学检查才能最后确定。
1.1.6 治疗  乳腺纤维腺瘤治疗原则仍是手术切除为主，近来微创技术在纤维腺瘤治疗的应用开辟了治疗的新思路［12］。由于乳腺纤维腺瘤有自然消失的可能，对于肿瘤直径＜2 cm、年龄＜25岁者允许观察一定时限，但肿瘤≥2 cm或≥25岁已具手术指征。激素治疗和中医药治疗不宜盲目采用。
   （1）手术时机：①未婚患者，可择期手术，通常因学习和隐私等原因安排在假期手术，以婚前切除为宜。②婚后未孕的患者，宜尽早手术，至晚也应在计划怀孕前手术，怀孕后发现者，应在怀孕3～6个月期间手术。因怀孕和哺乳等均可使肿瘤生长加速，且这些生理阶段乳房胀大，对乳腺肿瘤的诊断符合率大为降低。③＞35岁的患者，均应尽早手术治疗，最好在冰冷切片检查的监测下进行。因为，此年龄组少数早期乳腺癌表现与纤维腺瘤在临床上很难鉴别，常在门诊以"乳腺纤维腺瘤"手术，最后病理检查是乳腺导管内癌（dcis）或浸润癌。
    （2）手术方式：①开放手术：乳房切口设计应遵循美学、功能和照顾到可能再次行乳腺切除手术的需要等原则。考虑哺乳因素宜采用放射状切口，不考虑此因素者宜采用弧形切口或乳晕旁切口，位于乳房边缘或巨大肿瘤者可采用乳房基底边缘的弧形切口，经乳房后间隙入路切除肿瘤。另外，手术切口应不影响乳腺癌根治术（活检术后诊断为乳腺癌）的切口设计。肿瘤包膜完整又无子瘤者可行肿瘤摘除术，肿瘤包膜不完整或有子瘤者可行距肿瘤周围0.5 cm组织在内的局部切除术，一个象限内多发肿瘤、年龄又偏大者可行区段切术。②麦默通（mammotmoe）乳腺微创旋切术：美国fda已经批准mammotome用于＜40岁良性乳腺肿瘤的微创手术切除治疗。mammotome微创手术的优点是切口微小，只有0.3 cm，在b超引导下能完整切除肿瘤而不留明显瘢痕，美学效果显著，并发症主要是术后血肿（可吸收），少数可出现肿瘤复发或遗漏，特别是＞2 cm肿瘤，所以，采用此术式治疗，肿瘤直径不宜＞2 cm［13］。③冷冻消融术［14］ ：美国fda已批准冷冰消融术用于乳腺纤维腺瘤的治疗，主要采用氩气注入适形冷冰技术。一项多中心研究报道，102例患者的124个乳腺良性肿瘤进行了冷冻消融治疗,采用适形冷冻技术，平均消融91％，73％肿瘤不再扪及，直径＜2.5 cm的肿瘤84％不再扪及，31例x线检查（mg）无异常发现，患者满意率为91％。并发症主要有治疗后严重疼痛（2.4％）、血肿（4.9％）、脓肿（1.2％）、皮肤穿透性冻伤（3.7％）和伴有色素沉着（2.4％）。
    （3）手术治疗的注意事项：①乳腺肿瘤手术，无论手术者对肿瘤诊断的把握性有多大，手术切除标本均应送病理学检查。②遵循"肉眼不见肿瘤"的原则，即切除相应的乳腺组织，使肿瘤被四周肉眼观察为正常的乳腺组织所包裹，不得在任何方位上见到肿瘤。③尽量减少在乳腺组织内使用丝线结扎，最好采用电刀手术，残腔大时宜尽量使用可吸收线缝合乳腺组织(或不予缝合)。
1.1.7 预后  乳腺纤维腺瘤从开始发现后1年时间大约增加1倍，一般情况，直径达到3 cm后可能停止生长。乳腺纤维腺瘤完整切除后，甚少复发，在同侧乳腺内、对侧乳腺内出现异时多发者，应视为再发，不能视为复发。只有肿瘤没有切除完整，残留肿瘤长大才应视为复发。
    由于乳腺纤维腺瘤是由乳腺纤维组织和腺管两种成分组成，极少数乳腺纤维腺瘤可肉瘤变，发生率为0.07％~0.21％，肉瘤变时间不明，曾有报道纤维腺瘤14年后发生肉瘤变［15-17］。纤维腺瘤内腺上皮成分因腺管常被纤维间质挤压而成分较少，癌变率较低，但文献有起源于纤维腺瘤的浸润性或非浸润性癌的报道［18，19］,国内报道纤维腺瘤癌变率为0.04％(1954年~1990年)～0.13％(1991年~1995年)［15,20］，国外报道为0.12%［21］ ；walter等［22］报道这类癌变约2／3是lcis，1/3是dcis或早期浸润性导管癌；李祖彬等［23］报道80%为原位癌（dcis和lcis），20%是浸润性癌。但这种癌变的危险性为累积性增加，据levi等［24］报道1 461例乳腺纤维瘤14年观察，5年后患浸润性癌危险性为0.7％，12年后为2.2％。
    乳腺纤维腺瘤癌变初期多为原位癌，限于瘤内，以dcis多见，导管上皮高度增生、异形，中心可见坏死。病变发展可浸出腺纤维瘤包膜进入乳腺实质形成浸润性导管癌（图77-5）。乳腺腺纤维瘤癌变的临床表现酷似乳腺纤维瘤，触诊为光滑、活动、界清的圆形或卵圆形呈分叶状的肿块，即使各种辅助检查甚至在切检的大体标本中肉眼也难与癌相鉴别，故本病确诊需要靠病理学检查。在腺纤维瘤诊断随访期间，出现以下几点应警惕存在本病的可能［20,23,25］：①乳腺腺纤维瘤患者多较年轻，平均年龄21～28岁，而腺纤维瘤癌变患者与乳腺癌患者年龄相似，多＞40岁。②乳腺腺纤维瘤生长缓慢，或长期稳定不变，近期有突然生长增快病史。③有其他乳腺癌易患因素如肿瘤家族史患者应提高警惕。
1.2 导管内乳头状瘤
乳腺导管内乳头状瘤（intraductal papilloma）是发生于乳腺导管上皮的良性肿瘤，2003年版who乳腺肿瘤新分类［26］将导管内乳头状瘤归为导管内乳头状肿瘤类，与导管内乳头状癌和囊内乳头状癌同属前期病变（precursor lesions）。导管内乳头状瘤又分为：①中央型乳头状瘤（central papilloma）：指乳管开口到壶腹以下的大导管（主乳管或一、二、三级乳管）发生的乳头状瘤，又称大导管内乳头状瘤、孤立性导管内乳头状瘤或囊内乳头状瘤等。②外周型乳头状瘤（peripheral papilloma）：指终末导管-小叶系统（tdlu，图77-6）发生的多发性导管内乳头状瘤（multiple intraductal papillomas），不再使用"乳头状瘤病"的名称，因为该名称已用于普通型导管增生和多发性乳头状瘤的诊断。新的分类还增加了不典型乳头状瘤，指以局部上皮不典型增生并伴有低级的细胞核为特征，这样的导管内上皮增生偶尔可与不典型导管增生（adh）或低级dcis的小病灶相似。过去将外周型乳头状瘤称为乳头状瘤病，视作乳腺纤维囊性腺病的五种基本病变中的三种主要病变之一，国外报道癌变率为5％～33％［27，28］，国内田艳涛等［29］报道癌变率为15%。

图77-5乳腺纤维腺瘤癌变
a.瘤内间质纤维组织增生，挤压腺管，腺管上皮增生（he×20）b.瘤内导管上皮增生部分呈实性，中心可见坏死及钙化（he×40）c.瘤内导管上皮增生，细胞异形明显，极性紊乱，中心可见坏死，瘤内腺导管上皮高度增生，细胞异形，极性紊乱等癌变改变（he×100）

图77-6乳腺tdlu系统
tdlu由小叶外导管和小叶内导管及腺泡组成(he×100)

    各种形式的导管内乳头状病变的发生率尚不清楚,可能不到良性乳腺肿瘤的10％。导管内乳头状瘤多数发生在40～50岁，也可见于性成熟前儿童（图77-7）。

 

图77-7幼年性导管内乳头瘤
女,11岁，尚未月经来潮，右侧乳房增大(a),手术切除两个直径分别为2和4 cm的肿瘤，无明显包膜，剖面似鱼肉状（b）,镜下可见导管扩张，上皮呈乳头状突起（c.he×40）,导管上皮可见有一定的异形性（d.he×400）

1.2.1 病理
    （1）大体形态：肿瘤境界清楚，肿块呈圆形、半球形或葡萄状，可见菜花状物以1个或多个蒂附着在扩张管壁上。导管内充满了浆液性和（或）血性液体。中心型乳头状瘤的大小各不相同，从几个毫米至4 cm或更大，可沿着导管延伸数厘米（图77-8）。

 

图77-8乳腺中央型乳头状瘤
a.中央型乳头状瘤的大体形态，乳头状瘤呈黄色葡萄状b.镜下表现为扩张的导管腔内见乳头状瘤，并沿着导管内生长呈假浸润(he×100)
    （2）镜下所见：镜下乳头状瘤以由覆盖一层肌上皮细胞及上皮细胞的纤维血管轴构成的树形结构为特征。在一些病例中乳头状和导管生长模式可共同存在。乳头状瘤可能会受到一些形态学改变的影响，如炎性坏死、肌上皮增生、大汗腺样、鳞状、皮脂腺样、黏液样、骨样和软骨样化生以及普通导管内增生。硬化性乳头状瘤中，在病变周围可观察到假浸润现象。外周型乳头状瘤通常在显微镜下才能观察到，除非发生了其他改变。病变通常呈多发性，起源于tdlu，可向大的导管延伸。组织学特征基本上与中心性乳头状瘤相同。与之相比，外周型乳头状瘤更常伴随发生普通导管内增生、不典型导管内增生、导管原位癌或浸润癌以及硬化性腺病或放射状瘢痕（图77-9）。微乳头状瘤是指最小的外周型乳头状瘤，相当于腺病中生长的多发性镜下乳头状瘤。

 

图77-9乳腺外周型乳头状瘤
a.外周型乳头状瘤（乳头溢血，乳管镜诊断）的大体形态，腺体剖面呈褐色的芝麻粒样病变(有的美蓝染色呈蓝色)，越到末梢越密集b.镜下表现为多个扩张的病变乳腺导管腺上皮细胞增生形成分支较多的乳头状结构，被覆腺上皮3～5层(he×40)c.部分导管上皮明显增生伴不典型性增生(he×400)

1.2.2 癌变问题  目前，对导管内乳头状瘤癌变的认识尚未达成共识，但导管内乳头状瘤与乳腺癌的风险度认识较一致，一般认为中央型乳头状瘤不增加乳腺癌风险，而外周型乳头状瘤和不典型乳头状瘤轻中度增加乳腺癌风险。国内报道导管内乳头状瘤的癌变率为5％～12％［30，31］，主要是dcis。但广州医学院附属广东省妇儿医院在临床工作中发现，由于乳管镜的临床应用发现不少dcis，而且不少伴有乳头状瘤，这时很难鉴别是乳头状瘤癌变还是本身就是乳头状瘤伴dcis。研究还发现 ?b 和 ? 型乳头状肿瘤中有9%和24%本身就是dcis，部分伴乳头状瘤［32］。因而有人认为用乳头状瘤伴不典型导管增生或乳头状瘤伴dcis的诊断名称更能反映病变的过程。
1.2.3 临床表现
    （1）症状：导管内乳头状瘤以单侧血性或浆液性乳头溢液为最常见的症状，57％为血性溢液，49％为浆液性溢液，而水样溢液仅占11％,乳汁样占3%［33］；乳头溢液的性质方面，血性溢液中导管内乳头状瘤占49％，浆液性溢液中占40％，水样溢液中占13%，乳汁溢液中占8%［34］。乳头溢液的发生率视肿瘤在导管内的位置而不同，发生于大导管者其发生率为70％～85％。患者多以无痛性乳头溢液而就诊，也可在挤压乳房时发现，更多的是在内衣上留有污迹而发现。少数可因乳房肿块而就诊，以"纤维腺瘤或囊肿"手术活检时发现。单发与多发性乳头状瘤的比率为1∶3。年龄分布为18～82岁，以30～54岁多见，占62.7％～67.9％。大导管的乳头状瘤多为单发，而中小导管者则常为多发。单发的乳头状瘤92.2％位于乳晕区，多发性为26％，乳头状瘤很少能触及肿块。
    外周型乳头状瘤多没有明显的临床表现。肿块和乳头溢液不多见，而且x线表现也很难发现，但是可以显示周围的微小钙化灶、结节样显著扩张的导管或多发性周围分布的境界清楚的小肿块。微小钙化灶可位于外周型乳头状瘤或邻近的非乳头状导管内增生病变内，如导管不典型增生。外周型乳头状瘤以血性溢液为主要表现者，乳管镜下表现为末梢的多个细小隆起性病变，或仅见末梢出血，乳管镜下仍称为乳头状瘤病［32，34］。
    （2）体格检查：乳腺导管内乳头状瘤的基本体征是按压乳房相应区域乳头溢血性或浆液性液体，以乳头溢液而就诊的病例，在经手术病理确诊的乳腺导管内乳头状瘤的病例中，很少可触及肿块，且多为乳晕或周围区域直径不超过1 cm的条索状小结节，质硬，界限基本清楚。
1.2.4 诊断与鉴别  诊断乳腺x线异常表现为局限性乳晕下肿块阴影，呈良性外观，或是可见实性扩张的乳晕下导管阴影，偶见微小钙化。小的乳头状瘤在乳腺x线摄影中不能发现，因为它们常位于乳腺中心致密区，通常无钙化存在。超声图像典型特征包括界限清楚的呈平坦回声的结节或是小叶状呈平坦回声的囊性病变伴实性成分，常可见导管扩张形成的实性腔内回声。乳腺造影成像显示，管腔内平滑的或不规则的填充物，与阻塞的或扩张的导管有关。如导管完全堵塞，则可见造影物逆向流出。乳腺造影成像对手术切除前明确定位分泌性导管有帮助。虽然乳头溢液细胞学检查简单、方便，但诊断符合率低。目前影像学检查对导管内乳头状瘤的总体检出率仍然偏低，常导致盲目活检，甚至切除乳房。
    乳管镜的临床应用则基本解决了这一难题，不仅使导管内乳头状瘤的检出率提高，准确性也＞90％，能帮助手术定位，鉴别dcis，是目前最理想的诊断及鉴别手段（详见乳管镜章节）。
1.2.5 治疗  导管内乳头状瘤以开放手术为主，有乳管镜下微创手术的报道［35］。位于主乳管的中央型乳头状瘤可采用病变段的局部切除术，二级乳管以下的多发性乳头状瘤、外周型乳头状瘤和不典型乳头状瘤宜采用区段切除术［36，37］。手术治疗的要点及注意事项包括以下方面。
    （1）术前2 d不要挤压乳房，以免积液排净，而致术中难以找到溢液孔进行再定位，遗漏病灶。
    （2）自溢液乳管用钝针头插入引导或向乳管内注入亚甲蓝0.1～0.2 ml标记。
    （3）采用乳晕旁弧形切口，不必劈开乳头。
    （4）所有该类手术均应行冰冷切片检查指导术式，但对于病变＜3 mm者，由于通过冰冻切片分辨良性乳头状瘤和乳头状癌有时很困难［38］，在组织量小的情况下可能影响诊断，不建议以冰冷切片检查结果作为确定性手术的依据，宜先行区段切除术，待石蜡切片检查结果后再行进一步处理，细胞学检查见到癌细胞不能作为乳房切除的依据。
1.2.6 预后  手术切除范围合理者，不复发，但可在同一乳腺或对侧乳腺的其他导管再发，发生率约1.6％［37］。若切除遗漏病灶，可再出现溢液，需重做乳管镜定位后手术。
1.3 错构瘤
    错构瘤(hamartomas)是一种稀疏的局限性乳腺病变，直径一般为2～4 cm［39］。arrigoni等［39］在1971年结合10例病理研究并按照albrecht的标准提出了乳腺错构瘤的命名。乳腺错构瘤是由混合着不同数量纤维,脂肪组织及乳腺导管和小叶组成,它是一种残留的胚芽在出生后异常发育所形成的畸形生长物,其临床特点是肿块生长慢、局限、边界清、活动、与周围组织无粘连, 常易误诊为纤维腺瘤或脂肪瘤。此瘤少见，发病率0.1％～0.7％,多发生于＞30岁的女性,国内报道年龄最小的为1岁8个月，国外有男性病例报道［40］。
1.3.1 病因  错构瘤与其他组织器官的错构瘤一样,乳腺错构瘤是由于残留的乳腺管胚芽及纤维脂肪组织异常发育而构成瘤样畸形生长,肿物混合着不同数量的纤维、脂肪、乳腺导管和小叶组织,有完整包膜,往往长到一定程度会明显减慢生长速度或自行停止生长。瘤体内的腺体成分尚保持有分泌乳汁的功能,这是本病很具特色的征象。
1.3.2 临床表现  错构瘤多见于哺乳后期及绝经后。患者无意中发现乳腺内肿物,圆形或椭圆形,一般直径2～8 cm ,最大者可达17 cm,质软,界限比较清楚,可推动,可有触痛,以左侧乳腺多见。
1.3.3 x线征象  错构瘤的瘤体内密度不均匀是本病的特征，x线表现与病理检查所见有着相关关系,镜检所见主要为纤维和腺体组织,则x线上较致密（图77-10）；镜检所见主要为脂肪组织,则x线上肿块较透亮；哺乳期后发病,腺泡内有乳汁分泌,导管受阻扩张形成小囊肿,其内乳汁脂肪化后,x线上肿块可见多个囊状透亮区。

图77-10左侧乳腺错构瘤x线影像表现

    x线检查应注意与以下疾病进行鉴别诊断。①脂肪瘤:以肿块内透亮为主要表现的乳腺错构瘤应与之相鉴别,脂肪瘤在透亮的脂肪影内常夹杂纤细的纤维条索分隔,发病部位常位于皮下脂肪内。②纤维腺瘤:以致密影为主要表现的乳腺错构瘤应与之相鉴别,纤维腺瘤周围可见透明晕,其内可有粗大钙化。③乳腺癌:癌灶的密度不均匀是在密度增高的背景上出现更高密度的小斑块。④叶状囊肉瘤:团块状致密影之间出现低密度区,但其低密度较脂肪高。
1.3.4 b超检查  错构瘤的瘤体混合着纤维、脂肪、乳腺导管和小叶组织，x线征象足够作出诊断，超声检查和活检不是必要的措施［41］。
1.3.5 病理检查
    （1）大体形态：肿瘤圆形或椭圆形,有薄而完整的包膜,质地较软。切面根据纤维和脂肪组织的多少,呈灰白到黄色。
    （2）镜下表现：肿瘤为异源性生长类型, 许多小叶分散的或接合起来组成均匀的肿块。主要有纤维结缔组织、脂肪组织和腺体,有时可以出现透明软骨和平滑肌等组织。最常见的组织学类型是透明变性的纤维结缔组织分隔导管和小叶,而且混有不同数量的脂肪。如果脂肪间质占绝大部分,则可称为腺脂肪瘤(图77-11)。如脂肪组织内有岛状透明软骨,腺体成分少,则可称为软骨脂肪瘤。如果平滑肌成分非常突出,则可称为平滑肌错构瘤。错构瘤和纤维腺瘤都有局限性存在小叶的共性，但是，纤维腺瘤的基质比错构瘤的基质含有更多的细胞，错构瘤含有脂肪区而纤维腺瘤很少见到。

图77-11乳腺错构瘤(he×40)
脂肪组织瘤样增生，其内见乳腺导管结构

1.3.6 鉴别诊断
    （1）乳纤纤维腺瘤：病理上错构瘤的腺管不受压,纤维腺瘤间质也没有明显的脂肪组织。
    （2）男性乳腺发育：发生于男性的错构瘤导管和小叶比较少且导管上皮有增生时,可类似男性乳腺发育症,但错构瘤有包膜,腺管周围没有黏液水肿样空晕。
    （3）乳腺腺病：一般没有包膜及大量脂肪组织。
1.3.7 治疗与预后  乳腺错构瘤因其有完整的包膜,极易分离,一般性单纯摘除即可,肿物极大或必要时可行单纯乳腺切除术。乳腺错构瘤是良性病变，不增加乳腺癌风险，但要注意合并恶性肿瘤的可能［42］。
1.4 乳头腺瘤
    乳头腺瘤(nipple adenoma)又称乳头导管腺瘤（nipple duct adenoma）、乳头状腺瘤（papillary adenoma）、侵蚀性腺瘤病（erosive adenomatosis）、乳头的乳头状瘤病（papillomatosis of the nipple）或乳晕下导管乳头状瘤病（subareolar duct papillomatosis）等［43］。乳头腺瘤是发生于乳头部导管的一种少见的良性肿瘤，好发于40～50岁女性，发病率不到乳腺良性肿瘤的1％，病程长，生长缓慢，肿瘤体积小，瘤体直径一般不超过2 cm。
    乳头腺瘤包括以下几种形态学改变（有些之间存在重叠）：①最大的一组包括显示腺病形态结构的病变，伴有硬化和（或）假浸润特征，硬化性乳头状瘤病和浸润性上皮病。②上皮性增生（乳头状瘤病），集合管上皮病。③由上皮增生和硬化性腺病混合构成的病变［43］。
    最常表现的症状是乳头血性或浆液性分泌，偶尔可见乳头或乳头下结节糜烂（图77-12）。

 

图77-12乳腺乳头腺瘤
a.乳头部表皮被肿瘤侵犯，呈鲜红色颗粒状糜烂b.镜下腺管明显增生，排列紊乱，侵蚀乳头部皮肤(he×40)

    诊断时需与paget病、乳头部导管内乳头状瘤和乳头湿疹等鉴别，病变处印片细胞学检查不能诊断时常需切取活检确诊。
    治疗：行肿瘤切除术、乳头切除术或腺段切除术即可治愈。与癌相关罕见。
1.5 乳腺其他良性肿瘤
    乳腺其他良性肿瘤少见，发生于乳房皮肤及其附属器官良性肿瘤与发生于其他部位者没有区别。发生于乳腺间质组织的其他良性肿瘤，除脂肪瘤以外，术前大多难以作出准确诊断，正确诊断依赖手术切除病理检查。
2 乳腺增生症
    乳腺增生症（mammary hyperplasia或mastoplasia）是bbd中最常见的症候群。在对乳腺增生症认识的过程中，命名十分混乱，相继有欣美布什病（schimmelbusch disease，1892）、慢性囊性乳腺炎（chronic cyoticmastitis，1893）、乳腺上皮增殖症（mammary epitheliosis，1931）、乳腺腺病（mammary adenosis，1948）、纤维囊性病（fibrocystic disease，1953）、囊性增生症（cystic hyperplasia，1953）、乳腺小叶增生症（lobular hyperplasia，1964）、乳腺结构不良（mammary dysplasia，1968）及乳腺纤维囊性变（fibrocystic change,1982）等10个以上名称。这些名称多强调"囊性"，腺病和小叶增生症则多属病理学概念，不适用于临床，鉴于本病实质是腺体的增生过度或复旧不全［44］，故称为乳腺增生症较为贴切。但国内推荐方案中的"乳腺增生症"一词，2003年版who乳腺肿瘤新分类并未采纳，还取消了"纤维囊性腺病"及"乳腺结构不良"等病名，将上皮增生性病变分为小叶内瘤（lobular  neoplasia,lcis）、导管内增生性病变（intraductal proliferative lesions,普通导管增生、不典型导管增生和导管原位癌）、导管内乳头状肿瘤(intraductal papillary neoplasms)、良性上皮增生(benign epithelial proliferations)和肌上皮病(myoepithelial lesions)等［26,45］。
    尽管对本病的分类仍欠规范，但从临床习惯及治疗出发，将乳腺增生症分为乳痛症（mastalgia）、乳腺腺病和乳腺纤维囊性腺病仍较多被人们接受。乳痛症是国外分类中的生理性肿胀和触痛(physiological swelling and tenderness)症候群，也称乳腺疼痛，并不是真正的乳腺增生症,也不增加乳腺癌的风险，但多数妇女常因此而就医并需临床处理［46，47］；后两者则是乳腺增生症的腺病期和囊性增生期，乳腺的形态可以从导管、小叶、小叶内间质和小叶间质为主，到主要以纤维样变和囊肿形成为主（以前称为乳腺纤维囊性病），目前倾向于称为"纤维囊性变"，因为高达50％～60％的无乳腺疾病的妇女会出现这种组织学形式［48］。"纤维囊性变"指乳腺呈团块状或有连续结节的乳腺疾病，临床检出的纤维囊性变并不增加乳腺癌风险［2］。但乳腺腺病，特别乳腺纤囊性腺病还是常伴有导管内增生性病变和良性上皮增生，增加乳腺癌的风险［2,46］，应特别引起临床重视。
2.1 发病情况
    随着人们的物质及文化生活水平的提高，饮食结构和婚育状况的改变，就诊的乳腺增生症患者逐年增多，有人称其为妇女的现代病。本病常见于30～50岁妇女，是中年妇女最常见的乳腺疾病，青春期及绝经后则少见。在西方国家，有1/4～1/3的妇女一生中曾患此病；尸检中有乳腺增生症的妇女占58%～89%；以乳腺肿块活检的患者中有8.1%~49.3%为乳腺增生症［49，50］，数据变异大的原因主要是乳腺活检指征的掌握程度不同，定位穿刺活检中乳腺增生症占23.8%［51］。国内报道的患病率因资料的来源不同，妇科病普查中乳腺增生症的检出率为18.3%~18.9%，占乳腺疾病的91.4%~97.5%，30~50岁妇女占66.6%～89.5%［52，53］，有临床症状者占50%。城市患者较农村多，可能与文化知识及对疾病的重视程度乃至耐受程度有关。
2.2 病因学
    乳痛和乳腺囊性结节是乳腺增生症两大主要临床表现，乳腺增生症的病因尚未完全明了，有下列几种因素与乳腺增生症有关。
2.2.1 性激素异常  多数学者认为与卵巢内分泌失衡有关。雌激素水平升高，孕激素水平下降或雌孕激素比例失衡［54，55］，从而导致乳腺腺体增生过度或复旧不全而发生纤维化引发乳痛，组织结构发生紊乱，乳腺导管上皮和纤维组织不同程度的增生和末梢腺管或腺泡形成囊肿；临床观察抗雌激素治疗乳腺增生症有效支持这一点观点［2］。有研究认为周期性乳房疼痛患者的下丘脑激素调节紊乱，多种激素长期共同作用，如促甲状腺素释放激素的刺激下，引起高泌乳素血症，而溴隐停治疗这类患者有效，说明泌乳素升高亦是乳腺增生症发生的原因之一。但通常血清学激素检测对诊断没有指导意义。
2.2.2 乳腺组织对性激素敏感性增高  目前还没有足够证据支持所有乳腺增生症患者均有激素水平或激素受体数目的异常，故有学者认为乳痛可能是患者乳腺组织对正常激素高敏感性所致的异常反应。乳痛妇女发生乳腺纤维腺瘤、乳腺纤维囊性腺病或乳腺癌的风险性增加，提示乳腺增生症患者的乳腺组织可能对雌激素有较高敏感性［54，58］。另外，必需脂肪酸缺乏可能会引起细胞膜上受体与激素亲合力增加，使乳腺组织对正常水平激素的敏感性提高。这一观点成为月见草油(evening primrose oil, epo)治疗乳痛症的依据［47］。 2.2.3 婚育因素  不合理的孕、哺史可造成复旧不完全，在经过怀孕、分娩、哺乳的生理过程后，病症多可自愈。女性口服避孕药、滥用丰乳药，这些外源性的激素势必干扰体内雌、孕激素的水平,造成内分泌失调。妊娠后，体内激素水平升高,以供妊娠期乳腺增生发育生理变化的需要，当人工流产突然中止妊娠,体内激素水平骤然下降,乳腺突然停止增殖，这种大起大落的逆生理状态使得乳腺复旧不全。
2.2.4 社会、精神与饮食因素  现代生活和工作的精神压力大，在竞争日益激烈的社会中求学、求职、从业、婚恋、生活，身负生活、家务、工作重担，生活节奏快，精神常处于高度紧张状态［52］，这与其发病率的集中在白领阶层无不相关。生活习惯也是一个因素，乳腺增生症在城市妇女的患病率高于农村，这点除与城市妇女较注重自身变化外，可能与城市的饮食结构有关，高脂肪、高蛋白质的饮食是合成体内雌激素的原料，生活规律的紊乱破坏了内分泌调节的正常节奏，都可能造成复旧不完全。
2.3 病理与临床表现
     乳腺增生症是有着不同组织学表现的一组病变。尽管其病理分型尚不统一，但公认其本质是相似的，即：①各型的病因均与卵巢功能失调有关；②各型都存在着管泡及间质的不同程度的增生；③各型之间都有不同程度的移行病理改变（上皮增生性病变）。
2.3.1 乳痛症  乳痛症为妇女最常见的一种症状，即生理性肿胀和触痛 (physiological swelling and tenderness)。通常分为周期性乳痛（cyclical mastalgia，cm）和非周期性乳痛（non-cyclical mastalgia，ncm）。cm的病理改变轻微，是生理性的、可预期的，且一般限于生殖期年龄。临床表现为月经来潮前1周左右（黄体后期）出现逐渐加重的乳房疼痛，随乳房活动或上肢活动而疼痛加剧，月经来潮后缓解。当询问病史时，患者用"闷（heaviness）" 和"触痛(tenderness)"等术语来回答他们的不适。到了月经期疼痛有不同程度的缓解，并且绝经期和绝经期前后妇女，发生的频率减少。大多数妇女认为持续1～5 d的轻度cm属于"正常"，而持续＞5 d的中重度cm才引起不适和害怕，常需要向医生咨询或就医处理［52］。cm占乳痛症的60%～70%，发生的平均年龄30岁，cm中约11％的妇女为中重度，58％的妇女为轻度。ncm占乳痛症的20％～30%，发生的平均年龄为40岁，ncm与cm的主要区别是缺少与月经周期的规律性变化。患者常用"牵拉（drawing）"、"烧灼感（burning）"等术语来描述他们的不适，月经来潮后疼痛不缓解［59］。在48％乳痛症的妇女中，乳痛影响平常的性生活，也可干扰体力活动（38％）、社交活动（12％）和学校活动（8％）［54，60］。乳痛可发生于单侧，以双侧同时受累多见，但两侧疼痛程度多不完全一致，cm多以乳房外上象限及乳尾区疼痛明显，ncm以乳房内下多见，乳痛发生前乳房无肿块或结节。出现疼痛时，多伴有乳房肿胀而较前坚挺。触诊乳房皮温可略高，乳房触痛明显，乳腺内密布颗粒状结节，以触痛明显区（多为外上象限）最为典型，但无明显的肿块可及。故有人称之为"肿胀颗粒状乳腺（swollen granular breast）"、"小颗粒状乳腺（small granular breast）"，这些体征在月经来潮、疼痛缓解后应消失。乳痛症多属自限性，通常于2～3年内自行消退，特别是妊娠时痛可消失，也有部分病例可在数十年后发展成为腺病。
2.3.2 腺病  该期为乳痛症和纤维囊性腺病的中间阶段，特点是小叶小管、末梢导管与结缔组织均有不同程度的增生。以年轻妇女多见，平均发病年龄界于乳痛症和囊性增生症之间，约35岁。可在一侧乳腺出现局限性肿块或局限性增厚，大多位于外上象限，亦可双侧乳腺受累。肿块与周围组织分界较清，硬度如橡皮样。该期的临床特点：早期为痛性肿块，部分可似乳痛症，但疼痛可无周期性，多数与囊性增生症相似，疼痛不明显，故临床上较少有直接诊断为乳腺腺病者，多是因乳腺肿块活组织检查时的病理诊断，依其不同的发展阶段和组织学形态一般分为三期：早期为小叶增生型、中期为纤维腺病型和晚期为纤维化型（图77-13）。

 

图77-13乳腺腺病
a.腺病，小叶小管、末梢导管与结缔组织均有不同程度的增生（he×40）b.小叶增生型腺病， 小叶小管增多，管泡上皮细胞增生（he×100）c.腺纤维瘤样腺病，小叶结构紊乱，管泡及纤维组织增生（he×100）d.盲管腺病，小叶增大，管腔扩张（he×40）

    （1）小叶增生型：主要是上皮增生，而间质并不增生或轻度增生，小叶内腺管因而增多，为数＞30个，管泡上皮增生呈两层或多层；小叶数目也增多，每一低倍视野内可见＞5个小叶。小叶间质主要为疏松结缔组织，而小叶外为致密结缔组织，因此，小叶境界分明，但其形状不整或相互靠近。小叶内及小叶周围可有数量不等的淋巴细胞浸润。
    （2）纤维腺病型：小叶内除末梢导管和管泡进一步增生外，纤维组织也有不同程度的增生。早期小管上皮增生，层次增多呈2～3层细胞，甚至呈实性增生，同时伴随不同程度的纤维化。小管继续增多而使小叶增生，构形不整，甚或融合，以致小叶结构紊乱，甚至消失。在管泡增生过程中，由于纤维组织增生，小管彼此分开，不是朝向小叶内管泡的正常形态分化，而是近似微囊样小圆腔盲端告终者，称为盲管腺病（blunt ductal adenosis）。后期是以小叶内结缔组织增生为主，小管受压变形分散，管泡萎缩，甚至消失，称为硬化性腺病。反之，某些病例在纤维组织增生的同时，伴有管泡上皮增生活跃，形成旺炽性硬化性腺病（florid sclerosing adenosis）。增生的上皮、肌上皮细胞围成腺管，几乎背靠背，并可溢出小叶界限，呈同心圆或旋涡状排列，浸润于玻璃样变胶原纤维内。增生的上皮无明显特异性。另有一种硬化性腺病是由增生的管泡和纤维化共同组成界线稍分明的实性肿块，称为乳腺腺病瘤（adenosis tumor of breast）。发病率低，约占所有乳腺病变的2％。
    （3）硬化性腺病(sclerosing adenosis)：特点是间质内纤维组织过度增生，导致增大和小叶单位扭曲，管泡萎缩消失，小叶轮廓逐渐缩小，乃至结构消失，只有萎缩的导管残留下来，微钙化灶也常存在。硬化性腺病经常出现多发性微小囊肿，有时出现明显的肿块［61，62］。乳腺腺病多属普通导管增生，不增加乳腺癌风险。"放射性瘢痕（radial scars）"这一术语含义是指围绕白色中心区域的纤维性弹性斑纹（图77-14）。星型的外貌是该病最恰当的描述，所有的放射状瘢痕的形态学的特点都可以在硬化性病变这一大的病变中看到，但是，所含的成分结构混乱，有乳头状瘤形成及大汗腺化生(apocrine metaplasia)等［63］。
2.3.3 纤维囊性腺病  此期为病理性的乳腺增生期，通常所说的乳腺增生症多指这类病变。早期可出现乳房疼痛，但不如乳痛症期那样强烈，常无周期性，为胀痛、刺痛或钝痛等。乳腺的典型体征是局限性（多为外上象限）或弥漫性腺体增厚。局限性者形成"片膜状"肿物，表面结节感，边界较清，称为假性肿块（pseudolumps）［46］；弥漫性多发生在小而扁平的乳房，整个乳房质韧，结节状。由于乳腺小叶小管和末梢导管的高度扩张，形成大小不等的囊肿，同时可表现有乳头溢液，多为浆液性或水样液，也可出现棕褐色血性液，乳头溢液的发生率为5％～15％。该期发病年龄较大，比乳痛症的平均年龄大10岁左右。

 

图77-14乳腺放射状瘢痕
中心纤维组织及周围增生的小管呈放射状(he×40)

    纤维囊性腺病肉眼下呈大小不等的囊性肿块，有的是孤立性大囊，直径可达数厘米；有的是大囊附近又有多个小囊；有的是在灰白组织内含棕灰色内容物的小囊区，甚至小到镜下才能见到。囊内含淡黄色液体或棕褐色血性液体，末切开前囊肿顶部呈蓝色，因而称为"蓝顶囊肿（blue-domed cyst）"。通常囊壁薄而光滑，带有折光性，有的囊壁较厚，失去光泽性，可有颗粒状物自囊壁突向腔内。若不伴其他病理改变，仅囊肿形成，有人建议将囊肿直径＞0.5 cm者称为大囊肿病，约占纤维囊性腺病的10％。
镜下主要有下列各种变化：
    （1）导管扩张：导管扩张包括大的中间的乳腺导管［8］。认为是明显扩张的导管内充满脱屑的导管上皮和分泌的蛋白内容物的存在形式。导管扩张常见，≥60岁的妇女将近一半在尸体解剖中可予以发现［64］。镜下表现为小导管上皮异常增生，囊壁上皮细胞通常增生成多层，也可从管壁多处作乳头状突向腔内，形成乳头状瘤病，现在称为外周型乳头状瘤。
    （2）囊肿：乳腺的囊肿可以体积很大、数量很多，可以显微镜观或肉眼观,一般直径1 mm以下为微囊肿（microcysts），＞3 mm为大囊肿（macrocysts）。这些病变差不多总是多病灶或双侧发病，几乎不恶变［46，65，66］。囊肿起源于末端的导管小叶单位，可能是激素调节使小叶扩张并且月经结束后不能回缩。囊肿还可能进一步加剧扩张导管的阻塞。典型的肉眼可见囊肿一般是圆的淡蓝色的，经常包含暗色液体，从淡绿色到棕褐色。囊肿的上皮经常变平或者缺损。囊肿壁的上皮层大汗腺化生并不罕见。这一术语表示与大汗腺化生上皮组织学的相似性，有大量的柱状细胞组成［67］。这些细胞的顶端部分经常突出伸入囊肿壁被称为大汗腺口（apocrine snout）。囊肿周围基质一般纤维化且经常渗入许多淋巴细胞、浆细胞和组织细胞。如果只是小导管囊性扩张，而囊壁内衬上皮无增生者，称为单纯性囊肿，较小囊肿由立方状到柱状上皮构成，上皮增生不明显。大囊肿因其囊内压力升高而使内衬上皮变扁，甚至全部萎缩消失，以致囊壁仅由拉长的肌上皮和胶原纤维构成。若囊肿内衬上皮显示乳头状增生，称为乳头状囊肿。增生的乳头可无间质，也可反复分支而渐有纤维血管性间质。有时乳头上皮可呈大汗腺样化生（图77-15）。
    （3）上皮瘤样增生：扩张导管或囊肿上皮可有不同程度的增生，但其上皮细胞均无间变现象，同时伴有肌上皮增生，其底膜增厚甚或玻璃样变。上皮增生可表现有下列类型：①轻度导管上皮增生(mild ductal epithelial hyperplasia)的最基本的特征是基底膜上皮细胞层数的增加，基底膜上皮细胞呈现≥3层是确定导管上皮增生的诊断依据［5，68］。较大导管和囊肿内衬上皮都有乳头状增生时，称为乳头状瘤病现在称为外周型乳头状瘤（图77-16）。②若囊腔内充满多分支的乳头，称为囊内乳头瘤。③复杂多分支乳头的顶部相互吻合后，形成大小不一的网状间隙，称为网状增生或桥接状增生。④若上皮细胞进一步增生，拥挤于囊腔内致无囊腔可见时，称为腺瘤样增生。⑤增生上皮围成圆孔状时，称为筛状增生。⑥上皮细胞再进一步增生而呈实体状时，称为实性增生。
    2003年版who乳腺肿瘤新分类［26］将上述增生性病变统称为导管增生性病变，是一组细胞形态和组织结构各不相同的增生性病变，通常来源于末梢导管-小叶单位，病变限于乳腺小叶系统内，与进一步发展成浸润性癌的上升的风险相关，但风险系数各不相同。又进一步作如下分类。
    ①普通导管增生（udh）：指以裂隙形成和中心区增殖细胞如流水线般排列为特征的良性导管内增生性病变。虽然不是癌前病变，但长期随访结果提示，udh进一步发展成浸润性癌的风险可轻度上升。除一些伴有微钙化灶的罕见病例外，udh无明显的乳腺x线表现。

 

图77-15乳腺纤维囊性病
a.纤维囊性腺病的大体形态，剖面呈多个大小等的囊肿b.导管扩张，上皮增生(he×40)c.导管明显扩张，上皮增生呈乳头状(he×40)d.可见囊肿、导管上皮增生及大汗腺化生改变(he×40)

    ②平坦上皮不典型增生：又称导管上皮内肿瘤1a（din1a），是一种可能的导管内肿瘤性病变，以单层或3～5层轻微不典型细胞取代原来的上皮细胞为特征。病变涉及的tdlu呈不同程度的扩张，可含有分泌性或絮状物，其中常存在微钙化灶。一些平坦上皮非典型性病变可发展成浸润性乳腺癌，但是目前没有定量的流行病学研究资料可用于风险评估。
    ③不典型增生（adh）：又称导管上皮内肿瘤1b（din1b），是一种肿瘤性导管内病变，以单形性细胞增生、细胞均匀分布为特征，伴有中度升高的进展为浸润性乳腺癌的风险。adh具有中度发展成浸润性乳腺癌的风险，活检诊断adh后，3.7％～22％ 的病例发展为浸润性癌。另外，有2.2％～10.5％的患者不发展为浸润性癌。从活检到后来发生浸润癌的平均间期为8.3年，而udh为14.3年［26］。

 

图77-16乳腺乳头状瘤病
a.轻度导管上皮增生呈乳头状(he×40)b.囊内乳头状瘤，囊腔内充满多分支的乳头（he×40）c.腺瘤样增生，增生的腺上皮形成大片状实性的细胞区（he×200）

    ④大汗腺样化生：有些囊肿内衬上皮呈高柱状，胞体大，小而规则的圆形核位于基底部，胞质丰富，嗜酸性，颗粒状，伴有小球形隆出物的游离缘（knobby free margins），称为粉红细胞（pink cell）。通过组织化学和超微结构的观察证实，这些细胞不同于大汗腺细胞，有强烈的氧化酶活性和大量的线粒体，是由正常乳腺上皮衍生的，而且具有分泌增生能力。
2.4 诊断 
    乳腺增生症的病程从数周、几个月至几年不等，大多数患者为周期性乳房胀痛，尤以经前期为重，经后期症状减轻或消失，年轻患者，又没有肿块者，多为乳痛症。症状的严重程度还与患者的情绪、工作和学习的紧张程度等因素有关。出现乳腺痛性肿块者多为小叶增生症，乳腺腺病和纤维囊性腺病常常疼痛不明显，无周期性，但体检常可发现孤立的或多发的呈索条、结节、片状肿块，边界不清、质韧，可活动。少数患者可伴有水样或黄色浆性乳头溢液，少数乳汁样或暗红或褐色溢液。严重者病变可弥漫全乳，全乳呈弥漫性结节状，韧性增加。多数病例根据典型临床表现即可确诊。少数病例因肿块或腺瘤形成不易与纤维腺瘤和乳腺癌相鉴别，需结合必要的辅助检查进行诊断。本症重要的不是诊断乳腺增生症，而是通过检查排除乳腺癌，才能按乳腺增生症治疗。
    乳腺增生症常用"三联检查"包括触诊、影像学检查和经皮活检（空芯针穿刺活检和细针穿刺细胞学检查），＞35岁的妇女常常需要联合应用mg和b超检查（bus），bus鉴别囊实性肿块非常有帮助，mg在发现钙化灶和鉴别肿块性质方面有帮助，若有乳头溢液应做乳管镜或乳管造影。若以上检查仍不能排除乳腺癌，则应进行经皮活检，这是能够提供判断是否存在恶性病变非常有用的鉴别信息。
    手术活检主要用于下列情况者：①空芯针穿刺活检和细针穿刺细胞学检查可疑者，或不典型增生者；②不能或不适合行空芯针穿刺活检和细针穿刺细胞学检查者；③空芯针穿刺活检和细针穿刺细胞学检查失败者；④穿刺结果与体征明显不符者。
    磁共振成像和数字化mg在诊断乳腺增生症中的作用目前正在研究之中，而且受费用及条件所限尚未得到广泛的开展。
    乳痛症需要与tietze 综合征（肋软骨炎）相鉴别，后者是肋软骨连接处疼痛、肿大综合征，不是真正的乳腺痛，但是，疼痛经常被认为起源于覆盖疼痛的肋软骨的乳腺区域［57］。tietze综合征一般单侧发病，可以发生于任何年龄群。该病一般有慢性的病程。
2.5 治疗
    迄今为止，对本病仍没有一种特别有效的治疗方法，目前主要是对症治疗和进行乳腺癌的预防，治疗很难使乳腺增生后的组织学改变得到复原。乳腺增生症的治疗主要是缓解症状，特别是乳腺疼痛，乳痛的轻重和时间可采用每日乳痛调查图评估，也有用改良的mcgill疼痛量表可以区别cm和ncm的不同［69］。中重度乳痛症的治疗可按改良的推荐方案进行治疗（图77-17）［47］。

 

图77-17改良的乳痛症治疗推荐方案

2.5.1 缓解症状的治疗
    （1）心理治疗和饮食调理：轻度cm患者，进行适当检查后没有发现严重疾病，经解释多数患者消除乳腺癌恐慌后乳痛常自行缓解，不需要治疗，但最好定期到医院进行乳腺检查。中重度cm患者每月乳痛持续＞5 d达6个月者，或乳痛影响生活、工作者，常需要进行治疗，这类患者一般不超过乳痛症的15％［47］。ncm患者需进行相应检查以确定疼痛来源后进行治疗。乳腺增生症的发生和症状的轻重常与情绪变化有关，在遇生气等心情不舒畅的情况及劳累过度时，症状多加重。因此，给予患者必要的心理护理，对疾病的恢复是有益的，帮助患者消除心理障碍，保持良好的精神状态，适当参加体育活动等，可完全替代药物治疗。另外，饮食调理如清淡饮食对缓解症状也有帮助，但无临床研究证实。采用非常合体的乳罩支撑悬垂乳房也可缓解疼痛。
    （2）内分泌治疗：丹那唑(danazol)、他莫昔芬（三苯氧胺,tam)和溴隐停（bromocriptine）都是治疗cm的有效药物，但美国fda只批准了丹那唑用于乳痛症治疗［47，70］。
    ①丹那唑：是一种合成的睾丸激素衍生物，阻断孕激和雄激素受体,但缓解乳痛的机制并不清楚。用法：100 mg，2次/d，持续1～2个月后调整剂量，有效者改为100 mg/d，用2个月，以后隔日1次或仅在黄体期给药；无效则增加剂量至200 mg，2次/d，用2个月。丹那唑能有效治疗乳腺的剧烈疼痛，cm的有效率为60％～80％，ncm的有效率为31%，复发率达70%［47，58，70，71］。不良反应包括月经不规律、长胡须、声音改变、水潴留和胃肠不适，运动可提高不良反应的耐受性。该药是国外乳痛症治疗的一线药，或tam和溴隐停治疗cm和ncm无效时的二线药物［47］。丹那唑有明显的不良反应，血栓性疾病患者禁用，目前国内较少使用。
    ②tam：尽管tam治疗乳腺增生症的研究有限，但研究结果却令人鼓舞，tam标准剂量10 mg/d治疗cm和ncm，有效率达80％～90%［47，71-73］，复发率为30%，优于丹那唑和溴隐停的治疗效果，通过查体和超声检查评估乳腺结节也消失［74］，由于tam辅助治疗乳腺癌导致相关子宫内膜癌增加，美国fda还是没有批准tam用于bbd的治疗［47］。然而，tam短期治疗（<6个月）并不增加子宫内膜癌的风险性［75］。国际乳腺癌干预研究提供了tam缓解乳房疼痛的有效证据［76］，一般用于中重度乳房疼痛者。国内报道tam治疗乳房疼痛的缓解率＞92%，乳腺结节缩小率＞74％［77，78］。不良反应主要为月经紊乱、静脉栓塞以及白带增多等。用法为：tam 10 mg/d，治疗3～6个月［79］。采用法乐通30 mg/d治疗，可达到与tam治疗相似的效果［77］。同时，tam长期服用可使乳腺增生症(腺病、纤维囊性腺病和不典型增生)发生乳腺癌的风险下降约28%［80］。
    ③溴隐停：是一种催乳激素拮抗剂，可以提高黄体不足和高泌乳素血症患者的黄体功能，可能通过泌乳刺激素降低了乳腺基质和实质对激素相关刺激的反应。双盲研究证实，溴隐停治疗对于乳腺的疼痛、质地和结节有明显的改善，有效率为50%～65%，用法有慢方案（1.25 mg/d，睡前服,以后每2周增加1.25 mg至5 mg/d,维持3个月）和快方案(第1～3天睡前1.25 mg,第4～8天睡前2.5 mg,第9～14天早晨1.25 mg,睡前2.5 mg,以后2.5 mg，2次/d)［47,81，82］。一般作为二、三线药使用。不良反应有眩晕、呕吐和头晕等。国内较少应用。
    ④其他激素治疗：有研究证实黄体酮(progesterone)肌肉注射或口服给予黄体酮的衍生物，乳房疼痛和结节明显改善［83］，但也有研究认为治疗无意义［84］。由于黄体酮对于乳腺癌前期病变的发展有争议，且理论上乳腺增生患者本身就有激素水平紊乱，故临床上已很少应用。促性腺激素释放激素类似物（lhrha）通过抗促性腺激素作用和直接阻断卵巢类固醇激素作用能有效治疗乳痛症，lhrha戈舍瑞林 (goserelin)每月皮下注射3.6 mg，有效率达80%，但大多数患者均有短长期不良反应，多数是不能接受的骨质疏松，加上费用较高，因而戈舍瑞林的应用也受到限制［85，86］。
    （3）中医药治疗：乳腺增生症属中医的"乳癖"，中医药在治疗乳腺增生症方面有其独到之处，为目前治疗本病的主要手段之一，特别是不愿激素治疗和年轻的患者。但必须强调的是，在诊断欠明确而不能除外乳腺癌时，局部治疗属于禁忌。作者在临床实践中，遇到多例因中药外敷、"扎火针"而致乳腺癌迅速恶化的病例，应引以为戒。目前常用治疗方法有辨证论治和中成药治疗，如乳康片和乳增宁等中成药均有明显缓解乳房疼痛和消结块的效果［87-89］。但中医药治疗的疗程也不宜过长，控制在半年内比较适宜，因为中医药长期治疗也会有不良反应，如月经紊乱及食欲下降等。
    （4）其他药物：国外用epo作为治疗年轻乳腺增生症患者的一线药，特别是有怀孕意愿或口服避孕药、不愿激素治疗者［47,58］。epo是樱草中提取的一种富含花生四烯酸植物油，能补充必需脂肪酸的缺乏，并降低泌乳素活性，对乳痛症的有效率为44％～58%，也有一定的复发率，而且起效比较慢，目前国内尚未引进此药。非类固醇类抗感染药（如消炎痛）对非乳房疼痛及tietze综合征有一定的效果，因为这类疼痛常被误诊为乳房疼痛。维生素e曾被试用于乳腺增生症的治疗，这些治疗的效果没有明显优于安慰剂的效果。对于局限一处的触发点痛,局部注射麻醉药和类固醇可缓解症状。
2.5.2 外科治疗
    （1）指征：乳腺增生症本身无手术治疗的指征，手术治疗的目的主要是避免误、漏诊乳腺癌，或切除不典型增生病变。因此，其手术治疗的指征仅限于下列情况：①＞35岁的妇女，局限性腺体增厚、模糊结节或不对称结节，或多个纤维腺瘤样增生结节。②药物治疗无效弥漫性结节状乳腺，或乳腺腺体局限增厚区的某一局部出现与周围结节质地不一致的肿块者。③mg检查有单处、多处的集中钙化灶者。④囊肿为血性者，或乳头溢液为黄色浆液样或血性，乳管镜未见异常，但药物治疗无效者［33］。
    （2）手术治疗的原则：①局限性病变行区段切除术。②全乳弥漫性病变者，以典型部位切取病检为宜，由于手术治疗的主要目的是究明诊断，避免乳腺癌的漏、延诊。随便扩大乳腺切除的指征是十分错误的，用防止癌变的借口切除女性（尤其是青、中年女性）的乳房是不妥当的。③若术前经皮活检或术中冰冷切片检查有adh，应尽量切至无adh的区域，术后可服tam预防乳腺癌或密切随访。有报道对高危妇女行全乳切除即时假体置入重建，但术前必须向患者讲明此术的优劣。
2.6 转归
    乳腺增生症是即非炎症又非肿瘤的一组病变，与乳腺癌关系的研究一直是人们关注的焦点，目前大部分学者认为浸润性乳腺癌是乳腺组织从"正常→普通导管增生（udh）→不典型导管增生（adh）→(轻→中→重)→dcis→浸润性导管癌（idc）"的多阶段发生模式（图77-19）,是一个渐进的演变过程,adh和dcis则是浸润性乳腺癌的癌前病变，乳腺纤维囊性腺病常伴有udh和adh，增加了乳腺癌发生的风险。
数十年来,人们在浸润性乳腺癌标本已观察到乳腺癌常伴存纤维囊性腺病,乳腺癌可在udh、adh和外周型乳头状瘤的基础上发生。傅西林等［29，90］对200个女性乳腺进行了全乳腺大切片病理组织学观察，发现乳腺增生症在乳腺癌组织中的分布占66％,udh占65％,大多数累及＞2个象限；adh占45％，54.2％位于2个以上象限,与主癌灶相比，adh更多见于原发癌灶旁,达59％。而且增生较严重,常与癌灶有移行现象。当然,证明其演变为癌的证据,应是观察到癌旁有腺上皮不典型增生、原位癌、至浸润性癌的移行演变过程［91］。page等［92，93］分析了10 366例进行乳腺活检证实为bbd的患者进行中位随访时间长达17年的结果，70％活检证实为bbd的妇女发生乳腺癌的风险并没有增加，其余30％ bbd妇女发生乳腺癌的风险增加2倍。将这些妇女的bbd分为三类:一类为增生性病变,包括囊肿、导管扩张、大汗腺样化生、硬化性腺病或组织型增生。这类妇女与同龄未取活检的妇女相比不增加乳腺癌的风险；二类为udh,此类轻度增加癌变危险1.2～2.0倍；三类为adh,此类中度增加癌变危险4～5倍（图77-20）。
    近年来，对乳腺增生症与乳腺癌关系的研究已深入到分子遗传学和分子生物学水平，分子生物学研究揭示随着udh→adh→dcis→idc的演变，相关的分子遗传学和生物学指标将发生规律性的变化。染色体位点杂合性缺失（loh）可解释成肿瘤细胞克隆和转化的证据，loh发生于乳腺肿瘤发生的极早期，远在能看见的形态学改变发生之前，存在于dics和idc的间质成分及癌旁组织、外观正常的导管中，远离肿瘤的导管中不存在loh。udh中约1/3存在loh，10％～20%的udh中发生的loh位于11号染色体短臂上，但udh中发生的loh频率比adh要低很多，而udh或其他任何一种良性增生病变中也未证实p53表达。病情进一步演变到adh时，50%的adh具有与同侧idc相同的loh，支持adh是idc的前趋势病变的观点，此时，27％～57%的adh中cyclin d1表达水平升高，但p53突变和c-erbb-2过表达仍不明显［26］。演变到dics时，已显示许多idc的生物学特征，loh发生在许多染色体的多个位点上，发生p53突变，50%能检测到cyclin d1蛋白，30%的dics发生c-erbb-2过表达，而c-erbb-2的表达是随演变进程递增，至dcis达高峰［26，94-97］。也有报道p53表达可能是乳腺上皮不典型增生的重要特征，c-erbb-2阳性表达的乳腺上皮细胞可能具有更高的增殖活性［98］。
    当然,其他分子生物学特性如增殖细胞分数(ki-67)、细胞凋亡指数(ai)和癌基因c-myc、fes、c-met及抑癌基因rb1等也在乳腺癌的发生展演变过程中起重要作用［26，99-101］。相信，随着分子生物学和遗传学研究的进展，将为阻断乳腺癌的发生与发展提供新的思路。
3 乳腺导管扩张症
    乳腺导管扩张症（mammary duct ectasia，mde）是一种感染性炎症，临床上常表现为急性、亚急性和慢性炎症过程。由于该病在形成乳晕下脓肿及乳瘘时临床处理非常棘手，本书辟专章予以介绍。
4 其他乳腺良性疾病
4.1 乳腺脂肪坏死
    乳腺脂肪坏死（fat necrosis in the breast）是乳腺手术或非医源性外伤后引起的一种良性疾病，发生于外伤、冻伤、外科手术或放射治疗后。文献报道约50％的患者有乳房创伤史，又称损伤性脂肪坏死。多发生在中、老年妇女，特别是富有脂肪组织的巨大悬垂性乳房。病变通常位于一侧乳房的皮下，形成紧靠皮肤的硬结，可使皮肤粘连固定。本病国内少见,其临床表现与乳腺癌有很多相似之处,术前常被误诊，误诊率可高达70％。
4.1.1 病理  乳腺脂肪坏死为无菌性坏死，早期病变主要表现为坏死区出血，脂肪细胞退变混浊及脂肪细胞坏死，融合成较大的空泡，空泡之间有纤维母细胞、脂母细胞和上皮样细胞增生，周围有单核细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润，亦见有泡沫状巨噬细胞（图77-21）。后期在脂滴和脂肪酸结晶周围形成肉芽肿，中间可见异物巨细胞，周围有上皮样细胞，外周为增生的纤维组织。晚期坏死灶可以完全纤化伴胆固醇结晶和钙盐沉着，这时临床表现为坚硬的肿块。

 

图77-191例纤维囊性腺病患者的乳腺癌多阶段演变过程
a. 纤维囊性腺病伴udhb.轻度adhc.中重度adhd.重度adhe.dcisf.dcis伴微浸润g.idc

 

图77-20良性乳腺疾病活检后发生浸润性
乳腺癌的时间与病种的关系

图77-21乳腺脂肪坏死
a.脂肪细胞坏死融合成较大的空泡（he×40）b.空泡之间有泡沫状巨噬细胞（he×100）
4.1.2 临床表现  主要为无意中发现的无症状乳腺肿物，肿物质地较硬，形态规则或不规则，边缘清或不清，表面光滑或不光滑，并可伴随皮肤增厚、粘连及腋下淋巴结肿大。根据肿物的部位分为两型：①皮下型：肿物位于皮下，表浅，常与皮肤粘连，触诊时肿物与腺体关系不大；②腺体型：肿物位于乳腺实质内，可触及质硬、边缘不清、活动度差、与皮肤粘连的肿物。
4.1.3 诊断与鉴别  诊断有外伤史者，诊断不难，无明显外伤史时，尤应注意与乳腺癌相鉴别。对于诊断明确者，可予以观察，诊断尚有疑虑者，手术切除组织学检查是最可靠的诊断方法，也是最有效的治疗。
脂肪坏死的辅助诊断早期主要依赖于乳腺高频x线，表现为油脂性囊肿，油脂性囊肿伴或不伴有囊壁钙化是脂肪坏死的惟一特征性x线表现。晚期由于纤维组织增生，ｘ线表现为两侧乳腺结构、密度不对称，有毛刺的肿物或结节，以及局部皮肤下陷，有时可伴有环状、多形性微小钙化。
    b超检查声像图呈低或无回声结节，后方回声有或无增强，有时可见囊内有结节或带状高回声区等表现，脂液分层为脂性囊肿内有陈旧血性液体与乳腺脂肪坏死造成界面所致。
    本病最重要的是应与乳腺癌进行鉴别诊断。乳腺癌一般没有与乳腺创伤有关的病史，肿物不断增大或近来生长加速，可累及乳腺皮肤或胸肌，伴和不伴腋淋巴结或锁骨上淋巴结肿大，肿物质地较硬，高频乳腺ｘ线片可见乳腺实质内的毛刺样、高密度阴影等。
4.1.4 治疗  乳腺脂肪坏死是一种自限性疾病，手术切除病变是有效的治疗方法。随着国内乳腺疾病普查的推广，各种穿刺、手术活检、保留乳房乳腺癌切除术及乳房成形术等医源性损伤和胸部外伤机会的增加，乳腺脂肪坏死的发病率也会有所上升。目前对乳腺脂肪坏死的认识仍有不足，临床绝大多数病例行手术切除。因此，熟悉乳腺脂肪坏死的临床、ｘ线表现及处理，对确诊此病、避免不必要的活检及手术有重要的意义。
4.2 积乳囊肿
    积乳囊肿（galactocele）又称乳汁潴留囊肿，多见于哺乳期妇女，由于导管阻塞，淤积的乳汁使导管呈囊性扩张。是一种较为少见的良性乳腺疾病。临床上表现为乳房肿块，常被误诊为纤维腺瘤或恶性肿瘤，应引起重视。
4.2.1 病因  引起积乳囊肿的病因很多，但乳腺结不良、炎症或肿瘤是引起导管阻塞的主要原因。哺乳习惯不当，哺乳不定时，乳汁未排空，使该小叶分泌的乳汁潴留也是形成积乳囊肿的原因。
4.2.2 临床表现  常有哺乳不畅或患侧急性乳腺炎病史。好发部位常为乳晕周边，多数患者有轻微胀痛，肿块大小不一，可有大小改变，常为逐渐增大。大肿块常有囊性感，当内容物变浓稠时，质地变硬而易误诊为乳腺癌。本病不增加乳腺癌风险。
4.2.3 诊断与鉴别  诊断积乳囊肿的肿块形成后，为明确诊断可行以下辅助检查。
    （1）穿刺物细胞学检查：早期可抽出奶样液体，后期可获得奶酪样物，即可确定诊断。抽出物涂片检查，可见脂肪滴及肿胀变性的泡沫细胞等。若见退变中性粒细胞，提示可能继发感染。
    （2）乳腺x线摄片：表现为一圆形或卵圆形、密度均匀、边缘锐利光滑的肿块影，内可见砂砾样钙化。
    （3）b超：可见典型的液性平段或液性暗区，边界清楚。回声图显示液平前后有明显的进出囊壁反射。
    积乳囊肿应与纤维腺瘤、乳腺囊肿及乳腺癌鉴别。
4.2.4 治疗
    （1）穿刺抽液：穿刺抽液既是诊断手段，也是治疗手段。抽液时应将囊内乳汁一次性吸尽，残留囊腔再加压包扎。
（2）手术治疗：囊肿反复炎症感染或不断增大者，仍需手术行囊肿摘除术，如有急性炎症宜先行抗感染治疗后再行手术。